中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，胃肠功能性疾病协作组,食管疾病协作组
中华消化杂志，2023，43(9):588-598.
胃食管反流病（GERD）是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和巴雷特食管（BE）。GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率≥1次/周的比例约为13%。GERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。
一、GERD的临床表现
（一）症状
（二）症状问卷
临床常用的GERD诊断问卷包括反流性疾病问卷量表（RDQ）和胃食管反流病问卷量表（GerdQ），量表内容分别见表1和表2。当RDQ评分≥12分或GerdQ评分≥8分，认为存在GERD的可能性大。症状问卷量表具有简便、快捷的优点。当以内镜和反流监测作为诊断的金标准时，RDQ的灵敏度和特异度分别为62%和67%，GerdQ的灵敏度和特异度分别为65%和71%。因此，临床上可将RDQ和GerdQ作为GERD的辅助诊断工具，对患者进行初步判断。
反流症状指数（RSI）量表可用于初步评估咽喉不适患者的症状及其程度，量表内容见表3。RSI评分>13分为患者存在咽喉反流的可能性大。当以咽喉pH值监测结果作为诊断的金标准时，RSI量表的灵敏度和特异度分别为48.6%和82.5%。
二、GERD的诊断方法
（一）抑酸剂诊断性试验
1.定义
抑酸剂诊断性试验指对可疑GERD患者使用抑酸药物，根据患者的症状应答情况，判断是否为GERD。常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。诊断性试验的方法为标准剂量PPI、2次/d，疗程为2周，伴食管外症状患者的疗程需≥4周，以最后1周症状完全缓解，或仅有1次轻度症状作为治疗有效的标准。PPI诊断性试验有效的患者可经验性诊断为GERD，而对于PPI诊断性试验无效的患者则应进一步评估。
2.应用评价
PPI诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点，以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77%，特异度约为41%。虽然PPI诊断性试验的特异度较低，但其可操作性强、成本低，在临床实践中具有重要意义。P-CAB目前暂未有诊断性试验的证据，但P-CAB对RE效果的临床研究显示，P-CAB疗效非劣于传统PPI，将来可作为诊断性试验的工具。
（二）上消化道内镜检查
1.典型表现
我国上消化道内镜检查开展广泛，且成本较低，是我国GERD诊断的重要工具。对于有GERD症状的患者，通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤，还可发现RE、BE和反流性狭窄。
此外，还可观察倒镜时食管胃结合部（EGJ）的形态，必要时可行放大增强内镜观察食管远端超微结构的变化。RE定义为内镜下存在食管下段黏膜破损；BE定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于EGJ上移，并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。
根据洛杉矶分级，RE可进一步分为A、B、C、D4个等级（图1），分级标准如下。
A级，指1条或1条以上食管黏膜损伤，受损长度≤5mm；
B级，指1条或1条以上食管黏膜损伤，受损长度>5mm，黏膜破损无融合；
C级，指至少2条食管黏膜破损，且黏膜破损相互融合，融合范围<食管全周的75%；
D级，指黏膜破损且相互融合，融合范围≥食管全周的75%。
图1反流性食管炎洛杉矶分级
A:A级，食管黏膜受损长度≤5mm
B:B级，食管黏膜受损长度>5mm
C:C级，食管黏膜破损融合范围<食管全周的75%
D:D级，食管黏膜破损融合范围≥食管全周的75%
EGJ的屏障功能受损是GERD重要发病机制之一，可通过内镜检查来评估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小弯处的延续会形成胃食管阀瓣（GEFV），这是一个大皱襞状的阀瓣样肌性黏膜皱襞，呈180°扁的半环形，可发挥单向活瓣作用，防止胃内容物进入食管。在翻转内镜观察阀瓣皱襞外形与内镜关系时，可按照Hill分级将GEFV分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个等级（图2），分级标准如下。
