医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践|细小病毒的最佳杀灭方法_宠物驱虫

BEST.PRACTICESSERIESININFECTIONPREVENTIONANDCONTROL#SIFI

BESTPRACTICES

INENVIRONMENTALSURFACECLEANINGANDDISINFECTINGINHEALTHCARESETTINGS

主编Editors-in-Chief

胡必杰

换平

覃金爱

主审Reviewers

歹嚥红

司徒永康

程棣妍

上海科学技术出版社

SHANGHAISCIENTIFIC&TECHNICAL、PUBLISHERS

ttttetBNR

医院感染预防与控制最佳实践丛书（第一辑）

医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制最佳实践医疗机构空气净化最佳实践

手卫生最佳实践

实验室生物安全最佳实践

多重耐药菌感染控制最佳实践

手术部位感染预防与控制最佳实践

www.ewen.ccwww.sstp.cn

___—-----------------------——--——_---------———--_-----—-------------------------.—

BESTPRACTICESINENVIRONMENTALSURFACECLEANINGAND

DISINFECTINGINHEALTHCARESETTINGS

主编

主审

学术秘书

图书在版编目（CIP）数据

医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践/胡必杰,倪晓平，覃金爱主编一上海：上海科学技术出版社,2012.6

（医院感染预防与控制最佳实践丛书）

ISBN978-7-5478-1242-6

i.①医…H.①胡…②倪…③覃…m.①医院—卫生服务一卫生管理②医院一消毒-管理nr.R197.32②R187

中国版本图书馆CIP数据核字（20⑵第078729号

上海世纪出版股份有限公司._上海科学技术岀版社出版、发仃

（上海钦州南路71号邮政编码200235）新华书店上海发行所经销苏州望电印刷有限公司印刷开本889X11941/32印张6.625字数150千2012年6月第1版'262年6月第1次印刷ISK

内容提要

本书重点收集了美国CDC2003年发布《医疗卫生机构环境感染控制指南》以来，国际上有关医院环境感染控制方面的重要指南与文献，尤其注重高质量的循证证据。结合中国医院环境感染控制实践，本书提出了推荐中国医院实施的15条循证措施，并首次提出医院环境清洁之“清洁单元”的概念，以有效减少环境清洁过程中的交叉污染。

本书附录列举近年来有关医院环境物体表面清洁与消毒的热点问题，并形成7个标准操作规程，如耐药菌污染环境物体表面的清洁与消毒标准操作规程等。本书是首部涉及医院环境感染预防与控制的专著，是各级医疗卫生机构、疾病预防控制与卫生监督部门的重要参考用书。

医院感染预防与控制最佳实践丛书

编委会

（按姓氏音序排列）

BryanSimmons（美国）

DidierPittet（瑞士）

PatriciaChing（中国香港）

SetoWing-Hong（中国香港）

VictorRosenthal（阿根廷）

WilliamA.RutalaC美国）

CarmemPessoaDaSilva（瑞士）

LingMoiLin（新加坡）

PaulTambyah（新加坡）

XiaoyanSong（美国）

WilliamJarvis（美国）

YuguoLi（中国香港）

邓云峰

傅建国

高晓东

葛茂军

胡国庆

黄辉萍

江佳佳

刘

卢岩

陆群

倪晓平

乔甫

索

谢多双

周昭彦

宗志勇

编写者

（按姓氏音序排列〉

胡必杰倪晓平覃金爱

郭燕红司徒永康程棣妍学术秘书Secretary

黄辉萍编写者Participants

BryanSimmons

MethodistLeBonheurHealthcare,

Memphis,TN,USA

DidierPittet

Director,InfectionControlProgrammeandWHOCollaboratingCentreonPatioitSafety,UniversityofGenevaHos^talsandFacultyofMedicine,Geneva,Switzeriand；ExternalLead,WHOFirstQobalPatientSafetyChallenge

2医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

PatriciaChing

WHOCollaboratingCentrefor

InfectionControl,HospitalAuthority,HongKong,China

SetoWii^-Hcmg

WHOCollaboratingCentreforInfectionControl,HospitalAuthoritySr.Advisor,InfectionControl,Ho^)italAuthority,HongKong,China

WilliamJarvis

JasonandJarvisAssociates,LLC,HiltonHeadIsland,SC,USA

XiaoyanSong

DepartmentofPediatrics,GeorgeWashingtonUniversity,Washington,D.C.,USA

PaulTambyah

NationalUniversity

Hospital,Singapore

VictorRosenthal

InternationalNosocomialInfectionControlConsortium*Buenos

AiresArgentina

WilliamA.Rutala

PhD.,M.P.H.,Director,HospitalEpidemiology,OccupationalHealthandSafetyProgram,UNCHealthCare；ProfessorofMedicine,UNCSchoolofMedicine；Director,StatewideProgramforInfectionControlandE^pidenuology*UNCSchoolofMedicine,ChapelHill,NC,USA

YugiioLi

TheUniversityofHongKong,HongKong,China

陈文森

江苏省疾病预防控制中心

陈玉平

南方医科大学珠江医院

山东省胸科医院.

甘泳江

广西医科大学第三附属医院

上海中医药大学附属曙光医院

关素敏

第四军医大学口腔医院

复旦大学附属中山医院

厦门大学附属第一医院

江苏省张家港澳洋医院

林蓉

浙江大学医学院附属妇产科医院

厦门大学附属中山医院

顾克菊

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

郭肅红

卫生部医政司

浙江省疾病预防控制中心

黄仁建

岳阳市二人民医院

金慧

杭州市疾病预防控制中心

刘滨

柳州市工人医院

4医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

刘荣辉刘思远

三峡大学第一临床学院宜昌市中心人美国BD公司民医院

卢珊

开封市陇海医院

浙江大学医学院附属第二医院

四川大学华西医院

任小兵

四川省简阳市人民医院

索瑶

西安交通大学医学院第二附属医院

广西医科大学第一附属医院

王笑笑

吴晓琴

江苏省徐州医学院第二附属医院

徐虹

徐世兰

湖北医药学院附属太和医院

徐艳

贵州省人民医院

钟萍

厦门市翔安区卫生监督所

刖吕

目前，我国大多数医院都有各自的环境清洁策略与制度，但很少有以循证医学为依据的措施与标准。国内大部分研究描述使用消毒剂清洁医院环境的好处，但事实上这只是应对感染暴发综合措施的一部分。在开展医院环境感染控制循证研究时，尚有一些问题需要澄清。例如，需要确定引发感染暴发的环境污染“阈

2012年4月

缩写词英汉对照

第1章概述

第］节术语和分类3

术语3

医院环境分区6

引发感染的风险评级7

循证证据分级说明8

第2节微生物学.............................................8

环境微生物与医院感染的关系9

影响微生物存活的环境因素13

影响清洁与消毒效果的因素14

第3节流行病学20

MRSA环境污染的临床与实验证据21

不动杆菌环境污染的临床与实验证据21

诺如病毒环境污染的临床与实验证据25

第4节医院环境物体表面监测方法27

医院环境清洁质量评估与监测28

评价环境卫生的客观方法31

监测样本的确定37

清洁消毒质量评分37

环境物表清洁质量监测推荐部位38

小结..............---40

Summary.................................................................................................4.1

第2章国际预防和控制指南

第［节美国CDC/HICPAC指南介绍57

《环境控制指南》的主要内容.............................58

《环境控制指南》的亮点58

《环境控制指南》推荐的关键措施6()

第2节国际最新指南比较——...............................64

不同国家循证证据分类分级介绍---------------------------64

小结.........................-..........................74

Summary74

第3章医院环境物体表面清洁与消毒的循证证据

----—-----■-—77

第1节病区环境表面的清洁与消毒……79

第2节患者诊疗表面的清洁与消毒…….......................86

第3节血液、体液喷溅污染环境表面的清洁与消毒92

第4节织物类及床单位的清洁与消毒95

织物的处置-95

床单位的处置...........................................98

地垫的处理….........................................103

第5节特定病原体污染的清洁与消毒1()7

艰难梭菌污染环境表面的清洁与消毒循证证据-107

诺如病毒污染环境表面的清洁与消毒循证证据110肮毒体污染环境表面的清洁与消毒循证证据114

小结-..............................................…......H6

Summary117

第4章中国感染预防与控制实践

--------------------------------------------------------------------------------------------------------—-■133

第］节正在很好实施的循证措施135

管理与监督............................................137

中国医院环境感染控制的循证依据138

第2节没有很好实施的循证措施144

第3节正在实施但循证不支持的措施.........................146

第4节推荐中国实施的循证措施148

关键措施..............................................148

KeyPoints150

小结....................-*153

Summary154

附录

............"”..................................................…........................................163

附录1医院环境地面、墙面的清洁与消毒标准操作规程.——165

附录2床单位的清洁与消毒标准操作规程168

附录3织物回收、转运、分类、清洗、消毒标准操作

规程…....172

规程..............-................「177

附录5耐药菌污染环境物体表面的清洁与消毒标准

操作规程179

附录6多重耐药菌污染诊疗设备表面的清洁与消毒标准

操作规程181

附录7环境物体表面监测标准操作规程183

附录8常用网址188

第1章

概述

虽然环境物体表面清洁在控制病原体传播中的真正作用仍存在争议，但医院的环境表面已经成为各种病原体的“储藏库”是不争的事实。本章概述有关这些病原体在环境表面检出与存活的证据,从术语和分类、微生物学、流行病学与医院环境物体表面监测方法四个方面展开,以循证证据为依托,深入研究医院环境清洁对控制医院感染的重要性，以支持环境表面清洁是一项感染控制的有效干预措施。

第1节术语和分类

术语

清洁(cleaning)使用清洁剂加水或者含酶清洁剂加水去除黏附在环境表面、医疗器械和仪器设备上的可见的尘土、血液、蛋白质、微生物或其他物质的过程。

去污(decontamination)去除被处理物品上的有机物、无机物和微生物的过程。

清洁剂(detergent)洗涤过程中帮助去除被处理物品上有机物、无机物和微生物的制剂。主要成分是表面活性剂,其分子结构中含有亲水基和疏水基，在清洗物体表面时，易与污垢结合或使之溶解，但需要流动水清洗其残留物。表面活性剂可分成四类:阴离子、阳离子、两性离子和非离子型表面活性剂。

