【编者按】妊娠期是一个特殊时期，母体与胎儿系同一环境中两个紧密联系的独立个体，其生理反应对药物的敏感性有很大差异，而且大部分药物都是可以通过胎盘的，如果孕期用药不当，很可能会对胎儿或新生儿造成不良影响，如致死、畸形或导致胎儿器官受损和身体机能异常。因此，孕期如何做到安全用药是医生和孕妇所关心的重要话题。本文中，河北中医药大学杜惠兰教授从妊娠期用药的现状、影响、原则、禁忌等方面阐述了孕期应如何安全用药。
1、妊娠期用药现状
美国约有44%~99%的妇女在妊娠期间使用处方药，97.1%的妇女至少应用1种药物，30.5%的妇女至少应用了5种药物。排除维生素、营养补充剂和疫苗，73.4%的妇女在孕期用过药。近45%的妊娠期患者使用过植物药。
国内孕期用药占比96.65%，早、中、晚期分别为55.19%、99.42%和57.98%，涉及137种药品，中成药扶正、养血、清热解毒、祛痰止咳类应用较普遍。
2、我国出生缺陷现状
目前我国出生缺陷发生率在5.6%左右，每年新增出生缺陷人数约90万例，其中出生时临床症状明显可见的出生缺陷婴儿大约有25万例。每年新增的先天性心脏病患者超过13万例，神经管缺陷约1.8万例，唇裂和腭裂约2.3万例，唐氏综合征2.3~2.5万例，先天性听力障碍约3.5万例，先天性甲状腺功能减退7000多例，苯丙酮尿症1200多例。
因此妊娠期临床用药安全至关重要。
（一）妊娠期
1、着床前期（受精后2周内）
着床前期是细胞和组织分化前期，药物对胚胎的影响特点：“全”或“无”。也就是说如果药物已经作用于胚胎，则可导致流产；如果胚胎继续存活，则表明药物对胚胎无影响。该时期胚胎对药物的致畸性不敏感，称为“早期不易感期”，但抑制RNA合成药物可能致畸。
2、胚胎器官形成期（受精后第3-8周）
胚胎器官形成期是细胞和组织分化期，称为“致畸高度易感期”。按器官系统分化顺序，受致畸药物影响时期不同会出现不同类型畸形。
3、早孕以后（胎儿期，受精后第9~38周）
多数器官分化已基本完成，对致畸药物抵抗力强。药物主要作用是使细胞变小，数量减少。少数器官仍继续发育（外生殖器、耳等）。此时胎儿生长和发育迅速，有害药物可导致生理功能缺陷、发育迟缓、出生低体重或生后行为发育异常等，且某些障碍至青春期方可表现。
（二）胎盘和母体情况
影响胎盘药物转运和转化因素：如当母亲患肝肾疾病，药物排泄减少而使药物在母体内蓄积，母胎之间血药浓度差加大，胎儿体内药物浓度过高而中毒。
（三）药物方面
（一）妊娠早期用药要慎重
药物致畸敏感期主要发生在孕早期，而高危期是在胚胎器官高度分化阶段（受精后3~9周）。为安全起见，在整个致畸敏感期都禁用致畸药物。
（二）选择对孕妇及胎儿安全的药物
选用已证明对胚胎与胎儿无害或对胎儿影响最小的药物；孕期要尽量避免应用新药。
2、及时调整用药剂量：在紧急抢救时，病情有需要时药物用量较大，一旦缓解，应及时调整为最小的安全治疗剂量。
3、监测治疗药物的浓度：静脉给药、肺吸入、肌内和皮下注射都比口服用药时血中浓度高，且胎儿血中药物浓度高。
4、慎用子宫收缩药。
5、不可滥用抗菌药物：可致不良反应和细菌耐药性，甚至二重感染。妊娠降低了孕妇的防护功能，对抗菌药物反应与常人有所不同，用药不当后果严重。
6、给药途径：以口服为宜，可局部用药避免全身用药。
（一）妊娠禁忌中药的特点及分类
1、特点
药性方面：①大热之品，如附子、肉性、干姜等；②大寒之品，如重楼、漏芦、牛黄、射干、牡丹皮等；③有毒之品，如砒石、雄黄、水银、乌头、天南星等。