Ⅰ级，指沿胃小弯侧隆起的组织皱襞紧密包绕内镜；
Ⅱ级，指组织皱襞隆起包绕内镜不如Ⅰ级紧密，随呼吸放松且迅速关闭；
Ⅲ级，指组织皱襞隆起不能紧密包绕内镜，部分患者可见裂孔疝；
Ⅳ级，指不存在组织皱襞隆起，EGJ区域开放，可见向内聚集凹陷的疝囊，食管上皮易见。
图2胃食管阀瓣的Hill分级
A:Ⅰ级，组织皱襞隆起紧密包绕内镜
B:Ⅱ级，组织皱襞隆起包绕内镜不如Ⅰ级紧密
C:Ⅲ级，组织皱襞隆起不能紧密包绕内镜
D:Ⅳ级，不存在组织皱襞隆起
（三）高分辨率食管测压（HREM）
1.典型表现：
HREM下GERD患者常见的动力障碍为无效食管动力，按照最新的芝加哥分类4.0标准，无效食管动力指卧位10次水吞咽中无效吞咽（包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败）比例>70%或蠕动失败比例≥50%。
2．应用评价：
HREM可反映食管的动力状态，包括食管体部的蠕动和EGJ的形态特点。HREM为诊断食管动力障碍的金标准，虽对GERD的诊断价值有限，但有助于了解GERD的发病机制，包括瞬间食管下括约肌（LES）松弛、EGJ低压、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同时，HREM是内镜下或外科抗反流手术前的重要评估手段，且可定位LES以指导放置食管反流监测导管。
3．操作和报告：
HREM的常规操作流程参见《中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）》。
HREM的报告应包括以下内容：
①患者基本信息和临床情况，包括症状和症状程度的评分，以及各种影像学资料；
②操作流程；
③卧位吞咽数据；
④坐位吞咽数据；
⑤激发试验数据；
⑥初步诊断。
HREM报告模板见图3。
图3高分辨率食管测压报告模板
A:基本信息、操作流程和卧位数据
B:卧位测压图、坐位数据和初步诊断
（四）食管反流监测
一些新的食管阻抗-pH值监测参数可用于食管生理状态的辅助诊断，如反流后吞咽诱导蠕动波（PSPW）指数和平均夜间基线阻抗（MNBI）。
PSPW指反流事件结束后30s内发生的吞咽事件，PSPW可促进唾液对食管远端酸化的中和，而PSPW指数则是伴有PSPW的反流次数占总反流次数的百分比，可反映食管的化学清除能力。西方健康人群的PSPW指数>61%，低PSPW指数可作为存在病理性反流的辅助证据，并可预测患者对抑酸治疗的反应。
2.应用评价：
食管反流监测可为GERD提供客观的诊断证据，是诊断GERD的金标准。若患者既往未明确诊断GERD，建议停用抑酸剂>1周后再行食管反流监测；若患者已确诊GERD，为明确抑酸剂治疗失败的原因，可在服用抑酸剂的情况下行食管反流监测。
3.操作和报告：
食管反流监测的操作规范详见《食管动态反流监测临床操作指南（成人）》，食管反流监测的报告应包含以下内容：
①患者基本信息和临床情况，包括症状、症状评分和各种影像学资料；
②食管酸暴露参数；
③反流事件发生情况；
④症状与反流关联的评价；
⑤其他辅助指标包括PSPW、MNBI、嗳气次数及其分类；
⑥检查结果汇总。
食管反流监测的报告模板见图4。
图4食管反流监测操作流程和报告模板
三、GERD的诊断流程
（一）典型GERD症状和常见非典型上消化道症状
烧心、反流是GERD的典型症状，分别占所有症状的82.4%和58.8%。有典型症状的GERD患者需要与上消化道肿瘤、嗜酸细胞性食管炎、贲门失弛缓症、胃轻瘫、功能性胃肠病、功能性食管疾病（功能性烧心、反流高敏感）、风湿病等免疫性疾病等相鉴别。非典型症状包括胸痛、上腹部烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等。胸痛患者需首先排除心源性胸痛，其他有非典型症状的GERD患者还应与上消化道肿瘤、嗳气综合征、消化道溃疡、幽门螺杆菌感染、功能性胃肠病、胃轻瘫等相鉴别。
①具有典型的反流、烧心和(或)反酸症状，抑酸剂试验性治疗有效；
②上消化道内镜检查提示B级及以上RE、反流性狭窄或BE（病理证实）；
③具有非典型上消化道症状，上消化道内镜检查未见食管黏膜破损或A级RE，食管反流监测提示存在病理性反流。详细的诊断流程见图5。
图5典型GERD症状和非典型上消化道症状患者诊断GERD的流程图
（二）食管外症状
部分GERD患者还可表现为哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外症状。食管外症状患者需要与呼吸道肿瘤、咽喉部肿瘤、肺结核、肺炎、过敏性哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎、癔球症等相鉴别。应先排除患者是否存在上述非反流因素，然后再进行GERD评估。