清洁单元(cleaningunit)在终末清洁与随时清洁时，以临近患者区域内的所有环境物表作为一个独立统一的区域进行

4医院环境物体表面淸洁与消毒最佳实践清洁，即清洁单元。清洁工作所涉及的清洁用具(拖布、抹布、水桶等)与清洁剂(消毒剂)应按单元使用，使用后的清洁用具应清洁消毒后方可再次使用。清洁剂(消毒剂)使用后应更换。对于处于接触隔离的患者，以每一位患者为清洁单元;处于同一病房的接触隔离的患者，视该病房为清洁单元;普通病房允许每3间病房为清洁单元，用于卫生间表面的清洁用具与清洁剂应与病房内的普通表面分开使用。推荐使用一次性消毒湿巾，避免交叉传播。

医疗设备表面(medicalequipmentsurfaces)患者所使用的仪器设备的表面,如听诊器、血压计袖带、仪器按钮和操作面板、仪器把手等。

卫生表面(housekeepingsurfaces)家政所需清洁的表面,如地面、桌面、门把手等。卫生表面根据手的接触频率分为手低频率接触卫生表面(简称低频接触表面)和手高频率接触卫生表面(简称高频接触表面)。低频接触表面包括地面、天花板和病房墙面等。高频接触表面包括门把手、床栏、床尾、灯开关、病房内厕所墙面、窗帘边缘、餐桌等。

消毒(disinfection)杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

&消毒剂(disinfectant)用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂。

高效消毒剂(high-efficacydisinfectant)能达到杀灭一切细菌繁殖体,包括分枝杆菌、病毒、真菌及其抱子等,对细菌芽胞也有一定杀灭作用的消毒制剂。

中效消毒剂(intermediate-efficacydisinfectant)能达到杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂。

低效消毒剂(low-efficacydisinfectant)能达到杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂。

灭(sterilization)杀灭或清除传播媒介上一切微生物包括细菌芽胞的处理。

灭菌剂(sterilant)能杀灭一切微生物包括细菌芽胞，使其达到灭菌要求的制剂。

生物指示物(biologicalindicator)将适当载体染以一定量的特定微生物,用于指示消毒或灭菌效果的制品。

中和剂(neutralizer)在微生物杀灭试验中，用以消除试验微生物与消毒剂的混悬液中和微生物表面上残留的消毒剂，使其失去对微生物抑制和杀灭作用的试剂。

消毒产&(disinfectionproduct)纳入卫生部《消毒产品分类目录》，用于医院消毒的消毒剂、消毒器械和卫生用品。

1&有效氯(availablechlorine)与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量(非指消毒剂的含氯量)，其含量用mg/L或％(浓度)表示。是衡量含氯消毒剂氧化能力的标志。

环境消毒(environmentaldisinfection)对污染的空间包括物体表面、空气、水源等进行的消毒，以杀灭或清除病原微生物,达到切断传播途径，防止疾病发生和蔓延。

物体表面消毒(surfacedisinfection)采用物理或化学方法杀灭物体表面的病原微生物，使其达到无害化的操作。物体表面包括医疗设备表面和卫生表面。应根据物品的特性选择适宜的消毒剂及消毒方法。

床单位消毒(bedunitdisinfection)在患者出院、转院或病死后对其所用的床、床垫、床上用品及床周围物体表面进行的清洁与消毒。

终末消毒(terminaldisinfection)传染源(包括感染或携带多重耐药菌患者)离开疫源地或病区后，对疫源地或病区进行的一次彻底的清洁和消毒。如传染病患者出院、转院或病死后，对其所住病室进行的最后一次消毒。

随时消毒(concurrentdisinfection)疫源地内有传染源存在时进行的消毒。其目的在于及时杀灭或清除患者排出的病

6医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践原体。

预防性消毒（preventivedisinfection）对可能受到病原微生物污染的物品和场地所进行的消毒。

医院环境分区

2002年,WHO（WorldHealthOrganization,世界卫生组织）根据医院各部门的功能、诊治需要、患者的易感性以及进行的诊疗操作类型将医院各部门分为四个建筑区域⑺:

A区（低度危险区域）：不接触患者的区域，如管理部门、图书馆。

B区（中度危险区域）：普通病房。

C区（高度危险区域）：如隔离病房、ICU。

D区（极高度危险区域）：高度易感患者的区域（保护性隔离）或手术室。

引发感染的风险评级

2008年美国CDC(CentersforDiseaseControlandPrevention,疾病预防控制中心)发布了《医疗机构消毒和灭菌指南(2008年版)》。根据Spaulding分类法，将医院内医疗器械或诊疗用品根据微生物污染后引起感染传播的潜在危险性分为三种：高度危险、中度危险和低度危险物品凶。

高度危险物品(criticalitem)：如果这些物品被微生物污染时非常容易引发感染。这些物品是指进入无菌组织或血管需要灭菌、被任何微生物污染会导致感染传播的物品,包括手术器械、血管内导管和尿管、植入物、进入无菌腔隙的超声探针。

中度危险物品(semi-criticalitem):接触黏膜或非完整皮肤的物品,这些物品包括呼吸治疗和麻醉仪器、部分内镜、咽喉镜片、食管测压探针、膀胱镜、肛门测压导管、膈肌补片。这些物品应该无微生物污染，但允许少量的芽胞存在。中度危险物品要求高水平消毒。

低度危险物品(non-criticalitem)：接触完整皮肤但不接触黏膜的物品。由于完整皮肤可以作为抵挡大多数微生物入侵的屏障，因此接触完整皮肤的物品是否无菌并非关键。低度危险物品可分为低度危险性的患者诊疗物品和卫生表面。诊疗物品包括便盆、血压计袖带、文具和电脑等，也包括了医疗设备表面,如听诊器、血透机、X线机和牙科治疗椅等的表面;卫生表面则包括床栏、床头柜、食具、家具和地板。与高度危险物品和部分中度危险物品相比，绝大多数低度危险物品重复使用时不需要送到中心供应室进行去污染。尚无文献表明，在接触完整皮肤的情况下，患者使用低度危险物品会引起感染的传播。低度危险物品需要清洁或消毒。

循证证据分级说明

2009年，美国HICPAC（HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee,医疗机构感染控制实践咨询委员会）发布了（（HICPAC指南方法学新编》,将证据进行了分级管理，主要分为四个等级⑷。

高质量：将来的研究几乎不可能改变已有的措施效果评估结论。

中等质量：将来的研究可能影响措施效果评估结论且改变评估结论。

低质量：将来的研究极有可能影响措施效果评估结论且极有可能改变结论。

极低质量：任何结论评估都不确定。

在将证据分级的基础上,HICPAC又制定了相应的循证措施分类条目，主要分为以下几类：

IA类：强烈推荐，有高质量或中等质量证据支持，罗列了临床利或弊。

IB类：强烈推荐,有低质量的证据支持，罗列了临床利或弊，或有低质量到极低质量的证据支持的合理操作（如无菌措施）。

IC类：强烈推荐，州政府或联邦政府所规定的。

II类：一般推荐，有任何质量的依据支持,权衡了临床利和弊。不推荐：不明确的临床利弊。

第2节黴生物学

医院环境就卫生学角度而言，它是一个复杂的公共场所。通

常，医院环境中包含着复杂多样的微生物，但具有流行病学意义的病原体只是少数。因为大部分的微生物滋生繁殖需要有特定的环境条件，比如潮湿的或有机物污染的环境物表。但也有一些微生物可在干燥、无生命的硬质材料（如不锈钢、塑料、复合板材等）表面持续存活。

环境微生物与医院感染的关系

10医院环境物体表直清洁与消毒最佳实我

大量调查证实，接近患者的环境表面（如床边桌、床栏）会被具有流行病学重要意义的微生物，如VRE（vancomycin-resistantEnterococci，耐万古霉素肠球菌）、MRSA（methicillin-resistantStaphylococcusaureus,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所污染⑷，而这些微生物能在医院内的各种环境表面持续存活如。因此,人们又通常将医院内这类能检出病原微生物的无生命的环境表面称为病原体的储藏库（harbourorreservoir）E17_19]

细菌

葡萄球菌（如金黄色葡萄球菌）能在医院环境中长期生存。在NeelytM和Huang^B的研究中发现,金黄色葡萄球菌在被污染的、一般材质物体的表面能存活156d之久,而其中两种菌株甚至能在塑料纸、薄膜和特制的布料上存活9~11doDancer^〕的研究发现,无论是凝固酶阴性还是阳性的葡萄球菌,均能在医院环境中生存，无论其温度、湿度以及光照情况如何。当金黄色葡萄球菌和院内的粉尘混合时，甚至能在接种后存活1年以上。定植的人群不断向环境排放葡萄球菌。因为环境与设备均无自净能力，故所有与患者接触和（或）所在环境中的复用医疗设备，都有可能成为传播MRSA的潜在媒介。

面而获得MRSA；HCW污染的手再次接触患者与环境物表，造成患者的定植或感染发生，而环境表面又再次被接种了病原菌。如此反复，导致了病原微生物在环境中不断延续其存在的可能性⑵］。一项回顾性队列研究显示，入住曾有MRSA阳性患者居住过的病房,其获得MRSA的感染率明显高于阴性患者居住过的病房［3.9%VS（versus,相对）2.9%,OR（oddsratio,比值比）=

