1、新生儿科2012年10月份科室质量管理工作总结
2、脊柱外科2012年10月份科室质量管理工作总结
3、皮肤科2012年10月份科室质量管理工作总结
4、呼吸内科2012年10月份科室质量管理工作总结
二、质管会议记录
1、口腔科质量管理工作会议记录
2、急诊科质量管理工作会议记录
三、质管小组活动
1、新生儿科质管小组活动掠影
质量是医院的生命线。没有质量的保障，医院的生存和发展就无从谈起，就如同数字中的1，如果没有1，后面无论有多少0，都没有意义。我们医院的“创甲”工作进入了关键时期，这一目标的实现必然要以质量为保障。科室是医院质量管理的基层组织，在医院工作中占有特殊的位置，是医院对社会服务的直接体现。科室质量管理水平决定医院质量管理水平。4月份以来，由院领导带队，督导了全院38个科室质量管理会议的召开，下发了“质管小组管理办法”，逐步建立了科室质量管理工作的长效机制。为了让大家进一步了解质管的重要性、如何进行科室的质管工作、如何把质管工作作为一种习惯，扎实地进行下去，本刊特摘选了几个科室的质管报告，共勉。
【质管总结】
新生儿科2012年10月份科室质量管理工作总结
一、质管活动开展情况：
（一）10月份住院病儿人数较9月份减少，与10月长假有关，出院人数为80人，超额完成指标19.4%，危重病儿人数达43人，抢救病儿4人次，住院天数7.6天，缩短2.5%，床位利用率109.8%，比9月份危重病儿人数增加，住院天数、周转率、床位利用率指标控制良好。
2、针对高贵德副院长、陈立勇院长助理的指导意见，及时了解科室人员的思想动向及需求，对工作提出了更高的要求，同时也发现了工作中的不足与应对检查的薄弱能力，进行耐心的指导和梳理。
3、病历质量是需要我们常抓不懈的工作。10月份，随着危重病人增加，病历质量有所下降，本月出院病历80份，乙级病历2份（一份病人家属未签字、一份监护单漏送），甲级病历为97.5%，同时，10月份，专家病历检查中，发现2份为首页漏填、1份第四页未打印，1份主治医师查房记录不规范。科室自查结果除上述问题外，存在上级医师查房记录不详细。医务科病历督查发现1份病历排序混乱。本月抗生素使用率为58.75%，送检率70.21%。
二、存在的问题、原因分析及改进措施
（一）结合复旦大学附属儿科医院参观结果，形成了汇报材料，并结合本科室目前的情况，查找不足：
1、存在问题：流程并未完善，需求隔断未到位，标识明显不足，制度不够细致，环境不够温馨，培训还没完全到位，各项评审材料不全面，缺少可靠数据。
（二）病历质量
1、存在问题：本月出院病历80份，乙级病历2份（一份病人家属未签字、一份监护单漏送），甲级病历为97.5%，同时，专家病历检查中，发现2份为首页漏填、1份第四页未打印，1份主治医师查房记录不规范。科室自查结果除上述问题外，还存在上级医师查房记录不详细的情况。医务科病历督查发现1份病历排序混乱。
2、分析原因：本月危重病人增加，病历质量有所下降，关键问题在于大家放松对自己的要求，质控员把关不细，还有主治医师的查房记录的模式意见不一致所为，无统一标准和规范。
3、整改措施：个别进行严肃谈话，严格要求，层层把关，把问题消灭在萌芽状态是关键，科主任和质控员加强监管，使病历质量得以持续改进。
（三）医院感染控制质量
1、存在问题：院感染质量持续改进本目录有待完善。药物性非感染垃圾袋使用不规范，医疗废物封存不正确，一名医务人员接触病人前后未洗手，一名护理人员六部洗手法不正确。
3、改进措施：继续完善本子的内容，小药瓶垃圾袋改为黑色，医疗废物规范封存，加强新进人员培训，在工作中增强无菌意识，掌握规范的六部洗手法。
（四）护理检查发现问题
1、存在问题：交接班时个别护士交班不够仔细，仪容仪表不规范，另外，药物检查发现1瓶葡萄糖注射液过期。