功能方面：①祛瘀破血药，如水蛭、斑蝥、地胆、虻虫、三棱、干漆、桃仁、牛膝、红花、穿山甲、姜黄、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。②攻下药，易伤中气，气不载胎/胎气下陷。如大黄、番泻叶、芦荟、芒硝。③峻下逐水药，易夺阴伤血，耗气损胎，牵牛子、甘遂，大戟、芫花、巴豆。④通利除湿药，易伤损阴液，影响血分而损及胎元，或使气机下陷，胎元不举。如滑石、木通、通草、瞿麦、虎杖、冬葵子、雷公藤、伸筋草等。⑤破气通窍药，如枳实、麝香、冰片等。
2、分类
古代分为禁用、忌用，极少提慎用；近代分为禁用、忌用、慎用三类，亦有不宜用。
（1）禁用：程度最重，可以理解为“不允许”。
剧毒药或大毒药：马钱子、轻粉、斑蝥；
药性作用峻猛之品：巴豆、甘遂、芫花；
逐瘀破血药：三棱、莪术、水蚯；
堕胎作用较强的药物：川牛膝、麝香。
（2）忌用：即畏惧、忌讳，程度次于禁用。
一般毒性药：川乌、草乌、关木通；
祛瘀通经药：桃仁、红花、王不留行；
泻下药：大黄、芒硝、番泻叶。
（3）慎用：谨慎、慎重，程度最轻。
辛温香窜药：蝉蜕、伸筋草、槟榔、枳实；
活血药：大血藤、三七、丹参、刘寄奴；
泻下药：郁李仁；
利尿药：瞿麦、通草。
（4）不宜用：除先兆流产、跌扑闪挫伤胎外，一般不是绝对禁忌。辨证应用；不宜过量，应中病即止。
（二）妊娠禁忌中药对孕妇及胎儿的影响
1、对胎儿影响
（1）堕胎
堕胎是妊娠禁忌药对妊娠产生不良后果中最常见的现象。以下药物均可导致堕胎。
破血逐瘀药：牛膝、水蛭、三棱等。
辛香开窍药：麝香、冰片等（善行气血，耗气阴，兴奋子宫）。
峻泻药：大黄、大戟等（强烈泻下致盆腔充血，活血通经）。
催生作用的药物：如白芷、蒺藜子、皂荚、柞木皮、黄麻根、乳香、柑桔瓢、胡麻、代赭石、禹余粮、赤石脂、石蟹等。
滑胎作用的药物：如牵牛子、黄蜀葵、蜀黍根、赤小豆、酸浆子、木通、通草、预知子、水松、海带、滑石、蓖麻仁等也应慎用。
（2）损害胎儿，终止妊娠
某些药物对母体虽无严重的毒副作用，但对胎儿常能产生损害作用，甚至胎死。如《本草害利》指出，半夏“孕妇服之，能损胎”；《别录》云：巴豆“烂胎”；《产宝》：“热毒之气，侵损胞胎，遂有堕胎漏血”。
现代研究认为，水银、虻虫、蜈蚣、麝香、肉桂、京大戟、巴豆、瞿麦、木通、地胆、硇砂、蟹爪、槐角、阿魏、生大黄等药具有胚胎毒性作用，常引起胚胎死亡、功能不全或晚期死胎。即古代医籍中所谓的“堕胎”或“烂胎”作用。
药理研究证明，莪术、水蛭、槐角、麝香、温郁金、穿心莲、甘遂等分别有抗早孕、终止妊娠及引产的作用。
（3）影响胎儿的发育
有些妊娠禁忌药仅是兴奋子宫或致盆腔充血，或引起胎儿体重下降，此属一般毒性。应用较多的依次为：枳壳、没药、蒲黄、五灵脂、大黄、牡丹皮、益母草等。
具有兴奋子宫作用或含有兴奋子宫成分的中药：枳实、远志、五味子、地龙、羊角柚、红毛七、麦角、龟板、海龙、续断、断血流、薯莨、小蓟、常山、瞿麦、臭草、雪莲、薄荷、辛夷、扶桑花、巴拉圭菊、白花丹、白鲜皮、吴茱萸、枸骨叶、乌梅等。
（4）致畸作用
已报道有致畸作用的药物：蒲黄、水蛭、半夏、甘遂、猪苓、茵陈、石菖蒲、水菖蒲、青蒿、土荆芥、桂皮、花椒、八角、细辛、天花粉蛋白、安宫牛黄丸。
有潜在致畸作用：百合、苦参、杏仁、桃仁、郁李仁、芥菜、防己、酒等。
（5）致突变作用
目前报道有致突变作用的药物：红花、昆明山海棠、狼毒、大戟、茵陈、山慈菇、羌活、内蒙古黄芪、社仲、当归、熟地黄、雷公藤、半夏、大黄、石菖蒲、洋金花、板蓝根、马兜铃酸与马兜铃酸A、喜树、槐花、桂皮、桂枝、羌活、花椒等。