4,P=0.04］,VRE感染也显示出同样的结果（4.5%VS2.8%,OR=1.4,P=0.02）悶。

3d5个月

7d3个月

35d

790d

5个月

7296h

^30h

>2周

15d

7d6个月

2h60d

1.5h16个月

1周

12医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

续表

5（1至4个月

>7d

12d

4.5h至8周

2h至>30个月

8h至7d

Id至4个月

>1年

>4h,<8d

Id至8周

6h至16个月，

2h至7d

660d

3d至2个月，干燥地面5周

320周

志贺菌属2d至5个月

金黄色葡萄球菌，包括MRSA7d至7个月

120d

17d

注：VSE（vancomycin-SusceptibleEnterococci，万古霉素敏感肠球菌）’FCV（felinecalicivirus,猫冠状病毒）。

真菌

病毒

影响微生物存活的环境因素

影响清洁与消毒效果的因素

将主要从以下七方面加以介绍。

医院环境微生物分布特点及其对消毒因子的敏感性

引起医院感染的病原体有两个特点：一是公认的致感染病原体，二是可在无生命的医院环境表面长期存活。研究发现干涸在环境表面的脂质包膜病毒，如HIV,BVDV（bovineviraldiarrheavirus,牛病毒性腹泻病毒）、PRV（pseudorabiesvirus,伪狂犬病毒）可至少存活1周，而非脂质包膜病毒如HAV、CPV（canineparvovirus,犬细小病毒）存活甚至超过1个月E37］。

微生物对消毒因子的抵抗力大小不同,其内在的耐药机制也不同。如芽胞对消毒剂的抵抗力强，是因为有芽胞外壳及皮质作为屏障，分枝杆菌则因为有蜡样细胞壁防止消毒剂进入，而革兰阴性菌具有外膜阻止消毒剂进入闪。

微生物污染数量及寄居部位对消毒效果的影响

消毒剂的浓度及杀菌能力

影响消毒的物理和化学因素

温度、pH值（potentialofhydrogen,酸碱度）、相对湿度、水的硬度等物理和化学因素均会影响消毒过程。如温度的变化对各种消毒剂影响的大小不同，消毒速度一般随温度的升高而加快，但过高的温度加快消毒剂降解速度，减弱了杀菌性能，还可能造成潜在的健康危害。

pH值的改变可以从两个方面影响杀菌作用：一是对消毒剂的作用，可以改变其溶解度、离解度和分子结构;二是对微生物的影响，微生物能生长的pH值范围是68,pH值过高或过低对微生物的生长均有影响。戊二醛、季镀盐类在碱性条件下杀菌作用强，升高pH值可提高消毒剂杀菌效能。相反，酚、次氯酸、碘在酸性环境中的杀菌作用较强。在碱性pH值时,细菌带的负电荷增多，有利于阳离子型消毒剂发挥作用。对于阴离子型消毒剂来说，在酸性条件下效果好，因为此时细菌表面的负电荷减少。

湿度对许多气体消毒剂的作用有显著影响，比如环氧乙烷、二氧化氯、甲醛。这种影响来自两方面：

二是消毒环境的相对湿度。每种气体消毒剂都有其适宜的

18医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

RH（relativehumidity,相对湿度）范围。用环氧乙烷杀灭污染在布片上的细菌芽胞，在RH>33%时效果最好。

水的硬度（如高浓度的二价阳离子）会降低一些消毒剂的消毒效果，因为硬水中二价阳离子（如镁、钙）与消毒剂发生反应生成不溶性的沉淀物盼叭

有机物对消毒效果的影响

有机物常以血清、血液、脓液、粪便、培养基成分等形式出现,有机物的存在可干扰消毒剂的杀菌作用,其方式至少有两种。大多数情况下,有机物与消毒剂作用形成溶解度比原来更弱的化合物。当不溶性化合物形成后,又能与细菌周围的其他物质一起对微生物起机械保护作用。有机物也可以在微生物表面形成一层保护层,妨碍消毒剂与微生物的接触,或延迟消毒剂的作用，以致微生物逐渐适应消毒剂E8'44]o

生物膜对消毒效果的影响

20医坛环境物体表面清洁与消毒最佳实践

（EnvironmentalProtectionAdministration,环境保护署）登记或美国FDA（FoodandDrugAdministration,食品和药品管理局）批准的产品⑻心匕

第3节流行病学

消毒剂的敏感度、终末或日常环境清洁与消毒的质量，以及医务人员手卫生与接触预防策略执行的依从性等。Goodman还发现口呵，对VRE定植患者房间的表面环境进行日常消毒，可减少其在医务人员手部的污染，进而控制VRE的交叉污染。其他一些研究表明，艰难梭状芽胞杆菌感染的减少可以通过环境净化来实现。严格的清洁措施的落实对于减少像金黄色葡萄球菌等微生物造成的院内感染极为重要。已有5项发表的研究报告显示：通过系统努力提高医院消毒清洁率，平均可减少40%的MRSA、VRE和鲍曼不动杆菌的感染率。

以下列举环境污染中几种具有重要流行病学意义的病原体的临床与实验证据。

MRSA环境污染的临床与实验证据

MRSA已成为全球范围内最常见的耐药菌之一。20世纪90年代初，美国住院患者的MRSA的报告为20%25%；到20世纪90年代中期，MRSA上升到占总的金黄色葡萄球菌的50%70%两；而成人和儿童ICU中，MRSA由1992年的35.9%上升至2003年的64.4%。一项美国全国范围的人群调查显示「刑，金黄色葡萄球菌的鼻腔定植由2001-2002年的32.4%下降至20032004年的28.6%(PV0.01)；而MRSA则由0.8%上升至1.5%(PV0.05)；另外，在2003-2004年分离到的社区获得性的MRSA,近20%的菌株为PFGE(pulsedfieldgelelectrophoresis,脉冲场凝胶电泳)同一型的克隆株。MRSA的定植通常认为是MRSA感染的前奏。外源性的MRSA通常借助手、设备和医院环境进行传播，随后发生内源性携带。因此,医院内MRSA的初发病例的预防与控制，被视为阻断传播的关键「阿。

现已证实MRSA能在广泛的医院环境表面中被检出，并在各种表面持续存活，通常为数月血，最长报道可达1年初。Boyce

22医院环境物体表画清洁与消毒最佳实践等⑵］发现MRSA感染患者的病房环境检出率为73%,而定植患者的检出率为69%。深入调查发现，创口或尿道MRSA阳性者,其环境表面MRSA阳性率高达36%；而身体其他部位的阳性者,其环境表面检出率仅为6%(OR=&8,95%CI：3.725.5,P

Dancer等认为，邻近患者诊疗区域的,又是手频繁接触的表面，一旦被污染，患者感染MRSA的危险性将是最大的⑹■闵。一项为期20个月的回顾性队列研究结果显示,入住此前曾有MRSA阳性患者居住过的病房，其感染MRSA的概率为3.9%,而MRSA阴性患者居住过的病房，感染率则为2.9%(OR=1.4,P=0.04)［旳。有研究显示凶，如果病房前一位患者感染了MRSA,VRE、鲍曼不动杆菌或CD(Clostridiumdifficile,艰难梭菌)，即使是按照医院规章制度清理过该房间，入住的下一位患者感染上同种病菌的风险平均增加74%；住在前一名是MRSA患者的病房，患MRSA概率增高34%。

在一起男性普外科病区长达数月的MRSA流行中，所采取的

另一起由GISA（glycopeptide-intermediateStaphylococcusa“re“s,糖肽类中度敏感金黄色葡萄球菌）引发的ICU感染暴发,21名患者中有11人感染，初期仅采用患者隔离与屏障预防，成效不显著。随后，采取严格准入制度，每日2次环境清洁，以及手卫生实践，最终才使得暴发终结8门。一起发生在烧伤病房的MRSA暴发,在采取对阳性患者实施目标隔离无果的情况下，严格要求全体医务人员只要接触患者（无论是否阳性者）或环境物表,都必须更换隔离衣和手套，暴发立即终止俪］。有研究报道加强清洁会减少32.5%的微生物污染水平，改善病房清洗法（如加强物体表面、床边物品的清洁）可降低26.6%的金黄色葡萄球菌的感染率「旳。

一项为期6个月的前瞻性的交叉设计研究,在两个配对外科病房中新增一名清洁工，从周一到周五对所有病房实施强化的环境清洁工作，结果显示，病房的手接触部位因强化清洁措施,MRSA污染下降了32.5%（95%CI：20.2%42.9%,P<0.000l）o分子流行病学研究进一步证实,虽然接受强化清洁的病房具有较高的MRSA患者/日和病床使用率，但新克隆株的感染率下降了26.6%（95%CI：7.7%92.3%,P=0.032）。在常规清洁期间，有9个病房发生MRSA的感染，而实施强化清洁时只有4个病房发生感染。在实施强化清洁期间，预计至少会发生13例新增患者，但实际只出现了4例新病例。强化清洁措施为医院节约30000-70000英镑。该研究结论认为，增加一名额外的清洁工对环境控制产生重要影响。分子流行病学技术支持患者从环境感染MRSA的可能性。这一研究结果也显示，强化清洁作为HAI控制的组成部分,有必要深入研究，以澄清其对环境、临床和经济

24医院环境物钵表面清洁吕消毒最隹实践的影响。

不动杆菌环境污染的临床与实验证据

近年来，多重耐药的不动杆菌属的发生率在不断提升,并引发多起暴发盼叭通常，不动杆菌的暴发株在医院环境中长期存在,便会成为该医院的地方性菌株。一旦成为地方性流行株,控制便会变得十分困难。不动杆菌感染的粗死亡率已达到50%,而住院患者的归因死亡率为8%23%,ICU患者则在10%43%他。

认为,发生不动杆菌暴发时,重点是消除环境污染，而没有必要关闭病房与隔离患者0]o2002年1~6月期间在卡塔尔哈迈德医疗中心的TICU(traumaintensivecareunit,创伤重症监护病房)暴发了一起多重耐药的鲍曼不动杆菌。此次暴发导致了21名患者入院后获得该病菌的感染或定植。从环境、仪器以及医务人员的手中分离出来具有相似抗菌谱的鲍曼不动杆菌菌株。通过采取手卫生措施、广泛的环境清洁、密闭的吸痰系统，以及其他感染控制措施的教育，终止了此次暴发事件％]。