2、原因分析：个别护士工作态度比较松散，部分护理具体工作不够细致。
3、整改措施：加强监督力度，每天除互相监督外，护士长监管力度加强。
三、11月份质管活动计划
（四）继续完善科室工作流程图。
（六）加强手卫生督查的力度，提高手卫生的依从性，对新上岗人员及时培训，尤其是感染防控的培训。
（七）加强住院医师规范化、系统化的培训，以及对实习同学的带教工作，严格按培训流程进行。
（八）开展科研立项项目的前期工作，继续完善新技术项目。
（九）按照医务科、护理部等职能部门安排的11月份工作重点，积极开展工作。
脊柱外科2012年10月份科室质量管理工作总结
10月份，结合医院创甲工作安排及各职能部门的质量督导，脊柱外科在质量管理方面主要做了如下工作。
一、工作开展情况：
（二）通过制度学习，结合临床工作实际进行质控工作，对手术病人的安全核查、输血查对、医嘱查对等进一步落实，手术部位标示落实，加强了交接班记录的书写，对病历质量加强管理，如病历中出院记录的书写内容进一步充实规范，病历排序，病案首页的填写按照要求进行，晨间交班、床头交接进一步规范，促进了科室医疗安全和质量的提高。在院举行的创甲知识考核中成绩优良。
（四）合理用药检查：针对科室辅助用药偏多，药品比例偏高的现象，召开科室医师质控会议，分析原因如下：保守治疗病人偏多，手术病人偏少，部分医师对药物应用指征掌握不严格。组织进行了药品说明书学习，要求全科医师想法设法多收病人，尤其是手术病人，严格掌握用药指征，对超标准用药的医师提出严厉批评。通过整改，10月份后期科室用药合理化明显提高。
（五）临床路径：本月入径人数3例，已完成2例，按照临床路径工作要求，较好的完成了临床路径工作，用药合理，记录完整，对患者临床路径告知医疗护理均完成较好。
（六）手术质量与安全：本月完成手术16例，行PVP手术3例，腰椎骨折手术2例，腰椎间盘突出症或椎管狭窄症手术4例，腰椎滑脱1例，其他手术6例，手术治疗过程中，严格遵守安全核查制度，手术部位标识制度，严格掌握手术适应证，手术效果好，无非计划再手术发生，保证了手术质量和安全。
二、存在问题、原因分析及整改措施
（一）医疗文书方面
1、存在问题：病程记录中有错别字、粘贴现象；部分病历现病史过于简单，出院记录书写不规范等。
2、原因分析及整改措施：出现上述问题，究其原因是工作态度不够严谨、认真，病历书写基本功不够扎实。对此，科室针对易出现的问题进行相应病历书写部分内容的学习培训，加强督导检查，及时向责任人反馈，及时修改完善，不断提高医疗文书质量。
（二）药品比例方面
1、存在问题：药品比例偏高，辅助用药偏多。
（三）查对制度、病历质量方面
1、存在问题：术后未能及时打印手术记录；会议记录签字不及时；输血知情同意书、术前检查结果填写不完善。
2、原因分析及整改措施：分析以上存在的问题，原因是为习惯性工作常规错误导致，工作缺少严谨性、疏忽大意、思想不重视造成，缺乏相应的检查及监督机制。对此应严谨工作态度，及时书写完成签名归档；定期检查、督导术前术后校查，严格工作制度的执行。
（四）护理文书方面
1、存在问题：部分病历存在排序、化验黏贴单粘贴不规范，术前术后医嘱单未划红线，各执行单字迹签名潦草以及主班护士临时医嘱签名不及时、错签等情况，护理部检查发现一例发热病人体温未按医嘱做到连测四次。
2、原因分析及整改措施：科室质控组织进行了认真分析，要求科室护理人员认真学习护理文书检查标准，严格落实各班职责并要求责任护士注意工作的连续性，发现问题及时处理，同时要求质控小组成员加大日常督查力度，并与康复科医师进行沟通，对于外出病人及时下达医嘱，以确保病历质量，规避医疗风险。
（五）消毒隔离方面