有些药物具有多种作用，如水蛭既可引起死胎、堕胎，又有致畸作用。
2、对母体的影响
（1）影响母体健康
①肝损害：包括引起肝功能损害、药物性黄疸或中毒性肝炎、肝肿瘤等。如斑蝥、雷公藤、朱砂、黄药子、苍耳子、菊三七、金果榄、苦楝（子及根皮）、四季青、石蒜、野百合、黑面叶、草乌、山慈菇、农吉利、关木通、泽泻、艾叶、贯众、蛇莓、蓖麻子、天花粉、大黄、麻黄、何首乌、密陀僧等。
②肾损害：包括肾功能损害，甚至肾功能衰竭。如关木通、雷公藤、昆明山海棠、巴豆、马兜铃、苍耳子、砒霜、雄黄、朱砂、蜈蚣、全蝎、蜂毒、斑蝥、鱼脂、防己、厚朴、棉酚、土贝母、土荆芥、苦楝皮、牵牛子、天花粉、鸦胆子、白头翁、芦荟、使君子、蓖麻子、山慈菇、野百合、钻地风、白花风、土牛藤、大风子、金樱根、寻骨风、海马、细辛、桂皮、益母草、生黄芪等。
③心律失常：如乌头、附子、夹竹桃、冰凉花、马桑、博落回、紫金龙、甘草、柴胡及人参注射液等。中成药有六神丸、小活络丹、大活络丹等。
（2）导致绝育
如《山海经·西山经》明确指出：“蓇蓉……食之使人无子”。寇宗奭曰：“（水银）妇人多服绝娠”。
（3）孕妇中毒或死亡
常见于用妊娠禁忌药终止妊娠，因过量而致。如：斑蝥、麝香、夹竹桃、乌头类（川乌、草乌）、雪上一枝蒿等。
3、对产程影响
可引起滞产、难产。如《本草害利》云：“砂仁多食耗气，必致难产”。又如《雷公炮制药性解》云：“冬葵子性最滑利……空涸其水，反限其产”。
（三）妊娠禁忌中药临床应用原则
1、强调治病与安胎并举
孕妇患病，尤其是危急重症，邪气肆虐，不予荡除，则伤母损胎。此时，即便药性较烈，只要辨证正确，使用得当，可以达到“病去胎安”的目的。如果因畏惧用药而失治或误治，则邪气日盛，正气必衰，“母将羸弱，子安能保”。
孕妇患病应用禁忌药是不得已为之，应顾护胎元，与安胎药兼用。
2、强调辨证论治
妊娠期应用妊娠禁忌药，能否达到“有故无殒”之目的，关键在于辨证是否正确。若辨证准确，紧扣病机，用药得当，虽“毒”虽“忌”亦可使病去胎安。
临床报道用活血化瘀方药治疗先兆流产，可起到安胎的作用。但必须有明显瘀血征象，切不可妄投化瘀之品，临床应用时可配合必要的实验室检测手段，可进一步提高辨证的准确性和治疗的安全性及有效性。
3、强调配伍应用
药物之间经过配伍，可起到增效、减毒或拮抗、增毒的作用。妊娠禁忌药用于妊娠期必须与其他药物适当配伍，才能降低其不良反应，减少对母体及胚胎的损害，确保母胎安全。有医家认为，某些妊娠禁忌药通过配伍则可不忌。田新村统计98%的妊娠期病人在应用妊娠期禁忌药的同时，配伍了白术、黄芩、芍药等安胎药。
4、注意用量及炮制、品种、产地、制剂等
药物用量：《内经》云：“大积大聚，其可犯也，哀其大半而止，过者死”。警示后人妊娠禁忌药应用时，应严格掌握用药剂量，药味宜少，中病即止，切勿过剂，否则会成“诛伐无过，则胎当之”，而致堕胎、小产。
炮制：有些禁忌药经过炮制可不忌。如郭佩兰说：（肉桂）“善堕胎腔，炒过便不损胎”。《万病回春》：“半夏，姜汤泡，香油炒过，不伤胎气”。
品种、产地：某些药物品种复杂，产地各异，所含成分有所不同，对人体的危害程度有较大差别。如怀牛膝的活血作用强于川牛膝。
制剂：是降低毒性的另一措施。许多禁忌中药经制成汤剂后，毒性降低，如川乌、附子、细辛等。许多禁忌药口服影响不大，注射剂有明显堕胎作用，如甘遂、芫花、天花粉等。生半夏无论加生姜与否，煎足1小时有毒成分的可被破坏，而止呕作用不减。
5、注意胎龄问题