在鲍曼不动杆菌引发的暴发中,经分子流行病学证实，来自医务人员手、环境表面的细菌与感染患者为同一基因型C73'79]o3名接受手指实验污染的志愿者，在接种醋酸钙不动杆菌变异株菌悬液60min后，仍可在受试者指尖检出该菌⑻]。由此可见,医院内不动杆菌传播的预防与控制，是一项包括人员继续教育、促进手卫生依从性、严格接触隔离预防措施、环境清洁以及环境高危险部位实行目标性主动监测等干预组合(bundle)措施的实施结果，不能顾此失彼。最近，一家拥有950张床位的诊疗中心，长达8年实施干预组合措施控制多重耐药鲍曼不动杆菌的研究显示,在干预组合措施实施前，鲍曼不动杆菌的定植(感染)率为0.82/100的入院患者(1994-1995年)；干预组合措施执行后，鲍曼不动杆菌的定植(感染)率逐年下降为0.46/100的入院患者(1996-1997年)，以及0.21/100的入院患者(19982003年)(P<0.001)[81\

诺如病毒环境污染的临床与实验证据

有关环境表面诺如病毒污染，直接引发感染暴发的证据不足。一项系统综述显示，诺如病毒暴发期间，环境污染占到55%(5/11),认为环境污染是病毒传播的因素占82%(9/11)。但经鉴定,归咎于环境污染所致的流行期延长或再次暴发的事件则为0(0/U)E82］o覆盖英格兰的3个行政管辖区域医院(4家急诊医院和11家社区医院)的一项前瞻性研究表明，该医院以往未曾发生过诺如病毒暴发，其患者的发病率为0.9%(0.8%1.1%),而曾经发生过诺如病毒暴发的则为2.4%(2.0%2.9%)(P<0.01)「叭

一些流行病学证据级别高的因素包括社区医院、暴露于呕吐以及患者呕吐频次的增加是危险因素;而暴露于腹泻以及病房面积的大小不是危险因素画与呕吐物的距离可能是危险因素囲］。医务人员接近呕吐区域是独立的危险因素;护士暴露于呕吐区域与密切接触患者的频次可能是危险因素［旳。美国20002004年的急性胃肠炎暴发调查显示，人与人传播(55%)高于食物传播的暴发(18%)跑。上述证据也有力支持，诺如病毒的传播存在气溶胶途径的可能性。

因发生HAI暴发而关闭病房，是一项代价昂贵的措施。在过去的40年间，在医学刊物上共报道了1561起HAI暴发，其中194起（平均关闭率12.4%）通过关闭病房而终止暴发（平均关闭14d）；而诺如病毒暴发导致关闭病房,在所有病原体分类中最高,达到44.1%（15/34）mo

不断增多的证据表明，医院环境中邻近患者诊疗区域的手频繁触摸的部位，在传播病原体给患者与HCW中，其地位与作用显得越来越重要,与其他远离患者的环境表面相比，显得更具有感染危险性跑。

第4节医院环境物休表面监测方法

美国CDC《医疗卫生机构环境感染控制指南》［回认为:“反对开展常规监测，是指减少或终止那些随意的、无目的监测，并不意味环境微生物监测在医院感染控制的地位不重要”。当前,环境微生物监测是有明确目的的，是建立在以下内容基础上的：①有一份明确采样目的、多学科参与制定的样本采集与培养的书面协议;②利用科学的判断来分析与解释监测结果，或与预期的基线资料进行比对;③对监测结果有期望的作用。

在过去的10年间，越来越多的流行病学证据显示，通过强化环境清洁措施，对有效控制，如MRSA盼旳、不动杆菌⑺-72冏以及VRE^X95］等多重耐药菌环境传播或终止所引发的暴发中发挥了积极作用。因此，目前的环境表面监测多用于研究,是流行病学调查或是用于特殊质量控制的干预组合的组成部分。环境清洁在控制医院内病原体传播的真正作用虽然存在争议但是随着评价方法的建立，环境表面清洁工作正在逐步迈入循证医学的时代O

医院环境清洁质量评估与监测

最近,Huslage与Rutala［96］在美国南卡罗莱纳大学附属医院的5个ICU与7个外科病区开展了为期18个月（2008-2009年）的试验，共计50个交互试验,以确立何谓“高频”接触的表面。结果显示，在ICU鉴定出的28个表面中，在整个研究期，共记录1109次表面接触，有3处表面（床栏、床表面及治疗车）认为是高频接触表面，这3处表面的接触次数，占ICU总接触数的40.20%。外科有4处（床栏、支架桌、输液泵及床表面）被认为是高频接触表面，占外科总接触数的4&60%。床栏是ICU与外科病区中接触频次最高的表面，每个交叉试验中,ICU为7.76次（95%CI：3.3015.44）,外科为3.12次（95%CI：0.67&95）。另外，在ICU中有11处为中频接触表面,14处为低频接触表面。外科有7处为中度接触表面，13处为低度接触表面。Huslage与Rutala首次定义了邻近患者区域中的高频与中频接触的环境表面的名称。

近年来，有关改善医疗机构环境清洁质量的指南与标准相继颁布。美国CDC在1985年版《洗手与医院环境控制指南》⑼］的基础上，于2003年，会同HICPAC修订并制定专业的环境控制指南《医疗卫生机构环境感染控制指南：。在其他多个专业的指南中,有专门的章节涉及环境控制，如《医疗机构多重耐药菌管理（2006年版）沪刃等,均推荐对医院高频接触表面进行清洁与消毒。指南强力推荐（IB类），医院监督（监测与检查）清洁执行情况，以确保邻近患者，以及可能被患者和HCW触摸的表面清洁与消毒的质量推荐医院采用适当的技术，对环境清洁质量进行监督,以保证医院维持良好的卫生环境O

有意义的检测结果是基于适合的采样与分析技术的选择。有效的表面采样需要有一定的湿度,不是对已有潮湿的表面采样，就是采用湿润的拭子、海绵、擦拭布、琼脂表面采样，或膜滤法采样。使用含有各种缓冲液或普通肉汤培养基的稀释液和冲洗液。如果预计采样表面有消毒剂的残留，那么在培养基和稀释液或冲洗液中加入特定的中和剂。中和剂的选择（如果对消毒剂的化学性质不清）可以采取以下方法：①使用商品化的中和剂,包括各种特定的与无特定的中和剂;护倍剂量的肉汤培养基。这些都有利于微生物的最佳生长。另乐应加入适当的对照标本，以排除表面消毒剂的残留抗菌活性以及使用的中和所产生的潜在毒性对分析结果的影响。最后,为了获得最佳的结果，所有监测技术均应包含无菌技术、无菌器材,以及无菌的生长培养基口°〕。

如果采样是疾病暴发时流行病学调查的组成部分，必须鉴定分离株的种属，分离株的特征鉴定是首选的。在解释采样结果时,必须考虑微生物污染程度与Spaulding分类上的各种表面类别之间的关系。环境表面视觉上应该是清洁的,常见的病原体只有足够数量才可能传播到另一个有生命或无生命的表面，而这些表面是不应该存在病原体的。如何解释微生物生长的阳性结果是显而易见的，但在解释阴性结果时，尤其是对于家政人员处置过的表面，无细菌生长，并不代表无菌。在解释无细菌生长的结果时，必须考虑采样的敏感度与检测的方法（即检测水平）。适当采集对照标本将有助于排除标本的外来污染3］。

20世纪50年代末，为了研究金黄色葡萄球菌的环境污染与传播关系，人们开展采用棉拭子为基础的环境培养金黄色葡萄球菌的研究,试图评价在多个医院开展的低水平消毒的效果。当时的监测技术在HAI控制的总体实践中并未被重视,其主要原因是缺乏标准的环境培养技术规范，以及建立环境微生物污染与HAI暴发之间的关系3巳CDC指出［如，目前缺乏有关环境常规采样的标准,不仅是鉴定其实践价值，同时也表现在基础研究或教育干预中。但是，人们一直以来没有放弃环境微生物培养，尤其是当环境清洁工作进入循证医学时代,环境表面培养一定会在医院感染控制实践中发挥应有的作用。

总而言之，监测的结果应该是可信的、可重复的，结果的解释是合理的，是有科学依据的;而一个不恰当的结果，又是来自无效的、不可靠的样本采集，将会误导HAI控制决策，同时也是经济损失。

评价环境卫生的客观方法

直接观察

在英国［阁，通常采用视觉感官来审查清洁质量。观察病房的清洁是否达到了感官要求,但这种主观判断的方法却无法有效评估该病房中的患者是否处于感染的危险性中。因为，引发感染的微生物肉眼是无法看见的,它们的存在与可见灰尘的存在与否,没有必然联系。另外，房间的杂乱无章与拥挤都会对清洁的印象有干扰作用，这种情形下的视觉评估会出现偏差。

一项大样本的调查研究显示［99］,在美国有89%的医疗机构在日常监测中采用视觉判断来评估表面的清洁质量。这种传统的环境卫生巡视包括感染预防、紧急服务和来自患者诊疗服务的行政代表，按医院的规模抽查一定比例的环境数目，一起巡视几个病区,采用视觉判断来评估表面的清洁质量。查明问题与不足,并通过医院感染控制委员会下达整改措施。这种环境清洁的评估，在英国被称为“目测"，以看到表面有可视污物，便视为有潜在的感染性物质或灰尘存在［刑。

Havden等是较早（2006年）采用宜接观察法来改善环境清洁的口呦，他们以VRE作为ICU环境中标记性的微生物，观察结合了手卫生促进或不加入手卫生促进措施的改善环境清洁工作对VRE传播的作用。该研究分四个阶段实施：基线调查（第1阶段）;改善环境清洁的教育干预（第2阶段）;消除阶段，不再加入任何干预（第3阶段）；多项手卫生干预（第4阶段）。监测方案包括患者入住及之后每日肛拭子培养VRE、环境与HCW手每周2次棉签拭子培养VRE。在为期9个月的观察周期中，入住患者748例。第1阶段患者VRE阳性率为33.47/1000患者/日；第2~4阶段，阳性率分别为16.48/1000、12.09/1000和10.40/1000患者/日。每周平均环境清洁率由基线的0.48+0.08上升至第2阶段的0.87+0.08,之后一直维持在这个水平(P<0.01)。而手卫生依从性由基线的0.40+0.01上升至第2阶段的0.57+0.11；没有加入任何手卫生促进干预措施，第3、4阶段手卫生依从性反而略有下降,分别为0.29+0.26与0.43+0.1(P=0.165)0经Cox比例风险模型分析，患者每日VRE定植率明显下降(PV0.01)。作者认为，降低环境污染有助于控制医院内某些耐药菌的传播。