1、存在问题：责任三组负责的换药室锐器盒仍有过期现象，治疗车内物品放置偶有不规范现象，走廊医疗垃圾桶内偶有病人家属投放生活垃圾，以及发现一人次保洁人员使用手套后放于病房走廊等问题。院感科督导发现垃圾标签粘贴位置不规范、洗手不规范现象。
（六）整体护理、健康教育以及围手术期方面
（七）护理其它方面
1、存在问题：治疗室内药品实数与基数不符，常规药品存在混放现象，抢救车内药品盐酸肾上腺素少一支，主要与医师为门诊病人清创缝合进行局部封闭使用后未及时补充有关。
2、整改措施：在科室质控会议上强调急救药品的使用规定，无特殊情况不得使用，并要求各班次人员认真清点，进一步规定清点药品的班次，发现不符现象及时与主班护士沟通，特别是禁止多开药，停用时及时退药，减少借药，并要求药品质控人员加大日常督查力度。
针对护理各方面存在问题，已找出具体整改措施，各项目小组负责人具体查看整改情况，争取下月不再出现或减少此类质量问题，体现护理质量持续改进。
三、整改措施效果评价
9月份质量检查中存在的问题及整改效果：
存在的问题：科室无住院医师规范化培训，运行病历中排序较乱、安全核查未签字等，门诊病历中项目填写不全，院感工作中存在院感漏报情况，护理质量存在一定问题如跌倒坠床评估表填写不规范等。
四、11月份科室质管小组活动计划
质管小组活动内容：1、每周固定一次，本月重点为梳理完善各个记录本的运行使用情况，各种知情同意书的落实情况等；2、护理岗位职责、工作流程、各种注射操作与沟通、护理常规操作等为护理质管小组重点活动内容；3、根据医务科安排，完成相应质管活动内容。
计划于11月最后一周召开科室质管会议，总结当月质量管理工作完成情况。
皮肤科2012年10月份科室质量管理工作总结
10月份，我科质管小组积极开展各项工作，将“创甲”工作与临床实际紧密结合，逐步规范科室的临床诊疗工作。现将本月科室质量管理工作总结如下：
一、本月科室质管活动开展情况
我科每周一定期开展质管小组活动，主要活动内容如下：
（一）完善皮肤科诊疗常规及操作规范
皮肤科的诊疗常规及操作规范已经运行了近一年，在运行的过程中也暴露出许多不足，如诊疗常规中的辅助检查及治疗方案在实际工作中常不能完整体现。归纳其原因有两方面：一是常规和规范是否符合实际的问题，二是工作人员的意识问题。正所谓“没有规矩难成方圆”，针对这些问题我科人员重新学习、修改了现行的不合理诊疗常规，进一步强化规范制度的重要性。
（三）加强急救知识学习
我们科室虽然危重病人不多，但科室人员必须具备急救意识。平时工作中我们也会遇到晕针、晕厥的情况，有的工作人员表现得手忙脚乱。针对这些情况我科组织了多次急救知识的学习及心肺复苏、气管插管等技术操作培训。我科人员学习积极，并在全院的急救知识理论及技术操作考试中取得了良好的成绩，真正做到理论与实际操作相结合。
（四）规范科内仪器设备管理
本月我科统一对科室的UVB紫外线光疗仪（全身/半身）、强脉冲光子治疗仪、高频治疗仪、微波治疗仪、电离子治疗仪等医疗仪器的一级维护责任人进行了调整，并重新制定了操作规范和使用流程，责任人对全科人员进行了培训。新的操作规范和流程的执行，极大的规范了我科的诊疗程序。
虽然我科目前的住院患者还不多，且能够纳入临床路径的病人数也较少，但是为了科室的发展及每位人员业务水平的提高，我们高度重视临床路径工作，对于临床路径的目的、目标、医师职责、工作流程、实施细则等不间断的学习，并加以运用。做到在思想上高度重视，以指导日后病房的日常管理工作。
（六）强化职业防护意识
我科的诊疗操作存在职业暴露的高风险性，医师如遇到传染性疾病应及时填报上报，具备“爱伤”意识的同时也做好防护措施，科室组织学习、规范了职业暴露（尤其是针刺伤）后的处理流程。
二、本月科室的部分工作亮点
（一）为医院争创“三甲”做好充分的准备
