急性胰腺炎（AP）是常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（SAP）。中国20年间AP发病率由0.19%上升至0.71%[1]。
科学合理地使用药物是AP的治疗非常重要的一环[2]，这其中，有许多细节问题需要大家注意。
我们先看一个病例[3]。
病例资料：
患者，男，42岁。
以“突发上腹痛4小时”入院，患者4小时前劳累后突发上腹中部持续性疼痛，阵发性加重，伴恶心、腹胀、未呕吐，无发热、黄疸、胸痛、胸闷、气短等不适。
■查体：上腹中部及右侧压痛(+)，局部肌紧张，肠鸣音减弱，余正常。近十年期间患者反复发作急性胰腺炎10次，有高脂血症家族史，发现高脂血症10年，服用“非诺贝特胶囊0.2g，3次/日”，平时服药不规律，血脂控制不佳，无其他病史。
■入院急查血淀粉酶：955IU/L↑，尿淀粉酶：3960IU/L↑，腹部CT：胰头大，脂肪肝，考虑急性胰腺炎。抽血标本呈乳糜血，血糖12.55mmol/L，TG24.75mmol/L↑，CHO9.47mmol/L↑。
■入院诊断：①急性复发性胰腺炎；②高脂血症。
确诊后即给予禁食，胃肠减压，抑制胰腺分泌及胰酶活性药物，解痉、镇痛、控制炎症反应、支持、降血脂、对症等药物，行正规保守治疗，效果良好，第3天症状缓解。复查腹部CT：胰周毛糙，少量渗出，血尿淀粉酶恢复正常，TG7.92mmol/L，CHO6.28mmol/L，血糖5.13mmol/L，第7天开始进食水，服用“非诺贝特胶囊0.2g，3次/日”，14天恢复日常饮食。
案例分析：
在紧急降脂之后，住院期间仍需持续维持血清TG在5.65mmol/L以下。
HTG-AP患者出院后容易复发，需长期控制血清TG水平在5.65mmol/L以下，以预防复发。如改变生活方式不能有效控制血清TG水平，应服用降脂药，首选贝特类，其次是ω-3脂肪酸和烟酸衍生物，对于胆固醇升高者服用他汀类降脂药物[5]。
本例为HTG-AP患者，近10年间反复发作10次，该患者反复发作的原因，主要为患者平时服药不规律，导致血清TG水平控制不佳，充分说明出院后长期调脂治疗对预防急性胰腺炎有非常重要的意义。
关于AP的药物治疗，需要大家注意的细节问题还有哪些？请接着往下看：
1
在入院后24h内接受止痛治疗
AP患者应在入院后24h内接受止痛治疗，以避免影响患者的生活质量[1,6]。
根据病情慎重选择止痛药物，可在严密观察病情下注射盐酸布桂嗪、盐酸哌替啶等。不推荐应用吗啡类药物或胆碱能受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱等。常规药物疼痛控制欠佳时也可考虑采用麻醉类镇静药，如右旋美托咪啶、芬太尼、咪达唑仑等[2,6]。
对于HTG-AP患者，应避免应用可导致血脂升高的镇痛镇静药物，如丙泊酚等。有研究证实，酒石酸布托啡诺镇痛镇静安全性高，可用于HTG-AP患者的镇痛镇静[4]。
2
不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏
羟乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭以及持续性肾脏替代治疗的比例，且对生存率无明显改善，故不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏[2,7]。
3
早期足量应用生长抑素和蛋白酶抑制剂
生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，也可对抗全身炎症反应综合征，对于预防内镜下逆行胰胆管造影术术后胰腺炎也有积极作用，研究发现奥曲肽可减少器官衰竭[1-2,8-9]。
蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰酶活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症[1,2,10]。
4
不推荐所有AP患者常规预防性使用抗生素
AP患者预防性使用抗生素与病死率或发病率的显著降低无关。因此，不推荐所有AP患者常规预防性使用抗生素。
急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素，对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用抗生素。
对于感染性坏死的患者，应该使用已知可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱应包括需氧和厌氧革兰阴性和革兰阳性菌。可选择第三代头孢菌素、哌拉西林/碳青霉烯类药物。喹诺酮类药物一般仅用于对β-内酰胺类药物过敏的患者。碳青霉烯类药物仅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌谱几乎只针对厌氧菌，也能很好地渗透到胰腺[1-2,11-12]。
5
轻型HTG-AP患者胃肠功能可耐受时应尽早口服降脂药物，首选贝特类降脂药物
HTG-AP与高甘油三酯血症互为因果，因此，迅速降低血清TG水平从而中断TG和炎性反应之间的恶性循环是救治HTG-AP患者的核心环节。
病情稳定的轻型HTG-AP患者如胃肠功能可耐受应尽早口服降脂药物。
首选贝特类降脂药物，不仅可减少肝脏TG生成，还可促使TG逆向转运，进而显著降低TG水平。其他可选择他汀类药物、烟酸。
ω-3脂肪酸不仅可抑制肝脏TG生成，还可通过降低低密度脂蛋白和CM的水平而增强降脂效果[4-5]。
6
低分子肝素治疗HTG-AP应与其他降脂药物联合应用
7
尽早应用胰岛素控制HTG-AP可降低血清TG水平
胰岛素可用于降低血清TG水平，应用时需监测血清TG水平并严格监测血糖。
血糖控制在200mg/dL（11.1mmol/L）以下，最好维持在110～150mg/dL（6.1～8.3mmol/L）以使血清TG水平快速降低至500mg/dL（5.65mmol/L）以下。
胰岛素联合低分子肝素治疗HTG-AP安全且有效，可作为基层医院治疗HTG-AP患者的优选降脂方案[4-5]。
8
HTG-AP无血糖异常时静脉泵入胰岛素
静脉泵入胰岛素0.1～0.3U/（kgh）；每12～24h需检测1次血清TG水平，血清TG水平≤500mg/dL(5.65mmol/L)时停用胰岛素治疗；需严格监测血糖，随机血糖维持范围为110～150mg/dL（6.1～8.3mmol/L）[4-5]。
9
HTG-AP合并糖尿病病史或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰岛素
进食患者初始胰岛素日总量为0.5～1.0U/（kgd），其中50%～60%为基础量（分6～8个时段按不同剂量持续泵入），剩余40%～50%于三餐前15～30min分别追加给药，常规频率监测血糖即可。
血糖>200mg/dL（11.1mmol/L）者以0.1～0.3U/（kgh）为初始剂量并持续静脉泵入胰岛素，每1～4h监测1次血糖并调整胰岛素泵入剂量。
血糖为150～200mg/dL（8.3～11.1mmol/L）时需警惕低血糖的发生，可同时给予5%葡萄糖[葡萄糖：胰岛素比例为（4～6）g：1U]以预防低血糖的发生。
控制血糖至110～150mg/dL（6.1～8.3mmol/L），当血清TG水平≤500mg/dL（5.65mmol/L）时停用胰岛素。
如发生持续性低血糖，需停用胰岛素[4-5]。
10
HTG-AP患者发病72h内禁用脂肪乳
发病72h后腹痛已缓解且血清TG水平≤500mg/dL（5.65mmol/L）的HTG-AP患者可谨慎应用短、中链脂肪乳，但需严密监测血清TG水平。
发病72h内禁用任何脂肪乳剂；发病72h后腹痛已缓解且血清TG水平≤500mg/dL（5.65mmol/L）者，如血糖控制不佳，可根据营养支持目标谨慎应用短、中链脂肪乳并监测血清TG水平，血清TG水平>500mg/dL（5.65mmol/L）时停用[4-5,13-15]。
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参考文献：
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