一项清洁质量的目测法与微生物检测、ATP(adenosinetriphosphate,腺昔三磷酸)法的比较研究显示脚］,病房环境清洁质量经目测法考核，合格率达到82%,但经微生物与ATP法鉴定，合格率分别为30%与24%。因此,Carling等提出常规目测法检查有一定的局限性，并总结认为匚叨：①不能客观评价真实的环境清洁实践;②以偶然事件为基础来纠正个人和计划干预;③偏重于地面与墙面的清洁，因为容易发现污物，但是这些部位在病原体传播作用有限;④潜在感染性物质污染很难鉴定为微生物学上的表面污染;⑤微生物污染的关联性差，看上去干净，实际上是微生物储存库;⑥特异性较差,很难反应清洁实践的好坏;⑦受观察者的偏倚，具有较高的主观性。

拭子培养

有效的表面采样需要有一定的湿度，如采用棉拭子等对环境表面进行采样前，应先采用无菌缓冲液湿润棉拭子的头部，再进行表面涂抹采样，从而更多地收集表面的微生物。Rose等口切收集了4种不同材料的拭子,包括棉、聚酯、尼龙以及海绵材质，在实验条件下比较对吸附在不锈钢表面的炭疽芽胞杆菌的回收率。结果显示，所有拭子的干式（不预先用缓冲液湿润）采样法平均回收率为4.7±4,7,而湿式（预先用缓冲液湿润）采样法的回收率为14.3士14.9（P<0.01）；而聚酯、尼龙拭子不受干湿条件影响。湿式海绵与棉拭子采样，再采用旋涡振荡（2min）处理,回收的芽胞量最大，分别达到43.6%与41.7%。旋涡振荡处理拭子，回收的芽胞量优于超声振荡（12min）与搅拌处理。

Edmonds^切比较了各种材质的纤维拭子、擦拭布、真空吸附仪以及胶带纸采样，在各种表面的回收率在20%90%。多种表面采样用缓冲液使用比较后认为，含有0.3%吐温的PBS（phosphatebufferedsaline,磷酸盐缓冲生理盐水）最佳皿］，最常使用口叩。

Brown等两采用尼龙拭子对不锈钢、油漆的人造板表面芽胞杆菌的芽胞回收率比较，结果显示：不锈钢表面回收率为0.41+0.17,油漆板表面为0.41±0.22；采用超声振荡处理，回收率为0.76+0.12。因此,Brown等认为环境表面的拭子采样适用于小面积（1025cm）、高浓度污染的采样;大面积、低污染浓度的采样具有一定的局限性。因此,在对环境监测结果下结论时应十分慎重。阳性拭子结果表示所采样表面存在微生物的高度污染，具有潜在暴露的危险;而阴性拭子结果并不表示所采样表面不存在微生物的污染，没有暴露危险。

RCM）AC（replicaieorganismdirectagarcmtact,琼脂直接接触培养）

RODAC也是环境微生物监测常用的方法。主要适用于清洁过的不吸水的平整环境表面的宜接接触采样,可立即送培养;本方法不适合于不规则表面的采样,对于严重污染的表面，由于细菌大量繁殖而影响定量计数，因此也不适合。另外，对于消毒后表面的采样，要考虑消毒剂残留问题，不然会出现假阴性结果，误导HAI控制决策。推荐常规监测每间病房的最小采样数为15块平皿口切。建议在临近患者诊疗区域内的环境与设备表面，也可以对织物类表面进行直接接触采样。

RODAC采样法在临床上使用比较广泛口。"切。Vescia等采用结合RODAC技术的擦拭布技术与棉拭子进行比较，结果显示，对于丝状真菌抱子的回收率优于棉拭子口阎。最近,Vescia等采用RODAC平皿、棉垫和擦拭布，比较这3种采样工具，在实验条件下，对不同浓度的黑曲霉菌悬液的回收效果，结果显示，棉垫回收抱子数量是RODAC平皿的5倍，而擦拭布是RODAC平皿的6倍(P<0.00005)口呦。因此，该研究认为棉垫、擦拭布可用于真菌环境污染的监测。但该研究是在实验条件下进行的，环境模拟采用抱子悬液,由于这3种采样工具的吸水性能存在较大差异，故在比较结果时应十分慎重。

荧光标记

现已发展多种荧光制剂,如胶剂、粉剂和水剂，用于标记病房清洁前的高频接触表面，以考核清洁人员的工作质量。而粉剂和水剂主要用于教育干预。荧光胶剂干式转印至表面，不易清除，并且有几项研究证实,该系统可以客观评价环境物表的清洁质量，并用于教育干预的定量监测o荧光标记是有计划地标记在尚未清洁消毒的物品、环境表面上，以指示是否被清洁人员有效清除To因此，它更多的是代表清洁消毒的作用，而不是微生物角度上的真正清洁。荧光法不同于微生物培养法，更像是作为是否符合质量标准的标志山匕

Carling等口闵采用本技术对3家医院的157间病房的终末清洁质量考核，结果显示这3家医院经终末清洁后，荧光标记的有效清除率在42%56%。该研究还发现清洁人员对病房普通表面的清洁明显好于感染风险高的表面。

Goodman等E。］实施的一项前瞻性环境控制研究显示，在ICU病房用荧光标记了15处表面，同时开展清洁与教育的干预。结果显示,表面标记的清除率由基线的44%提高到干预期的71%(PV0.001)。调整表面类型后，因干预措施所带来的提高的清洁率OR值为4.4(P<0.001)o环境表面MRSA或VRE的培养阳性率，由基线的45%下降至干预期的27%(OR=0.40,P=0.02)。研究者发现在ICU环境中，大而平整的表面似乎比门把手和水池或厕所扶手更容易被清洁。因此，该研究结论中认为，对环境清洁人员不仅要开展教育干预，还要及时将监测结果反馈给他们，从而改善环境清洁质量，有利于降低环境中MRSA或VRE的污染频率。

ATP生物荧光

早在30多年前，利用荧光(素)酶测定与发光测量计相组合,检测表面有机体中的ATP,以评价食品准备表面的卫生质量⑴口。该方法采用专用拭子,在指定的表面涂抹采样后,插入手持式发光测量计中分析读数,单位为RLU(relativelightunits,相对光单位值)，但该数值包含细菌与非细菌的ATP总值。虽然，示值读数变化范围在10倍以上，敏感度在可接受范围之内，低数值与低浓度的ACC(aerobiccolonycount,需氧菌菌落数)有关;但出现较高数值时,则表示既有活的生物负荷,又包括死亡细菌残骸，或两者兼有口阁。

总之,医院无论选择何种监测方法，应注意的是，该监测应由医院流行病学专家、感染控制专家或由他们指定的人员来实施,而不应该是由来自环境清洁服务的人员完成，其目的是为了保证数据的可靠性，使医院感染控制部门在维护医院良好的消毒与清洁执行力方面处于独立的、公正的地位。各种监测技术比较见表1-3。

表1-3各种监测技术应用比校

使用难度

鉴别病原体

个案教学用途

评估清洁

没有研究

RODAC

一般

好

监测样本的确定

统计工作是一项计划实施的重要组成部分。选择使用任一种方法来客观地监测清洁措施效果前,首先要决定用于基线评估的物体表面的数目和监测点数目，这些监测点必须要有规律地监测,以用于精确评估清洁措施是否有效。能精确甄别细微的变化（如相对只有10%的改变），但这样的代价是投入较大的工作量。相对而言，能检测到清洁质量发生了具有意义的变化（如相对有20%的改变），就不需要评估表面的实际数量。以往的经验显示,一家拥有不低于150张床位的医院，作一项所有有效表面的基线评估，抽取具有代表性的病房的10%15%的样本是合理的。当医院的清洁质量率（消毒清洁质量评分见下文所述）达到大于80%时,评估所需的表面的数目可以减少到5%的样本量;但当清洁质量下降时，则样本量又要相应增加。床位数低于150张的医院，至少监测15个病房的所有有效表面，方可作为基线评估和后续的评价何。

清洁消毒质量评分

在监测中,可事先对每一个物体表面进行格式化设计，并将检查评估的结果记录在统一模板的电子表格上。电子表格会自动计算不同病房同一类物体表面的清洁率。因为现在已经发现在同一家医院内,不同类物体表面的清洁措施效果差异较大，而不同病区间差异较小。在表格设计时，可以将高频接触的物体表面与普通表面以及卫生间环境等分别统计。这样有利于实施不同的环境清洁干预措施［1口〕0TDC（thoroughnessofdisinfectioncleaning,消毒清洁质量）评分计算：TDC总分=清洁物表数/物

表检查总数X100o

环境物表清洁质量监测推荐部位

患者诊疗区域

床栏——如床栏带有床控系统，评价控制按钮附近的控制区域（患者一侧）。如病床不带控制系统,床栏是用于评价室内光滑表面最佳部位，而这个也是最容易清洁的区域。

支架桌一评价支架桌表面一角。

床边桌价拉手处。

患者椅子价椅子中央靠近靠背处。如果有纺织品坐垫，评价椅子扶手。

静脉输液支架挂式静脉输液支架,评价手抓握的部位。立式静脉输液支架,评价齐胸高度手最常接触的部位。

盥洗室区域

水池——如果使用标记系统，最佳位置在后面的水池边，以避免水溅在上面干扰标记的评价。如果采用宜接评价系统,水龙头把柄必须评价。

浴室和患者房间灯开关——如采用标记系统,应标记在开关基座板上。当采用直接评价时,开关或基座板应评价，因为它们相对面积较大。

门把手和门杆一浴室和病房内侧门的把手或杆可以标记。如对圆形门把手进行标记时，最佳部位是圆形正面的中央部位。如果是机械装置,标记在包裹把手的环状金属板上。杠杆式门把手,标记在任何容易清洁的部位，但应尽量离开手频繁接触的区域。同样，使用荧光系统时，推门处的表面中央部位。宜接观察则评价最频繁接触的门把手、门杆或推门区域。