本月科室质管小组通过学习、自查等方式大大提高了每位同志迎接“创甲”评审的能力，我们更加明确了下一步的工作目标。针对“该做什么、不该做什么”、“怎么完成任务、完成任务后如何做到持续改进”、“如何做好制度与临床的紧密结合”等方面都做到了心中有数。对应三甲评审标准，重新逐条整理出有关的条款，实行逐条专人负责制。
（二）降低抗菌药物使用率及药品比重
1、控制门诊及病房的抗菌药物使用率是我科常抓不懈的工作，10月份我科的抗菌药物使用率为8.16%，达到医院规定的低于10%的标准。
2、为了降低药品比重，我科制定出一套自己的管理模式。虽然医院目前尚未单独规定门诊医师药品比例，但是我科为了达到降低药品比例并且又要调动员工积极性的目的，采取了“动态管理、持续改进”的方法来管理门诊药品比例。具体方法为：以上个月医院公布的全科药品比例为目标，对照每位医生本月的药品比例，依据超标比例与绩效工资挂钩的原则，每超1个百分点扣该医师当月绩效工资3%。该方法自实行以来，已收到明显成效。本季度我科的药品比例呈逐月下降趋势，我科1-9月份药品比例平均为72%，10月份降低为68%。通过这种管理模式，督促科室员工在合理用药的同时尽量减少药物使用比例。
（三）多渠道解决科室实际问题
（四）积极开展预约诊疗服务
医院为提高服务质量开通了多种预约诊疗渠道，我科积极响应医院的政策，力争让每一位预约的患者都能够方便、顺利的就诊，让患者真正体验到我院“百姓医院、健康家园”的优质品牌服务。
三、存在的问题、原因分析及改进措施
（一）门诊部督导检查
1、发现问题：部分医生的门诊病历存在眉栏缺项、无处理意见、未打印病历的现象。
2、原因分析：以上问题多为值班医生工作疏忽所致，这些情况看似小问题，其实体现了工作的态度问题。
3、改进措施：教育各位医生一定要认真对待临床工作中的每一个环节，规范门诊处方及住院病历的书写，确保无漏项、误写及其他因疏忽导致的错误。如再次出现此类问题，要与其绩效工资相挂钩。
（二）医务科督导检查
1、发现问题：科室整理的十八个档案盒中的医疗质量管理与持续改进的本子，部分内容有空缺，部分记录的原因分析、措施比较模糊。
（三）医院感染科督导检查
2、原因分析：以上的问题都是科室人员的院感意识不到位，放松对自己的要求所致。未将学习到的医院感染的规章制度运用到日常科室工作中去，执行不及时，力度不到位。
3、改进措施：严格检查个人负责区域，提高自我院感意识；院感员是第二道关，科主任最后把关，使各项医疗质量持续改进。对于屡犯不改者，要与绩效奖惩挂钩。
（四）科室自查
2、改进措施：本科室人员要增强院感意识，及时更换清洁的工作服，注意仪表，强化诊疗操作时的无菌意识，共同营建整洁、舒适、规范、有序的科室工作环境。
四、下月科室质管小组活动计划
（一）继续梳理及完善各个“创甲”档案材料盒，按照医务科、门诊部等职能科室的统一要求，积极开展各项工作。
（二）注重对新进人员的培训。
（三）加强感染防控意识与能力。加大手卫生的督查力度，重点检查医师个人防护、着装等方面。
（四）完善科内各种岗位职责，每位工作人员必须牢记自己岗位职责及所负责工作内容。
（五）加强皮肤科病房的建设，并将以后的工作重点放在病房管理上。
呼吸内科2012年10月份科室质量管理工作总结
一、10月份科室工作开展情况
（一）10月份科室新入院病人114人，转入7人，总入院124人。转出14人，死亡3人，出院78人，总出院81人。气管镜治疗人次16人。
（二）本月我科住院病人数较上月有明显的减少，主要于季节有关。科室结合工作情况进行了科室自查及整改，主要工作亮点有：
1、未出现医疗护理纠纷及事故。
2、参加医院培训、考核取得了好的成绩。
3、病历内容较前更加完善，诊断规范、治疗符合要求。
4、按时完成运行及出院病历书写。
5、按时完成医院交给的各项任务。
