开通VIP，畅享免费电子书等14项超值服
首页
好书
留言交流
下载APP
联系客服
2024.11.08河南
食管切除术的编码
一、食管解剖。
胃切除术的编码
一、胃的解剖。
直肠切除术的编码
本文主要讨论自己对直肠切除术的各种术式，编码等的理解，文中所述手术过程为简略的过程。
1、直肠的解剖。
直肠是消化管位于盆腔下部的一端，全长10-14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，移行于肛管。
肛管内面有6-10条纵行的黏膜皱襞称为肛柱，成年人则不明显，通常将各肛柱上端的连接称肛直肠线，也即直肠与肛管的分界线。
2、直肠切除术的常见术式。
编码中的直肠切除术通常有两种用途，文中也将分开介绍。
用于直肠肿瘤切除：
①直肠，肛管经腹会阴联合切除术（APR）。
又称为miles手术，切除了乙状结肠和直肠，肛管，肛管括约肌等，需要做永久结肠造口。
腹部手术：游离乙状结肠和直肠，将直肠前后左右都分离到提肛肌平面。在髂前上棘与脐孔连线的中，外1/3交界处做一圆形切口。离断乙状结肠，将乙状结肠断端自造口处拉出腹外，做人造肛门用。
会阴部手术：肛门2-3cm处做梭形切口，切除肛门，直肠，乙状结肠，会阴部切口用缝线缝合。
②拖出式直肠切除术。
拖出式直肠切除术有很多术式，可保留肛提肌和肛管，下面以改良bacon术式为例。
腹部手术：基本同miles，但不需要做结肠造口。
会阴部手术：用电刀在齿状线远端做环形切口，向上剥离，切断提肛肌以上的直肠，通过肛管将直肠及乙状结肠拖出。
会阴部二期手术：即拖出的结肠与周围组织初步愈合后，拆除肛门缝线，剪断多余的乙状结肠，将乙状结肠断端与直肠断端间断缝合。
③直肠后切除术。
目前这个术式已经较少用到，指经骶尾部切除直肠，需要切除骶骨等。
④直肠前切除术。
直肠前切除术是相对直肠后切除术而言，实际是经腹直肠切除术。直肠前切除术保留了肛管和提肛肌，是直肠切除术中保留排便控制功能效果最好的手术。直肠前切除术可分为高位前切除术和低位前切除术，高位前切除术操作均在腹腔内进行，吻合口在腹膜内，低位前切除术操作在骨盆腔内进行，吻合口在腹膜外。
大致过程：腹部切口，游离直肠和乙状结肠，切断直肠和乙状结肠，取出病变组织，将近段结肠往下送入盆腔，与直肠做端对端吻合。（Dixon）
当然直肠前切除也可以做结肠造口，不行吻合。（Hartmann）
用于巨结肠治疗的术式：
以下三个术式在ICD中分类于直肠切除术，但通常用于巨结肠的治疗，以下仅做简单介绍，当然除了下述三种术式，还有其他治疗巨结肠的术式，遇到了需要具体分析。
①Swenson斯温林直肠切除术。
腹部手术：腹部切口，游离巨大的乙状结肠至直肠狭窄处，切断乙状结肠和直肠，并闭合乙状结肠和直肠。
会阴部手术：从肛门处将直肠外翻到肛门外，然后在翻出的直肠做切口，通过切口拉出闭合的乙状结肠，然后做乙状结肠和直肠的吻合。
②Duhamel杜哈梅尔直肠切除术。
腹部手术：腹部切口，游离乙状结肠和直肠，在耻骨联合上切断直肠并闭合。
会阴部手术：在肛管处切口并向上游离，将结肠通过直肠骶骨后间隙拉出，并做结肠肛管侧侧吻合，切断多余的结肠。
③Soave索夫直肠黏膜下切除术。
指将直肠黏膜剥除，形成直肠肌鞘，将结肠通过直肠肌鞘拖出于肛管吻合。
3、直肠切除术的ICD分类总结。
直肠切除术主要是根据入路和术式进行分类的，但考虑到其他其中还有三种用于治疗巨结肠的术式，我将这三种术式单列出来。
4、直肠切除术分类的讨论。
①用不用另编码淋巴结清扫？
需要。
②用不用另编码乙状结肠的切除？
不需要。
③全直肠系膜切除（TME）。
直肠系膜内肿瘤细胞残留是直肠癌术后局部复发的主要原因，目前采用锐性分离（以前常用钝性分离）切除全部直肠系膜，故也称为全直肠系膜切除。经肛全直肠系膜切除术（TaTME）：是一种微创治疗手术，指利用特殊的经肛操作平台，从肛门出向上游离肛门和直肠，然后腹腔镜组经腹部向下游离乙状结肠和直肠，最后会和后切除病变部位经肛门取出，然后行结肠和残端直肠的吻合。
扩展编码54.4x00x054经肛全直肠系膜切除术（TaTME）是一个错误的扩展，54.4肠系膜组织或病损的切除，而实际上TaTME也切除了直肠，由于TaTME也是腹部和会阴两个入路，所以我认为TaTME应分类于48.50腹会阴直肠切除术。
④括约肌间切除术（ISR）。
扩展编码中48.6300x001腹腔镜下经括约肌间直肠前切除术（ISR），也即将ISR归为直肠前切除术。ISR通常用于低位直肠癌的治疗，可以获得更靠下的切缘。但实际上ISR也需要腹部手术和会阴部手术，我认为也应该分类于48.50腹会阴直肠切除术。
⑤经典术式的分类。
Miles分类于48.5；
Dixon分类于48.63；
Hartmann分类于48.62；
需要注意的是虽然这些术式分类于这些编码，但并不代表这些编码只代表这些术式。比如虽然Miles分类于48.5，但并不代表48.5只是Miles手术。核对编码48.5会发现需要另编码非端对端吻合术，如果48.5仅代表Miles手术便不需要再另编码吻合。