场所扶手（浴室扶手）一评价最可及的扶手表面是抓杆弯曲靠墙的边缘处。如果有两个扶手,标记患者最有可能接触的那一处。

坐便器——如使用标记技术,将标记物放置在座位外缘下方的背面，清洁不易涉及的部位。采用直接评价法，坐便器表面应评价，并确保评价前后是同一个区域。

坐便器控制一如使用标记法，标记在离控制柄末端2/3处。

便盆清洁器——通常在医院使用的便盆清洁器有两个类型。

较链式清洁器——最好标记在喷淋头上（这是使用者最有可能接触的区域）。

喷淋软管价软管控制部位。

其他适用监测物表

静脉输液控制面板一评价靠近面板的HCW最常触摸部分。

监护仪控制面板一使用标记法,应评价紧邻面板的区域,此处HCW宜接触摸的区域。采用直接评价法，对控制面板区域进行评价。

监护仪触摸屏——评价触摸屏右下角，此处容易清洁。

监护仪电线一评价分线盒。

空调控制器价紧邻控制面板区域，此处是最频繁接触的部位。

小结

本章内容包括术语和分类、微生物学、流行病学与医院环境物体表面监测方法，并把资料收集的重点放在2003年美国CDC发布《医疗卫生机构环境感染控制指南》以来的一些最新流行病学与微生物学研究成果。尤其是在术语中，我们引入了一个新概念，环境表面清洁的“清洁单元”（即对于隔离预防患者,要求对其临近诊疗区域内的表面、设备清洁后的工具必须更换或消毒后，才可用于另一名患者）。

目前,大多数医院都有各自的环境清洁政策与制度,但很少有以循证医学为依据的指标内容。如何清洁医院环境，为患者提供更安全的环境，以及不只是当发生感染暴发才考虑环境问题，这些都是我们所面临的、需要迫切解决的问题。作为一门以循证医学为基础的学科，用来建立医院环境清洁,并应用到实践中去。

Summary

Increasingnumbersofhospital-acquiredinfectionshavegeneratedmuchattentionoverthelastdecade.Althoughthepreciseroleofenvironmentalcleaninginthecontroloftheseorganismsremainscontroversial,therehasbeenadramaticevolutionofrecommendationsandstandardsaswellasstatelawsrelatedtoimprovingenvironmentalhygieneinhealthcaresettings,duringthepastyears.Thischaptersummarizedtheevidencesforthepresenceandsurvivaloftheorganismsintheclinicalenvironment,aswellassupportsforcleaningasavalidinfectioncontrolinterventionforpatients.TherewerealsosomediscussionsonthemeasurementofcleanlinessofthehealthcareenvironmentandtheimportanceofcleaningevaluatingtoHAIforfuturework.

Thischapterdiscussedtherelevantterminology,microbiology,epidemiology,andmonitoringmethods.Anddatacollectionfocusedonthelatestresearchesonepidemiologyandmicrobiology,sinceCDCMGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealthcare”waspublished.Especiallyintheterminology,weintroducedanewconcept—i(cleaningunit99(i.e.decontaminateordisinfecttheenvironmentalsurface,equipmentandcleaningtoolsinthepatient-careareawhoisoncontactprecaution,beforetheentranceofanotherpatient).

Mosthospitalshavetheirowndomesticspecificationsforenvironmentalcleaning.Thesespecificationssetanecessaryandvaluableprecedent,butrareofthemarebasedonsufficient

scientificevidence.Wearefacingsomegreaturgentproblems,suchashowtocleanourhospitaltocreatethesafeenvironmentforpatientcare,andhowtoincreaseattentionontheenvironmentalcleanlinessbeforetheoutbreakofnosocomialinfections.Thereisstillalotofworktodo,includingestablishingcleaningasanevidence-basedscience,andtranslatingtheevidencesintopracticesinhealthcareenvironmentalcleaning.

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第2章

国际预防和控制指南

国际上有关医院环境物体表面清洁与消毒的方法甚多，新的原则、观点和主张很多,且日趋成熟。美国疾病预防控制中心于2003年发布的《医疗卫生机构环境感染控制指南》是本领域中最为权威的、最早专门介绍环境感染控制的指南，其中提出的很多新理念和有循证医学证据支持的原则问题，对医院的清洁消毒工作有较大的指导作用。加拿大安大略省于2009年发布了《感染预防和控制的环境清洁最佳实践》，也是一本专门针对医院环境清洁和消毒的指南。澳大利亚和英国虽然没有关于环境清洁消毒的专门指南,但是这些国家也非常重视医院的环境问题，将环境感染控制作为院内感染控制的一个重要环节，在这些国家的医院感染控制指南中均有一定篇幅的介绍。学习这些国家的预防与控制方法,对形成和建立我国的感染控制实践条款有非常大的帮助和启示作用。

第1节美国CDC/HICPAC指南介绍

《环境控制指南》的主要内容

指南的第一部分是背景信息，对医院环境清洁进行了一个全面的文献回顾,详细描述了采取感染控制措施从突发事件（如洪水、污水外溢、供电、供水、供气中断）中恢复正常以及如何尽量减少环境表面、洗衣房、植物、动物、医疗废物、布类家具、地垫等对疾病传播的影响。

第三部分为参考文献。第四部分为附录。

《环境控制指南》的亮点

（1）将医疗机构内的环境表面进行了分类。主要分为两大类,一是医疗表面（如医疗仪器按钮或把手、推车、牙床等）,二是卫生表面（如地板、墙面、桌面等）O

医疗表面推荐覆盖保护方法。当在不同患者之间医生戴着手套操作仪器,或者仪器表面很可能被患者血液体液污染，或仪器表面很难清洁时,医疗仪器表面可以覆盖一次性使用的薄膜、锡纸、防水纸等，如牙椅、治疗台和灯把手，要求_患者一更换。每个患者诊疗结束后，工作人员在手套摘除前,将覆盖物丢弃，在下一个患者的诊疗工作前,医生进行完手部独后，戴煮之前，铺上新的物。

卫生表面分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板;二是手经常接触的表面,如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、病房厕所的墙面、门帘窗帘的边缘等。根据卫生表面的分类，清洁工作的频率可以适当调整。手经常接触的卫生表面的清洁工作要比很少接触的卫生表面频繁。采用湿式打扫，肥皂加水,或者使用清洁剂，日常不需要进行消毒。

（2）描述了血液和体液溅污的清洁策略，提出了“覆盖消毒"的理念。工作人员应该首先用吸湿的材料（如一次性纸巾,使用后丢弃于防渗漏、正确标识的容器内）去除可见的有机物，然后清洁和去污染。如果污染表面无孔,可使用普通的次氯酸钠溶液（如家用漂白粉）,1:100的稀释液去除表面污染。

（3）描述了耐药革兰阳性菌（MRSA和VRE）可能的传播途径，提出了耐药菌的控制措施要点。研究表明MRSA和VRE的传播途径主要有三条：①患者间直接接触;②通过医务人员的手间接传播;③手接触污染的环境表面和患者护理设备等方式进行传播。因此，认真清洁病房环境和医疗设备有利于全面控制MRSA、VISA（vancomycin-intermediateStaphylococcusaureus,万古霉素中度敏感金黄色葡萄球菌）或VRE传播。预防VRE或MRSA的经手传播应是防控重点。常规清洁和消毒室内表面，如地板和墙,以及患者护理单元表面，如床栏,足以使这些微生物失活。MRSA和VRE对低效或中效消毒剂敏感，如酒精、氯酸钠、季镀类化合物、酚类和碘伏，可按推荐的浓度用于环境表面的消毒。

只有当发生以下四种情况时，才进行环境采样：①感染暴发或感染流行时，环境因素在感染传播中有流行病学意义，这就需要流行病学数据的支持;②科研的需要，适当进行环境采样;③监测潜在的危险环境状况，证明有危险的病原体存在，或证明危险的病原体已被成功清除;④为了质量控制而采样，以评估措施的效果或是确保设施体系按照规范和预期结果执行,主要有两种情况,使用细菌芽胞作为灭菌进程的生物监测和透析用水、透析液的每月进行一次培养。

提出了医院内织物与床上用品的清洁管理和地垫的使用问题。强调在病区内接收污衣时，尽量减少抖动避免气溶胶的产生;污染的衣服密封运输;洗衣时，热水洗涤建议水温至少71°C清洗25min。在手术室或严格控制感染区域的入口，不要使用带粘贴功能的地垫。在病区，如烧伤病房、手术室、实验室和ICU内避免使用地垫。