6、甲级病案率98%，2日送达率100%。
7、全科人员以高度的热情投入到创三甲工作中，加班、加点的工作，圆满完成了自己的工作。
（三）质管小组活动
加强质管小组监督检查力度，全月定期检查4次：
1、10月9日：临床路径、学习与培训。查出问题:（1）临床路径入组率低；（2）培训不规范，达不到每季度一次。
3、10月23日：疑难病例讨论、死亡病例讨论。查出问题：（1）登记本中项目记录不全；（2）参加人员未记录职称、专业、职务。
4、10月30日：院内感染、抗菌素应用。查出问题：抗菌素使用超标。
（四）质管会议召开情况
10月份共召开质管会议4次，会议要点如下：
1、病历管理方面：病历质量总体较前有明显的好转；有漏项的情况，工作中要认真仔细，书写后要自己复查一遍，避免漏项及出现错误；科室要对病历质量责任给予相应的经济处罚，确保病历质量。
2、就医院检查反馈的内容，科室做了逐项的分析，并提出了改进措施，对每个人提出了严格的要求，让人人都从思想上重视，避免再次发生。
3、对重危病人的病历加强管理，仔细检查病程记录内容，对质管小组检查中出现的问题给予逐项的分析，提出整改措施，具体措施：（1）危急值记录本设置日期栏目；（2）加强临床路径管理，增加入组率；（3）加强培训管理，做到每季度一次全科人员的规范培训；（4）危重及死亡病历讨论记录本记录过程中要做到记录全面，不出现漏项情况；（5）加强对感染病人管理，避免交叉感染、院内感染的发生，加强抗菌素的应用指导，坚决把抗菌素使用率降下来。要求对分管病人做到心中有数，病情了如指掌，记录准确、及时、全面。
4、加强科室基础管理，要求大家工作中认真、细致、全面，病历及首程及时的打印，各个填写项目要填写完整，签名要及时，不漏签，做好科室的有关培训，特别是住院医师规范化培训，要建立记录本，按培训方案认真做好。
（五）培训学习情况
二、存在的问题、原因分析及整改措施
（一）医疗质量管理方面：
1、存在问题：
医院质控检查存在问题：病历排列不规范；入院记录未签字；夜班交班中存在漏项；临床路径填写项目不全，患者篇每天确认签字无固定地方；科室培训内容记录有的不详实。
2、原因分析：工作不认真、仔细，出现错误、漏项；对标准掌握不全面，工作中未按规范及要求做；培训不到位，未做到全员培训。
3、整改措施：加大对终末病历及运行病例的检查力度，特别是加强会诊记录、病程记录、上级医师查房记录的检查，避免记录不及时、不认真的情况发生。利用交接班不定期的检查，及时发现病历问题，及时给予纠正。利用主管部门检查反馈的信息，在科室会议上进行点评，每个问题都要分析出现的原因、以后避免的措施。加强科室人员培训，提高对规范、制度、规定的理解能力，要求每位工作人员在工作中要认真、仔细，避免出现错误、漏项；做到培训到位，对工作中的制度，要求人人知晓。科室质量管理小组要定期检查制度、规范的落实情况，并进行统计分析，持续改进工作。
（二）护理质量管理方面：
10月份护理质控小组对护理文书、护理健康教育、病房管理、分级护理、急救材料、药品、消毒隔离等方面进行检查。并追踪检查上月的问题整改情况。
1、存在的问题：
(1)部分病人的护理级别不准确；责任护士对患者病情掌握不全；危重病人无佩戴腕带。
(4)病房摆放较乱；病人生活垃圾袋内有棉棒。
(5)手卫生执行不严格；医生办公室生活垃圾袋内有口罩。
(6)急救药品存在近效期药品，无菌手套少一付。
2、原因分析：
(1)分级护理是按照医嘱来执行，医护对分级护理依据掌握不够熟练，责任护士入院宣教不详细，巡视病房不能及时准确的掌握患者病情；个别病人佩戴腕带后感觉不舒服就摘掉了，责任护士未及时检查；个别护士对腕带的佩戴要求不清楚。
(3)个别护士工作粗心，护理文书书写不规范，医嘱执行后未认真检查签字；主班护士未及时按要求整理病历；由于有些老年病人及陪人不会签字，护士未严格要求确认。