禁忌与否与胎龄有关。早期应用妊娠禁忌药流产的发生率较高。药理研究证明，妊娠禁忌药多有抗早孕作用。从期刊报道来看，以妊娠6~7个月或妊娠晚期使用娠禁忌药为多。
6、注意了解药理知识
目前对妊娠禁忌药的妊娠毒理作用等报道逐渐增多，包括抗生育作用、兴奋子宫平滑肌、致流产、致死胎作用、致畸作用等。应当指出，动物实验中有一定毒性作用的中药，临床应用时应引起注意，但并非这些药绝对不能用。
中药的临床应用以复方为主体，经过配伍，一些中药的作用尤其是毒副作用和不良反应可被减轻或消除。中草药的毒性作用还与应用剂量和疗程有关。
此外，实验研究的对象为动物，临床用药是以人为主体，若遵从辨证施治，毒药也能治病；若不因证施治，参芪也可伤人。
总之，如果病情需要仍可应用，如不急需应慎重为宜。
7、遵循中药配伍规律
配伍禁忌有“十八反”和“十九畏”。
“十八反”即：干草反甘遂、大几、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。
“十九畏”即：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。
1995年版《中华人民共和国药典》中所载“十八反”“十九畏”的内容，统称为“不宜同用”。
8、妊娠期中西药联合应用注意事项
（1）药物相互作用对药物吸收的影响
如石膏、牡蛎、石决明等与四环素族、红霉素、制霉菌素、诺氟沙星、黄连素等联合可形成鞣酸盐沉淀物及金属离子络合物不被吸收。
（2）药物相互作用对药物分布的影响
如硼砂与链霉素、卡那霉素、庆大霉素等同时应用使后者排泄减少疗效增加，但增加脑组织药物浓度，产生前庭紊乱、耳聋及行动蹒跚。
（3）药物相互作用对药物代谢的影响
如麻黄及其制剂与优降宁、异烟肼等合用可出现恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调、高血压危象和脑血管意外。
（4）药物相互作用对药物排泄的影响
含有机酸中药如山茱萸、五味子等可酸化尿液。与碱性西药碳酸氢钠、碳酸钙、胃舒平、氨基糖苷类抗生素同用，因酸碱中和失去疗效。
（5）其他
配伍不当可减低药效，如牛黄消炎丸、牛黄解毒丸、安宫牛黄丸，六神丸等（含雄黄）与亚铁盐、亚硝酸盐类同用可降低药效；
产生毒副作用：石膏、龙骨及牛黄解毒片等与强心苷类合用，可因钙离子增加强心苷类药对心脏毒性而致中毒。
（6）总结
中西药物联合应用时，应以中西医双重理论为指导，动态实施辨证论治；医生应详细了解中西药物各自特性，扬长避短，掌握中西药物的药学知识，注意配伍禁忌；联合用药时品种宜精简而不宜繁多，避免盲目地堆砌；用药前仔细询问病史及用药史等；在孕期因病情需要联合运用中西药物时，首先要确定中药、西药单用是否对母体及胎儿不利，同时还应注意合用后是否会危及母胎，以谨慎为宜。
医学博士，主任医师，河北中医药大学二级教授，博士研究生导师。
第二届全国名中医，第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。中华中医药学会妇科分会名誉主任委员、世界中医药联合会妇科分会副会长、中国民族医药学会妇科专业委员会副会长。
国家级一流本科专业中西医临床医学专业负责人，教育部高等学校中西医结合类专业教学指导委员会委员，国家高层次人才特殊支持计划教学名师。国家中医药管理局和河北省重点学科带头人，河北省中西医结合生殖疾病协同创新中心负责人，河北省中西医结合肝肾病证研究重点实验室主任。
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