《环境控制指南》推荐的关键措施

该指南中,推荐了一系列医疗场所环境感染控制措施，主要从空气、水质、环境要求、环境采样、洗衣房和寝具、动物、废弃物七个方面进行建议。

病区环境表面的清洁与消毒策略

选择有在EPA注册的消毒剂，尽可能按照生产厂家说明

书的建议使用。IB、IC类

（2）不要使用高效消毒剂或液体化学杀菌剂对环境表面进行

消毒。IB、IC类

（3）在病区内不得喷洒消毒剂。IB类

（4）在病区内避免采取大面积进行清洗的方法，以免产生雾、

气溶胶或尘埃扩散。IB类

（5）白天或晚上最后一个手术结束后,使用一次性的真空吸尘器、拖把和EPA注册的医用消毒剂对手术室进行清洁和消毒。

IB类

（6）在手术间或严格控制感染区域的入口处,不要使用带粘

贴功能的地垫。IB类

（7）在免疫缺陷或过敏体质的患者专用的病区内应采用适当

的除尘方法。每天使用少量的EPA注册的医用清洁剂湿润抹布，对地面进行湿扫避免起灰尘。避免使用起灰尘的方法来除尘（如带毛的拖把或抹布）。IB类

（8）应对吸尘器进行维护和保养，在重点区域配置高效粒子

阻隔过滤器。IB类

（9）处理空气或对走廊打磨时将过敏体质或免疫缺陷患者房

间的房门关上以使气溶胶的暴露最小化。IB类

（10）当对婴儿室或新生儿室的环境表面进行低效或中效消毒时,避免不必要的消毒剂残留在环境表面以减少暴露机会。

IB.IC类

（11）当使用酚类消毒剂对婴儿区进行消毒时,根据生产厂家的使用说明进行正确稀释浓度或使用混合的成分。IB、IC类

血液和体液喷澱的清洁与消毒

（1）及时清洗和去除血液或其他溅出的潜在感染物。

IB、IC类

（2）对于血液或血液污染的体液的溅出应采用适当的清洗除污程序。进行清洁时戴保护性的手套或其他个人防护用品;如果

溅出物中含大量的血液或体液，应使用一次性的可吸收性材料进行清洁，使用后丢在有标志的容器中;使用粘有消毒剂的织物或擦手纸进行擦拭，使其表面干燥。IC类

使用EPA注册的具有抗结核菌作用的医用消毒剂或杀菌剂，在EPA目录D和E(产品明确标明杀灭HIV或HBV病毒的功能)。IC类

地垫

避免在重点病区如烧伤病房、手术室、实验室和ICU的体

液溢出地使用地垫。IB类

采用以下适当程序对地垫溅出物污染进行管理：对血液

或体液溢出点进行清洁。如果发生在地垫缝隙的污染，那么更换含有体液或血液的那块地垫。IC类

对潮湿的地垫进行彻底干燥以免生长真菌，更换潮湿达

72h的地垫。IB类

在有免疫缺陷或过敏体质患者的病房和走廊不可使用

地垫。IB类

特殊病原体

使用标准的清洗和消毒程序控制耐药的革兰阳性菌如

MRSA、VRE污染的环境。高度注意床栏、床头柜、门把手、水龙头等这些频繁接触的物体表面时的清洁和消毒;确保保洁人员的清洗和消毒程序的依从性;应贴接触隔离标识，使用一次性医疗用品如血压计、套袖最大限度降低MDRO交叉感染。IB类

在有免疫缺陷患者的儿科监护病房和病区，呼吸道和肠道病毒环境污染采用标准的清洗和消毒程序进行环境控制。

IC类

物体接触的污染的清洁表面，使用中低效消毒剂，请遵生

产厂家的使用说明。IC类

环境采样

在医疗机构避免随意对未宜接接触微生物的空气、水和

环境表面进行采样。IB类

有证据表明，作为流行病学调查一部分，环境微生物采样

对查明污染源有帮助。IB类

微生物采样一般只用于质量控制目的：①灭菌过程的生

物监测;②每月对透析机的透析水和透析液的培养;③感染控制措施实施或方法改变后短期的评价。IB类

织物

对于被污染的纺织品或者纤维织物尽可能减少搅动，防

止污染空气或者工作人员。IC类

在使用点包装或盛放被污染的纺织品或者纤维织物。

如果洗衣过程使用循环热水的话,用水温＞71°C的含清

不用对干净的纺织品进行常规的微生物学采样调查。

在疾病的调查中如果有流行病学的证据证明纺织品和衣

物在疾病的传播中起作用,则需要对它们进行微生物学的采样调查。IB类

在新生儿重症监护病房使用干净的纺织品(洗涤过但不

是无菌的)。IB类

保持床垫干燥，当它们潮湿了或者弄脏了就扔掉，尤其是

在烧伤病区。IB类

如果可以的话在不同的患者之间使用环境保护局注册的

物品对防潮的床垫套进行清洗和消毒。IB类

如果使用完全用纺织品做的床垫套的话,在不同的患者

之间需要更换并且对床垫套进行清洗。IB类

（10）在不同的患者间对枕套或者可洗涤的枕头进行清洗，或者是它们被人体的污物污染的时候也需要进行清洗。IB类

第2节国际量新指南比较

不同国家循证证据分类分级介绍

不同的国家对循证证据级别分类有不同的定义方法。了解这些分类方法，对于比较不同指南中推荐的措施证据强度有帮助。在此，列举美国、澳大利亚、加拿大几国的循证证据分类方法,以便于更好地理解推荐措施。

美国疾病预防控制中心2003年发布的《医疗卫生机构环境感染控制指南》是目前最为全面介绍环境感染控制的指南。之后,2007年发布的《隔离预防措施指南：医疗机构内预防感染性病原体传播》図、2008年发布的《医疗机构消毒和灭菌指南（2008年版）》⑷以及2010年发布的《医疗机构诺如病毒胃肠炎暴发感染控制和预防指南》⑷均有涉及环境感染控制部分。这些指南以循证医学为证据，根据《HICPAC指南方法学新编》㈤将证据进行分级分类管理，推荐的措施分为IA类、IB类、IC类、II类和不推荐五类。

IB类：强烈推荐,有低质量的证据支持，罗列了临床利或弊，或有陋量到极飓量的支持的、理的操作（如无菌措施）。

[C类：强烈推荐，州政府或联邦政府所规定的。

n类：一般推荐，有任何质量的依据支持,权衡了临床利和弊。不推荐：不确定的临床利弊。

澳大利亚没有专门关于医院环境感染控制的指南。2010年,澳大利亚卫生部医疗安全和质量委员会发布了《医疗机构内的感染预防和控制指南》这个指南中包含了常规环境清洁的推荐措施。澳大利亚的证据分为五级：

A：证据能被充分信任来指导实践的。

B：在大部分的情况下，证据能被信任用来指导实践。

C：证据支持部分的推荐措施，但应用时要谨慎。

D：证据很弱,推荐措施在应用时要谨慎。

GPP：好的实践要点。证据很弱或者没有，推荐的最佳实践措施基于临床经验或专家意见。

1998年,加拿大卫生部发布了《感染控制指南：医疗机构洗手、清洁、消毒和灭菌》刃。该指南涵盖了洗手和手套、医疗器械清洗消毒和灭菌、环境微生物采样、卫生清洁、织物、废弃物等方面。但是该指南只是部分涉及到环境清洁问题。2009年，加拿大安大略省发布了《感染预防和控制的环境清洁最佳实践》（以下简称《环境清洁最佳实践》），这也是一本专门针对医院环境清洁和消毒的指南⑷o《环境清洁最佳实践》分为四部分,第一部分为医疗机构环境清洁消毒原则，第二部分为医疗机构环境清洁最佳实践，第三部分为清洁消毒实践，第四部分为推荐措施总结。

加拿大的循证证据既分级又分类，主要分为五类:

A：有好的证据支持执行推荐措施。

B：中等证据支持执行推荐措施。

C：不充分的证据支持或反对推荐措施。

D：中等证据支持不执行某项措施。

E：好的证据支持不执行某项措施。

证据分为三级：

I:证据来自于至少一个正确的随机对照试验。

m：证据来自于权威临床专家的意见、描述性实验或专家委员会报告。

WHO曾于2002年发布了《医院获得性感染预防控制实用指南》⑷,其中有一章专门介绍了医院环境控制，但是由于该指南是以书的形式编写，没有对证据进行分级分类，故不列入本节的国际指南比较行列中。

主要摘录了美国CDC发布的《医疗卫生机构环境感染控制指南》、2007年发布的《隔离预防措施指南：医疗机构内预防感染性病原体传播》、《医疗机构消毒和灭菌指南（2008年版）》以及2010年发布的《医疗机构诺如病毒胃肠炎暴发感染控制和预防指南》;澳大利亚卫生部2010年的《医疗机构内的感染预防和控制指南》和加拿大安大略省2009年的《环境清洁最佳实践》6个指南中的有关环境感染控制条款进行比较，具体见表2-1.

序

措施条款

指南名称

国家

美国

加拿大

澳大利亚

号

发布机构

CDC

发布年份

2003

2007

2008

2010

2009

CategoryIB、IC

未涉及

CategoryIB

Categoryfl

CategoryBGradeQI

CategoryU

GradeGPP

推荐未分级

CategoryBGradeHI

CategoryBGrade卫

Category口

未涉及^ry未涉及推荐未分级未涉及

Category

U、IC

GradeC

IB.IC

CategoryIC

CategoryB

Gradefll

CategoryBGradefll

CategoryBGradeH

注：1“未涉及”是指该指南没有提到此条款内容。

2.“推荐未分级”是指该指南推荐该条款，但是没有进行证据分级。

74医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践

许多国家都发布了有关医院感染控制的指南。这些指南以循证医学为基础，回顾了大量的研究文献、书目和感染控制教材，形成了有推荐价值的建议措施，并对这些建议措施进行了等级分类,以便于读者方便快捷地掌握建议措施的证据强弱等级。

美国疾病预防控制中心于2003年发布的《医疗卫生机构环境感染控制指南》是本领域中最为权威的、专门介绍环境感染控制的指南之一，其中提出的很多新理念和有循证医学证据支持的原则问题对医院的清洁消毒工作有较大的指导作用。加拿大安大略省也于2009年颁布了环境清洁最佳实践操作。澳大利亚和英国虽然没有关于环境清洁消毒的专门指南，但是这些国家也非常重视医院的环境问题，将环境感染控制作为院内感染控制的一个重要环节，在这些国家的医院感染控制指南中均有一定篇幅的介绍。

学习这些国家的感染控制指南，比较各个指南的相同与不同之处，对形成和建立我国的环境感染控制实践条款有非常大的帮助和启示作用。

Guidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfections(HAI)fromorganizationswerepublishedinmanycountries.TheseguidelineswerebasedonatargetedsystematicreviewofthebestavailableevidenceonEnglish-languagearticlesidentifiedfromMEDLINEliteraturesearches,bibliographiesfrom

第2章国际预防和控制指南75

publishedarticles,andinfection-controltextbooks.ThegradingofsupportingevidenceexplicitlylinkedtoeachrecommendationisdescribedTherefore,it5sconvenientforreaderstograsptheevidencegradeofeachrecommendation.