(4)责任护士整理病房不及时，未按照医院及护理部规定严格要求整理。
(6)部分工作人员院感知识掌握不好，个别人员手卫生规范落实不到位，依从性差。
(7)对急救车内物品未及时查看补齐数量。
3、改进措施：
(1)认真学习分级护理的依据及护理措施，严格按照分级护理依据执行，责任护士及时观察病情，掌握病人病情及护理措施，及时为医生提供患者信息；责任护士努力克服病人多，工作量大等困难，将入院宣教详细讲解，加强巡视病房，反复宣教，及时发现问题，及时解决。
(2)强调严格认真带教，对实习学生严格要求，执行操作规范，做到放手不放眼；对新上岗人员多培训并指导无菌物品的使用。
(3)加强护理文书书写规范学习，注重工作中的细节问题，认真落实每一项工作。工作中加强责任心，避免粗心大意，认真仔细的检查当班工作。
(4)各责任人及时按照标准要求完成自己的任务，并认真检查；责任护士做治疗时一定要得到患者或家属确认并体现。
(6)及时检查抢救车、补齐用物，定期整理。
三、下一步科室工作重点及11月份科室质管小组活动计划
（二）质管小组活动计划
1、11月份科室质管小组活动仍以固定检查与随机检查相结合的形式。固定检查计划：院内感染、抗菌素应用、运行病历检查、交接班管理、危急值、随访管理、住院30天管理、医疗质量与持续改进记录等。不定期检查以病历质量为主要内容，结合医院的各项要求对科室各项质管工作进行全面的检查，做到每个质管项目的持续改进，初步完成三甲各项要求内容的材料整理。各护理质管小组加大督查力度，按照分管项目对照标准进行检查，随时检查出的问题随时记录，每周进行分析，提出整改措施。
2、每周定期召开科室质管会议，总结科室工作运行情况，找出存在问题，提出整改措施。
【质管会议记录】
口腔科质量管理工作会议记录
地点：口腔科门诊医师办公室
会议主题：口腔科门诊流程管理专题质管工作阶段总结
主持人：周民战
记录人：张爱民
参加人员：周民战、石东晓、贾金林、常淑兰、孙大林、刘海涛、杨晶磊、毛雪梅、胡晓娜、李磊磊、商思霞、张爱民、王景云、蒋景芹
会议内容：
王景云主管护师提问：现在门诊分诊工作由我和蒋景芹两个护士兼着，门诊分诊台不能保证一直有人。还有在挂号的患者中初诊和复诊标示的不是很清楚。科里能否与门诊部联系设置一个分诊护士？
周民战主任回答：这个问题我再跟门诊部联系。
张爱民主治医师发言：在核心制度“首诊医师负责制”中要求由主治医师及以上人员完成，而“会诊制度”中，常规会诊则要求主任（副）主任医师、3年以上主治医师担任，前后存在矛盾，应明确会诊资格。
贾金林副主任医师提问：说到复诊和会诊，我还想到一个问题：我们现在还存在门诊和病房医生职责不清的问题。我和杨晶磊主要在病房，现在在门诊要值周末的班，平时不在门诊，复诊患者无法按时预约。
石东晓副主任回答：从下周排班将病房和门诊医生职责分开。病房医生负责病房日常事情和周末的查房、值班，不再值门诊班；负责所有会诊；负责安排患者出院后的预约复诊。如果患者需要进一步门诊治疗，就将患者转至门诊医生处理。
胡晓娜医师提问：我们科室现在没有专门的抢救车，除抢救药品外，其他的抢救设备也不够完善。
石东晓副主任回答：可以对知情同意书简化，先跟医务部沟通后再联系网络中心，融入到电子病历中可自动生成患者基本情况，另外可印制不同项目的口腔治疗注意事项宣传单给相应的患者，利用候诊大厅电视机定时播放口腔卫生宣教媒体材料，普及口腔保健知识，提高患者口腔保健意识。
急诊科质量管理工作会议记录
地点：急诊科接警室
主持人：任爱农
参加人员：任爱农、张则、李艳花、刘建栋、孙宏廷、张永鹏、田红艳、马艳曲、张娟、闫丽英（列席创甲联络员）
