心血管疾病（CVD）是目前全球第一大致死疾病，占死亡因素的1/3，但制药公司在这一领域的新药开发步伐却放慢了。
心血管新药批准减少
在过去的20年里，不少心血管疾病药物都取得了很大进展，例如他汀类成为降胆固醇并防止动脉粥样硬化的标准疗法，成就了一些重磅炸弹药物，如辉瑞的lipitor、默克的Zocor和阿斯利康的Crestor。随着专利到期，大量仿制药进入市场使得更多的患者得到了更好的治疗，在此之上开发新的药物来获得额外的收益非常困难。
从2012-2019年FDA批准上市新药的数量看，心血管新药在所有适应症中占比低于10%，远低于肿瘤新药。
图1FDA批准新药中心血管新药的占比低
根据Pharmadigger数据库整理，目前心血管新药全球临床研发管线中，以治疗高血压、心衰、冠状动脉疾病为主，目前主要由拜耳、辉瑞、诺华等心血管领域老玩家主导。
图2全球临床阶段心血管疾病新药数量
拜耳和BMS主攻抗凝和心衰
拜耳和BMS在心血管市场的交锋也将延续到新一代抗凝药和心衰市场。
拜耳和BMS新抗凝产品都聚焦到FXIa这个靶点，FXIa是内源性凝血途径的一个组成部分，与直接FXa抑制剂相比，进一步降低了出血风险，拜耳管线中有阻断FXIa活性的抗体和小分子拮抗剂，和从INOIS公司获得的抑制肝脏合成FXI的反义寡核苷酸，均处于临床II期，BMS与杨森合作推进两个FXIa抑制剂，一个口服，一个肠道外给药。
表1拜耳心血管新药管线
表2BMS心血管新药管线
昂贵的PCSK9抑制剂迎新竞争者
全球目前共有2款PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂上市，分别是Repatha和Praluent，均于2015年在美国上市。
图3PCSK9抑制剂全球销量
尽管在临床试验中已经显示比他汀类药物疗效更好且副作用更少，但PCSK9抑制剂还是销售不佳，其最大的问题在于药品价格，他汀类药物的价格仍是优势。2018年安进和赛诺菲/再生元达成协议，两种药物都将其年治疗费用由原来的14000美元左右降为4500~6600美元。
诺华在2019年11月通过97亿美元收购TheMedicinesCompany及其唯一资产PCSK9RNAi产品inclisiran（从Alnylam获得），目前看来与每两周或每月一次皮下注射抗体药物相比，Inclisiran主要优势在于每年两次皮下注射，而未来Inclisiran的价格可能会受Repatha和Praluent的价格战影响而被挤压。诺华已于2019年底向FDA提交NDA，并于2020年第一季度向欧洲提交NDA。
诺华目前以Entresto(sacubitril脑啡肽酶抑制剂/缬沙坦)以17.26亿美元引领心血管管线，其次都是过了专利期的产品，包括可定（瑞舒伐他汀），Diovan（缬沙坦）系列，和Exforge(氨氯地平/缬沙坦复方)，由此可见在高血脂领域继续新一代产品。
表3诺华心血管新药管线
进入基因疗法时代
辉瑞心血管产品不乏很多重磅炸弹级别药物，除了与BMS合作开发的Eliquis（阿哌沙班）继续强力增长，2019年全球收入42.2亿美元，较2018年34.34亿美元增长了23%，还有辉瑞普强业务版块下的成熟心血管产品线，立普妥和Revatio（用于肺动脉高压的西地那非）在2019年收入分别为19.73亿和1.44亿美元。
在辉瑞大举进入罕见病领域研发后，也包括了罕见心血管疾病的布局，2019年5月在美国FDA获批了治疗罕见甲状腺素蛋白沉积心肌病（ATTR-CM）的口服药tafamidis，以更低的价格与Alnylam的Onpattro和Ionis的Tegsedi两家公司进行竞争。
表4辉瑞心血管新药开发管线
除了与诺华、辉瑞、拜耳都有合作开发的IonisPharmaceuticals，还有Alnylam、Arrowhead等其他基因疗法公司也将更多针对心血管疾病的基因疗法推进临床。
表5主要临床阶段心血管疾病基因疗法
心血管市场是否值得重点开发
考虑到成本、难度、试验注册要求以及市场上现有药物的疗效，有制药公司放弃创新曾经一度占据主导地位的药物种类。其中，做出这一决定的在心血管市场占有率最大的公司就是赛诺菲，2019年6月20日宣布，赛诺菲法国和德国裁减466个职位，将业务重心聚焦至癌症、免疫学、罕见病、疫苗领域，同时放弃一些不再适合其重心的研发项目。
赛诺菲在心血管领域曾是巨无霸，2019年收入5.76亿欧元，在全球心血管领域公司中占第二，波立维（硫酸氢氯吡格雷片）、依诺肝素和Praluent等都是重磅炸弹产品。
心血管的庞大患者人群也使得治疗指南更为保守，大多患者和支付体系不一定能担负得了新药的价格。
但也许目前正在进入一个心血管药物治疗的转折点，包括全新机制药物和基因疗法等创新技术药物的开发，使得心血管新药得到新突破。
1、PraluentvsRepathasalesovertime
2、CompilationofCDERNewMolecularEntity(NME)DrugandNewBiologicApprovals