市乡村振兴局市税务局潍坊银保监分局
为进一步提升参保群众重特大疾病医疗保障水平，结合我市实际，现就探索建立普惠性商业补充医疗保险“潍坊惠民保”制定如下实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，积极建立多层次医疗保障体系，促进商业健康保险与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接，构建多方合作共赢的医保治理格局，切实减轻人民群众重特大疾病负担，有效阻滞因病致贫和因病返贫现象，进一步满足人民群众多样化健康保障需求，切实增强获得感、安全感。
二、基本原则
（一）政府引导，市场运作。发挥好政府在制度建设、宣传发动、监督管理等方面的引导推动作用，促进“潍坊惠民保”广泛覆盖。依法依规公开确定承办商业保险公司，按市场运作原则开展具体业务。
（二）个人自愿，保障公平。所有参加我市基本医疗保险的职工、居民均可购买，实行无差别保障，执行相同的保费标准、保障范围、保障内容。
（三）公益导向，保本微利。突出公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本外，全额用于参保人员待遇保障，最大限度惠及重特大疾病、大额费用负担群体。商业保险承办机构自负盈亏、自担风险。医保部门会同承保机构合理确定保费标准和保障内容，建立动态调整机制，保障项目可持续性。
（四）政策支持，鼓励参保。参保人员可使用职工医保个人账户余额为本人及其直系亲属购买。鼓励用人单位为职工、城乡集体经济组织为居民、慈善机构与爱心人士等为救助对象及特定困难人群购买，购买经费按规定落实税收优惠政策。
（五）衔接医保，一站结算。推动承保机构开发的信息系统与医保结算系统对接，实现医疗费用“一站式”结算，增强理赔服务便利性，避免出现“看病垫资、理赔跑腿”等现象。
三、主要内容
（一）保障范围
已参加我市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员，不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件，均可购买“潍坊惠民保”。非潍坊市基本医疗保险参保人员不得购买。
（二）筹资机制
1.保费标准
综合考虑我市经济社会发展水平和“潍坊惠民保”待遇水平，2021年保费标准暂定为每人每年149元。
2.购买方式
“潍坊惠民保”以12个月为一个保障期，投保期每年10月31日截止。
参保人员可通过承保机构发布的网上缴费平台购买，也可到承保机构指定的线下服务网点购买。
职工用医保个人账户资金为其直系亲属购买的，可通过承保机构发布的网上缴费平台申请办理委托代扣代缴手续。
（三）保障内容
参保人员在保障期内就医治疗所产生的费用，经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险等报销后，进入“潍坊惠民保”待遇保障范围。
1.医保范围内住院自付费用。指因疾病和意外在定点医疗机构住院产生的，经过基本医疗保险等待遇补偿后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分，下同）。
免赔额和赔付比例：免赔额为1.8万元。实行分段赔付，赔付比例不低于65%，自付额越高，赔付率越高，最高达95%。
2.医保范围内门诊慢性病自付费用。指门诊慢性病备案患者在定点医疗机构治疗产生的，符合基本医疗保险等支付范围的个人自付部分。
免赔额和赔付比例：免赔额为1.8万元，既往症、非既往症人群分别确定赔付比例。
医保范围内住院自付费用与医保范围内门诊慢性病自付费用合并计算赔付限额，年度赔付限额为150万元。
3.医保范围外住院合理药品、耗材费用。指因疾病和意外在定点医疗机构住院产生的，合理治疗所需的医保目录外且已列入正面清单的药品（不含药店购买）、特殊高额耗材费用。
免赔额和赔付比例：免赔额均为2万元。药品、耗材分别确定赔付比例和年度赔付限额。
4.特定高额药品费用。指参保人员在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《潍坊市医保特定高额药品目录》中的药品，持《潍坊市医保特定高额药品使用评估表》和处方在指定医院、药店产生的药品费用。
免赔额和赔付比例：免赔额为1万元，年度赔付限额为100万元，既往症、非既往症人群分别确定赔付比例。
5.特殊疗效药品费用。指根据省医疗保障局指导意见，按规定在定点医疗机构治疗有关疾病产生的特殊疗效药品费用。
免赔额和赔付比例：免赔额为1万元，赔付比例、年度赔付限额按照省医疗保障局指导意见执行。
（四）待遇管理
因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的，同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。
2.在“潍坊惠民保”运行首年参保的非既往症人员，或者首次在潍坊市参加职工或居民基本医疗保险并同时购买“潍坊惠民保”的人员，在首个保障期内未发生既往症赔付的，只要连续参加“潍坊惠民保”，即一直按非既往症人群落实待遇。
3.建立负面清单，将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗作用的药品和诊疗服务项目、耗材纳入负面清单，清单内的药品和诊疗服务项目、耗材费用不列入“潍坊惠民保”保障范围。
（五）运行管理
1.确定承保机构。由市医保局牵头，通过公开遴选方式按程序确定5至10家服务能力强、经营信誉好的保险公司共同承保，以“共保体”模式运行。按程序遴选确定的承保机构每一个承办周期暂定三年。同一承办周期内保费标准、保障内容原则上保持稳定。
2.限定服务费用。由市医保局与承保机构按照“保本微利”原则谈判协商确定服务费用，确保控制在合理区间。对引入的第三方信息服务平台，加强收费管控，指导建立明晰的权责关系和利益分配机制。
3.加强盈亏管控。“潍坊惠民保”所筹集资金除服务费用外，要优先确保参保人员待遇赔付有充足保障，赔付率原则上不低于95%。年度结余部分滚存下一个年度使用，年度亏损部分由承保机构自行负担。一个承办周期结束后的结余资金，结转下一个周期使用。
4.提供便捷服务。由承保机构自主或委托具备资质的机构开发信息系统，并与医保结算系统有机对接，形成“医保商保直付平台”，实现“网上投保”“掌上投保”和医疗费用“一站式”结算。
5.制定实施细则。承保机构应根据本实施方案，出台具体服务流程等规范，报市医保局存档。
四、保障措施
（一）加强组织协调。成立由市政府分管领导任组长，由医保、民政、财政、卫健、乡村振兴、税务、银保监、教育、残联、工会等部门和保险企业负责同志任成员的“潍坊惠民保”协调推进工作专班，办公室设在市医保局，负责协调解决工作推进中遇到的问题，保障“潍坊惠民保”有序顺利推进。各县市区、市属各开发区也要建立工作推进机制，切实抓好参保覆盖。
（三）深入宣传发动。各级各有关部门要通过多种方式集中推介“潍坊惠民保”，借助报纸、广播、电视、互联网等媒体广泛宣传解读，让广大群众充分了解“潍坊惠民保”的惠民特色，增强群众的健康保险意识，营造良好工作氛围。承保机构要深入镇（街道）、村（社区）等基层一线进行宣传讲解，努力提高“潍坊惠民保”知晓度，有效提高参保率。
（四）抓好日常监管。市医保局会同潍坊银保监分局加强对“潍坊惠民保”运行的日常监督监测和分析研判，定期对承保机构进行评估，严肃查处违规行为，保证承保机构依法合规经营，坚决杜绝夸大宣传、虚假承诺、误导群众等现象，切实保障参保群众权益。
本实施方案自2021年8月10日起施行，有效期至2026年8月9日。
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