任爱农主任发言：我院创甲进入关键时期，急诊科是必查单位，任勇院长亲自挂帅直接联系急诊科，充分说明医院对我们急诊科非常非常的重视，一定要认清形势，从思想上高度重视。今天召开我科质管会议，总结一下急诊科10月份医疗质量与安全活动存在问题，整改措施，并且对前期发现问题进行整改后评价总结，大家一定要实事求是的对每一个二级质管小组的工作进行评价，找出不足，以便及时整改，下面请大家发言。
孙宏廷副主任医师发言：急诊科抗菌药物使用一直超标，经过不断总结，整改，本月抽查10月2、5、15、20、22、25日急诊处方404份，其中160份使用抗菌药，抗菌药使用率39.6％，达到三甲标准。抗菌药物使用有明确指征的152份，占95％。“青霉素、头孢呋新”应用较前规范，但仍有较多“一日一次”用药情况，其原因主要是医师对抗菌药物用法用量不够熟悉，或不能取得患者配合。下一步科务会进一步强调抗菌药合理使用，并尽可能取得患者配合。
刘建栋副主任医师发言：本月进行了5例疑难病例讨论。但是疑难病例讨论质量不高，其原因是病人的病史资料不全，检查不够完善，以及讨论前大家准备不充分。在今后工作中，对疑难诊断不清的病人询问病史，查体及辅助检查尽量全面，仔细，讨论前大家要做好准备工作，这样才能达到讨论目的。接获危急值21例次，并已及时登记处理。
林菁主治医师：本月抽查10月6日,10月17日225份门诊病历，合格214份，合格率95.1%。存在问题：眉栏缺项，无主诉，诊断不规范，现病史、体格检查太简单。急诊病历合格率较前提高，但是仍存在很多老问题。虽然急诊病人多，工作忙，但是不能以此为借口忽略病历书写。
田红艳主管护师发言：内科抢救室内洗胃机安装错误。喉镜灯泡不亮。外科抢救车物品备数不固定。六大病种演练存在问题：手卫生不规范、简易呼吸器使用不规范，口头医嘱执行不规范。分析原因为工作不认真，交接班制度落实不到位：交接班人员未及时检查抢救物品。因围观人员较多，演练人员紧张状态，六大病种急救流程不熟练。科室未备齐储氧袋。急诊物品100%完好，处于备用状态。在今后工作中要强调切实落实核心制度。
马艳曲护师发言：本月检查医疗垃圾放置情况10次，有3次不合格情况;感染性垃圾混放针头、留置针。病房卫生情况：输液病人每人一床单，病床卫生干净，但床头橱及窗台放置东西较多、较乱。分析原因是个别人员对医疗垃圾分类不够重视；输液患者较多，患者流动性大，难管理。但是也同时说明了我们工作没有做到细致，完美。
张则护士长发言：10月12日我们正式开始进行预检分诊。截止至2012年10月31日（共20天），共分诊病人1421人次。其中，内科病人670人次，占47.1%；外科病人716人次，占50.4%；主诉或诊断不明确、无法确定者32人次，占2.3%；分诊错误者3人次，占0.2%，取得一定效果。目前的分诊工作流程是否合理？今后工作中，我们将进一步规范预检分诊工作，争取达到三甲评审要求。
李艳花护士长发言：院感检查是三甲检查重要内容，医务人员手卫生，医疗垃圾处理这些问题是非常容易做到，也是非常容易被查到的问题，只要你想做，就能完成，一旦你放松，就有可能出问题。在今后工作中，科室院感小组要加强督查，让大家把手卫生、医疗垃圾处理等规范做成习惯，杜绝此类问题再次发生。
【质管小组活动】
新生儿科质管小组活动掠影
地点：医生办公室
主持人：陈彤
记录人：孙兆双
参加人员（共20人）：杜立立、李小霞、马爱青、齐凤娟、董沙沙、唐慧、许晓、季冬梅、吴杨杨、张环、马晓花、王鑫、苏晖晖、张倩、燕霞、赵淑艳、韩翠、夏培培
活动方式：通过查阅病历的方式开展质管活动
选取病例：患儿姓名、住院号略。
活动内容：
（一）8-9月份病历质量检查虽然无乙级病历，但医院病历检查成绩不理想，有多方面原因，工作量是增加，但根本的问题还是不够认真，比如病历排序、病程记录偷懒，存在拷贝痕迹、首页填写不全、签字不及时等低级错误，希望通过质控活动，能引起大家的重视。