在排除非反流因素后，食管外症状患者应先进行上消化道内镜检查。洛杉矶分级B级及以上RE、BE（病理确诊）和反流性狭窄患者可诊断为GERD。对于内镜下无异常或A级RE患者，若患者同时合并典型GERD症状，可先进行抑酸剂诊断性试验，抑酸剂治疗有效可诊断为GERD。对于抑酸剂诊断性试验结果呈阴性或不合并典型GERD症状的患者，应该进行HREM和反流监测以明确GERD诊断。详细的诊断流程见图6。
图6食管外症状患者诊断GERD的流程图
四、GERD的治疗规范
GERD的治疗总目标是促进黏膜愈合、控制症状、预防复发和避免并发症。目前治疗方式主要分为基础治疗、药物治疗、内镜下治疗、手术治疗和其他治疗。GERD的异质性大，针对不同患者往往需要采用个体化治疗方案。GERD的治疗流程见图7。
图7GERD的治疗流程图
（一）基础治疗
调整生活方式是GERD的基础治疗手段，GERD患者的其他治疗需建立在基础治疗之上。生活方式的调整包括戒烟、戒酒、睡前2~3h禁食、避免食用诱发反流症状的食物（如咖啡、茶、碳酸饮料等）、抬高床头（约30°），超重和肥胖患者进行减重和合理运动等。
（二）药物治疗
GERD的药物治疗包括抑酸剂、抗酸剂和胃肠促动药等。
1．抑酸剂：
目前临床上的抑酸剂主要包括组胺H2受体阻断剂、PPI和P-CAB。组胺H2受体阻断剂通过竞争性可逆结合H2受体，抑制胃酸分泌。PPI通过共价结合壁细胞活化态的质子泵，不可逆地抑制质子泵的活性，进而抑制胃酸分泌。P-CAB则通过竞争性结合活化和非活化态的质子泵中的钾离子，可逆地抑制质子泵的活性，进而抑制胃酸分泌。
目前研究显示，PPI在缓解GERD症状、愈合食管炎方面的疗效优于组胺H2受体阻断剂，而P-CAB的疗效非劣于PPI，PPI和P-CAB均为GERD初始治疗和维持治疗的首选药物。
①对于初始治疗者，PPI的疗程为8周，单剂量PPI无效者可改用双倍剂量，合并食管裂孔疝的患者往往需要双倍剂量PPI；P-CAB的疗程≥4周；若一种抑酸药物无效可尝试更换另一种抑酸药物。
②对于维持治疗（包括按需治疗和长期维持）者，初始治疗有效的NERD和RE洛杉矶分级A或B级患者可采用PPI或P-CAB按需治疗，PPI或P-CAB停药后症状复发、RE洛杉矶分级C或D级、经扩张治疗后合并食管狭窄的患者需要PPI或P-CAB长期维持。
NAB出现的原因尚不清楚，但可能与以下原因有关：
①夜间迷走神经激活，酸分泌剧烈；
②无食物刺激时，能被PPI结合的激活的质子泵数量少；
③夜间质子泵更新，逃逸PPI的作用。
目前针对NAB的处理未有明确共识，美国的两项研究提示睡前加用H2受体阻断剂可改善NAB。据此，2022年美国胃肠病学院临床实践更新和美国胃肠病学会指南均指出，对于有持续性夜间症状、反流监测显示仍有夜间酸反流的患者，可在PPI治疗的基础上睡前加用组胺H2受体阻断剂，但需注意组胺H2受体阻断剂可能存在的快速耐药反应。也有小样本对照研究显示，使用P-CAB和长半衰期的PPI（如右兰索拉唑）也可能减少患者NAB的发生。
2.抗酸剂：
抗酸剂可直接快速中和胃酸，升高胃内pH值。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂有助于快速缓解反流、烧心症状。
3.胃肠促动药：
胃肠促动药的作用机制不一，常见胃肠促动药包括多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺，胃动素受体激动剂如红霉素及其类似物，外周性多巴胺D2受体拮抗剂如多潘立酮，选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利，具有多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利，以及5-羟色胺4受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂如西尼必利。胃肠促动药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效，但对内镜下的黏膜愈合无促进作用。
（三）内镜下治疗
内镜下抗反流手术包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoralincisionlessfundoplication）、经口内镜下贲门缩窄术（peroralendoscopic）等。
禁忌证包括：
①长度>2cm的食管裂孔疝；
②RE洛杉矶分级C或D级；
③长节段BE；
④存在食管不典型增生、门静脉高压和（或）食管胃底静脉曲张、食管狭窄和食管溃疡；
⑤经术前测压评估，存在其他动力障碍性疾病和严重的食管体部蠕动失败。