（二）该患儿目前主要诊断：早产儿、双胎输血综合征、新生儿窒息、多器官功能衰竭、高血糖、混合型酸中毒。
入院时临床表现为：腹胀明显，反应差，呻吟，哭声弱，呼吸急促，鼻扇，见吸气性三凹征，全身皮肤苍白，水肿，面色及口唇苍白，双肺呼吸音低，闻及较多湿啰音，肝脏明显增大，肌张力低下。
入院处理：入院后积极抗感染及对症处理，急查血气，吸氧，洗胃，保暖，告知病危，心电监护、灌肠、拍胸片等。
该病例涉及的制度中完成较好的是：会诊制度、首诊医师负责制、三级医师负责制、疑难危重病例讨论制度、患儿知情同意告知制度、患者病情评估制度、危重病人抢救制度。大家围绕各自的职责和遇到的问题，畅所欲言。
三、赵淑艳主治医师发言：危急值制度坚持较好，提问：血红蛋白的危急值：（血红蛋白＜5g/l），回答模糊，故危急值需进一步加强，特别是一些比较少出现的指标。这是我的工作，下一步一定加强监督。本患儿涉及血红蛋白、血糖的危急值，能按规范和流程进行，病程记录中及时记载。另外，患儿非医嘱离院，需要医疗不良事件预警上报。
陈彤主任回答：首先要明确除新生儿复苏仍按ABC的抢救流程外，其余心肺复苏均按CAB的抢救流程。那么血氧饱和度下降见于下列这些情况：
1、立即注意呼吸道是否通畅，气道是否平直，必要时吸痰，同时行托背人工呼吸，复苏气囊通气，心率是处于什么情况。
2、是否是呼吸暂停：心率＜100次/分，氧饱和度下降，皮肤发绀则为呼吸暂停，分为原发性、继发性，原发性通过触摸、弹足底能恢复自主呼吸；若不能恢复，则需药物（氨茶碱）治疗。
3、同时，还需要与惊厥性呼吸暂停、周期性呼吸等相鉴别，及时通知医生，进一步诊治。
七、杜立立护师、马爱青护士提问：患儿放弃治疗的那晚是我们值班。吸痰吸出红色粘液，如何判断吸痰时是损伤还是肺出血，我们除通知医师外还应该做什么？
陈彤主任回答：能提出问题说明我们思考了，有了很大提高，很好。近十年NICU的迅猛发展，肺出血的发生率明显减低，且肺出血发作程度也减轻。但这患儿是整体多器官功能衰竭后导致，故治疗比较困难。那么，吸痰损伤所见的红色粘液，一般颜色鲜红，且局限，变换部位可消失或变淡，更为关键的临床表现无变化。而肺出血不同，首先临床上呼吸困难加剧，肺内啰音增多、心率增快、肝脏增大，见粉红色泡沫样痰，严重的明显出血。需要及时给予机械通气治疗。
八、王鑫住院医师发言：到新生儿科收获很大，同事间团结协作很好，提个建议，虽然科室抢救病人有抢救小组，但未细分职责，抢救病人程序不完善，应急调度医护人员制度未明确，当面临两个以上同时抢救时，流程就不一定规范，因此，今后还应加强我们医护间、医医间的密切配合和救治的流程训练。
九、何静护师发言：此患儿为典型胎胎输血综合征，全身水肿明显，且检查多，同时应用多巴胺、静脉营养液等易损伤血管的药物，但各个班都能认真护理，身上无破溃，无因末梢循环不良所致的坏死、硬肿等情况，说明大家责任心都很强，护理到位，能坚守岗位职责。
十、董沙沙护士发言：此患儿是我们工作以来抢救的最为严重的病人之一。通过参与抢救过程锻炼了我们的能力，也使我学到很多知识，比如，急救处理流程，复苏程序、如何医护配合等，将所学的理论知识如何应用于实践，并与实践临床相结合，确实太重要了，为今后更好的工作和学习得到很好的启示。
十一、陈彤主任做总结：此次质管活动科室所有医疗、护理人员都积极参与，对我科室的质量管理工作有了一定的提高，使我们认识到存在的不足，这往往是容易忽略的，但又是非常关键的问题。通过讨论，也能查找各自的不足，此次会议召开了近3小时，分析问题比较透彻，这是我们今后工作中要坚持的，也只有这样，我们才能进步，才能更加完善我们工作所有流程，更加规范我们的诊疗、护理操作，早日达到创甲的要求。使我们整体水平上升一台阶。