拟行内镜治疗的患者术前均应完善既往抑酸疗效评估、上消化道内镜检查、食管测压和反流监测等，这些评估缺一不可，有助于明确诊断和了解食管功能改变，排除手术禁忌证。
（四）外科治疗
外科抗反流手术包括各种角度的胃底折叠术，2019年国际抗反流手术指南（ICARUS指南）认为，抗反流手术适应证包括：
①有典型GERD症状，PPI治疗有效；
②有GERD症状，内镜下发现食管裂孔疝、BE、RE洛杉矶分级B级以上；
③有GERD症状，X线检查发现存在食管裂孔疝。
抗反流手术禁忌证包括：
①停药的情况下反流监测结果正常；
②功能性食管疾病；
③嗜酸细胞性食管炎。
进行抗反流手术前必须进行内镜、食管反流监测和HREM检查以明确GERD的诊断并排除手术禁忌证。
磁环括约肌增强术（MSA）通过腹腔镜将磁珠环置于EGJ处，增强抗反流屏障。目前国内已有医疗机构进行MSA，其适应证同腹腔镜下胃底折叠术，可作为胃底折叠术的补充治疗。
（五）其他治疗
经皮电刺激（TEA）是一种通过表面电刺激穴位的无创治疗方法，患者可居家进行。2021年一项随机对照研究显示，TEA可通过兴奋迷走神经增强胃和食管的动力、升高LES压力，从而改善患者症状。但目前关于TEA的长期疗效和可能存在的不良反应仍需大样本研究进一步确定。
五、GERD的随访规范
重度RE（洛杉矶分级C或D级）患者治疗后应积极进行内镜随访，直到确认食管炎愈合。内镜复查确认食管黏膜愈合后还需对食管黏膜进行活体组织检查(以下简称活检)，除外BE。建议对BE患者进行密切内镜随访，内镜检查时需进行活检。
随访方案如下：
①不伴有异型增生的BE患者每3年进行1次随访；
②伴有低级别异型增生的BE患者，应行内镜精查并活检以排除肿瘤病变，此后6个月、1年及之后每年进行1次随访；
③内镜治疗后的BE患者，完全根除肠上皮化生后，术后3个月、6个月、1年及之后每年进行1次随访。
六、难治性GERD
双倍标准剂量、8周疗程的抑酸剂治疗后反流、烧心等症状无明显改善的患者为难治性GERD。导致难治性GERD的原因很多，未纠正不良生活方式、服药不遵医嘱、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素等均可能是症状缓解不佳的原因。难治性GERD可合并精神心理问题，可使用焦虑抑郁量表对患者进行精神心理评估。
执笔专家(按姓氏汉语拼音排序)：
陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科)，李延青(山东大学齐鲁医院消化内科)，肖英莲(中山大学附属第一医院消化内科)，邹多武(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)
专家委员会成员(按姓氏汉语拼音排序)：
陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科)，迟雁(北京大学第一医院消化内科)，戴菲(西安交通大学第二附属医院消化内科)，戴宁(浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科)，段志军(大连医科大学附属第一医院消化内科)，侯晓华(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，黄智慧(浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科)，李晓青(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科)，李延青(山东大学齐鲁医院消化内科)，林琳(江苏省人民医院消化内科)，吕宾[浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)消化内科]，王邦茂(天津医科大学总医院消化内科)，王琨(北京大学第三医院消化内科)，向雪莲(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，肖英莲(中山大学附属第一医院消化内科)，姚玮艳(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)，张妮娜(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)，邹多武(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)
参考文献略
本文引证：中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,胃肠功能性疾病协作组,食管疾病协作组.中国胃食管反流病诊疗规范[J].中华消化杂志,2023,43(9):588-598.