U.S.CentersforDiseaseControlandPreventionpublishedGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-careFacilitiesin2003,whichisoneofthemostinfluentialandspecializedguidelinesintroducinghospitalenvironmentalinfectioncontrol.Theabundantnewideasandstandardprinciplesproposedinthisdocumenthaveplayedagreatroleinguidinghospitalstafftopracticecleaninganddisinfectionofhospitalenvironment.AntarioProvincialInfectiousDiseasesAdvisoryComm让teepublishedBestPracticesforEnvironmentalCleaningforPreventionandControlofInfections.AustraliaandtheUnitedKingdomalsotakehospitalenvironmentalhygieneasanimportantpartofinfectioncontrol.Guidelinesfromthesecountriesproviderecommendationsaboutenvironmentalcleaninganddisinfection.

SummarizingandcomparingexistingenvironmentalinfectioncontrolrecommendationswillhelpustobuildandestablishasystemforhospitalenvironmentalhygieneinChina.

[1]SehulsterL,ChinnRY,CDC,HICPACGuidelinesforenvironn^ntalinfectioncontrolinhealth-carefacilities[S]RecommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWRRecommRep.2003,52(RR-10)：1-42.

[2]U.S.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.Guidelineforisolationprecautions：preventingtransmissionofinfectiousagentsinhealthcaresettir^s2007[R].Atlanta：HICPAC

76医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

2007.

[4]U.S.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.Guidelineforthepreventionandcontrolofnorovirusgastroenteritisoutbreaksinhealthcaresettings[Rj.Atlanta:HICPAC,2010.

[5]U.S.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.UpdatingtheguidelinemethodologyoftheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC)[R].Atlanta:HICPAC,2009.

[6]CommonwealthofAustralia.Australianguidenlinesforthepreventionandcontrolofinfectioninhealthcare[R].Canberra:NHMRC,2010.

[7]HealthCanada,Infectioncontrolguidelines：handwashing,cleaning,disinfectionandsterilizationinhealthcare[R]Ottawa：HealthCanada,1998.

[80ProvincialInfectiousDiseasesAdvisoryCommittee.BestpracticesforenvironmentalcleaningforpreventionandcontrolofinfectionsER]Toronto：PIDAC,2009.

[9]WorldHealthOrganization.Preventionofhospital-acquiredinfections：apracticalguide(2ndedition)[R].Geneva：WHO>2002.

[10]PrattaRJ,PelloweaCM,WilsonaJA,etal.Nationalevidence-basedguidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfectionsinNHShospitalsinEngland[jJ.JHospInfect,2007,65(suppl1):SI-S64.

第3章

医院环境物体表面清洁与

消毒的循证证据

第1节病区环境表面的清洁与消毒

医疗机构内的环境表面主要分为两大类,一是医疗表面（如医疗仪器按钮或把手、推车、牙床等），二是卫生表面（如地板、墙面、桌面等）。其中，卫生表面又分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板;二是手频繁接触的表面,如床栏、桌面、门把手、灯开关、病房厕所的墙面、门帘窗帘的边缘等。

（1）不要使用高水平消毒剂进行环境表面消毒及在病区内常规喷洒消毒。

化学消毒剂因本身具有一定的化学毒性,会对医务人员、患者和环境造成一定的安全隐患B。病区环境表面消毒时不使用高水平消毒剂或化学灭菌剂用于低危险物体表面的消毒⑵，如果使用则违反了有毒化学品使用说明⑷。过氧乙酸是强氧化剂，遇到有机物放出新生态氧而起到氧化作用。含氯消毒剂亦是医院、家庭常用的消毒剂。Monarca⑷等2002年通过Ames试验、畸变试验、微核试验等毒理学方法研究过氧乙酸、次氯酸钠和二氧化氯的毒性时证实过氧乙酸相较于次氯酸钠和二氧化氯等含氯消毒剂毒性

80医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践较低，但是高浓度的过氧乙酸仍具有一定的毒性。高水平消毒剂或化学灭菌剂不能用于低危险环境表面的消毒。

在病区内不能喷洒消毒剂，在患者诊疗区域不要采用消毒剂进行常规的喷雾消毒⑵o过氧化氢是一种强氧化剂，适用于伤口消毒及环境消毒处理。高浓度的过氧化氢具有腐蚀性，会引起皮肤组织损伤。吸入高浓度过氧化氢会使血液含氧量骤然上升，血氧浓度超过血液最大负荷能力，引发静脉或动脉气体栓塞，继而引发脑梗死「勺。Ashdown］等1988年通过CT（electroniccomputerX-raytomographytechnique,电子计算机X线断层扫描技术）和MRI（magneticresonanceimaging,磁共振成像）技术研究脑外科患者时发现,35%的过氧化氢会在不经意间毒害人的脑部。高浓度的过氧化氢具有强毒性,在持续摄入后会造成中枢神经系统的损坏甚至死亡。过氧化氢能通过脂质过氧化氢反应产生细胞毒性,过量吸入会引起肠胃不适，引发恶心、呕吐、呕血、口腔充满泡沫从而阻塞呼吸道。虽然大部分过氧化氢暴露会引起咳嗽、短暂的呼吸困难，但高浓度过氧化氢的吸入伴随着咳嗽和呼吸困难会引起剧烈的刺激和口腔黏膜炎症,之后的2472h甚至会发生休克、昏迷、肺水肿。3%的过氧化氢就会引起眼睛不适，刺激流泪和视力模糊。10%以上的过氧化氢会引起角质层溃疡、穿孔孔

（2）消毒剂要现配现用。

如果含氯消毒剂溶液不能每日现配，可以存放在加盖不透明的塑料容器内，在室温下存放30d,如此保存30d后有效氯浓度下降50%（如配制当天含氯量为1000mg/L,第30天含氯量则为500mg/L）rao

（3）及时更换清洁用具，包括拖把、抹布和洗涤液。

医院清洁人员使用拖把进行地面清洁时，美国CDC建议每使用3间病房或间隔60min时应更换拖把头;在清洁大量体液、血液等污染物后应及时更换拖把或拖把头⑵。医院的地面会因空气

82医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践传播或飞沫传播、微生物沉降、尿液体液的溅溢而被病原微生物污染，污染通过医务人员、患者及家属的鞋子和治疗车的轮子等在医院地面上四处散播,常见金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、破伤风杆菌芽胞和气单胞菌等。使用拖把拖地是医院常用的地面去污染的方法凹。Westwood［⑵等对渥太华大学附属医院湿拖把的细菌污染情况作过一个调查研究，通过对18把拖把使用前和使用后经不同方法处理后的细菌污染状况进行调查，结果显示拖把头浸泡5min后,浸出液的菌量能达到1012/mL之多。研究认为拖把如果未经充分的清洁与消毒，会造成医院内大范围的细菌污染，没有及时更换拖把头的细菌菌落总数会呈对数级增加。拖把不能保持足够的清洁和及时消毒，或者洗涤液、消毒剂没有及时更换，在医院环境地面上拖地会造成病原微生物重度污染口刃。

Westwood购等的研究又显示未晾干的拖把的细菌菌落总数会大幅度增加，从而导致即使使用消毒剂也不能对拖把头去污染。被调查的18把未晾干拖把头初始污染菌均为1012CFU（colony-formingunits,菌落形成单位）/把左右，其中6把清洗5min后立即浸入消毒剂消毒30min,进行菌落计数，另12把直接进行洗烫程序烘干后菌落计数。结果显示，湿拖把清洗消毒后细菌菌落数量仅下降1个对数值，洗烫烘干后的拖把细菌菌落总数下降5个对数值。洗烫或充分的干燥能够有效地去污染。因此，拖把头和抹布使用后要按标准化程序实施去污与清洁，进行频繁的洗烫以预防污染，重复使用前应烘干或晾干，或者也可以使用可重复处理的拖把头和抹布⑶。

医院应根据制定的操作程序按照需要配制清洁用的洗涤液，并及时替换清洁的洗涤液。Scott［⑷等实验研究发现在污染的表面、清洁或污染的抹布上无芽胞形成的细菌能存活4h以上，有时甚至能长达24h。使用清洁剂清洗污染抹布后，抹布的微生物含量明显下降。AyliffH叼研究报道仅含有清洁成分的拖地用水,在清洁一个病房后细菌菌落总数从10CFU/mL上升至34000CFU/mLo研究显示将抹布烘干能大量降低微生物的存活量，清洗后的抹布

应在80°C下烘干2h后再浸泡入按要求正确稀释或混合的消毒剂（如次氯酸钠、酚类化合物等）中〔间。Medcraft"］等研究医院病房地面清洁潜在危险因子时发现,医院每日使用中的清洁剂有80%被大量细菌污染，却仍在继续使用,经鉴定大部分为革兰阴性杆菌，其中又以假单胞菌为主，因此，该研究推荐医院应使用新鲜配制的清洁剂对环境表面进行清洁。

由此可见，拖把不能保持足够的清洁和及时消毒，或者洗涤液、消毒剂没有及时更换，在医院环境地面上拖地会造成病原微生物重度污染。如果没有及时更换拖把头，细菌菌落总数会以指数级增加，因此建议按标准化程序规定,或清洁大面积的血液、体液后立即更换拖把头。

（4）不得使用消毒剂清洁消毒有患儿使用的婴儿摇篮车与保温箱。

通过小白鼠毒理学研究发现酚类化合物对脑部神经元细胞有影响，引起多动症等症状皿叭美国CDC曾报道使用过高浓度的酚类消毒剂会引发新生儿先天性高胆红素血症跑，Wysowski等皿］作过两者有因果关系的确认研究。Daum等⑷进行体外试验结果认为不得在婴儿室或新生儿室的环境表面使用过高浓度的酚类消毒剂,使用消毒剂时应根据EPA注册的消毒剂生产厂家使用说明书和安全建议浓度进行消毒，消毒后应用水彻底冲洗婴儿摇篮车或保温箱等。Diane等回〕对9位进行换血治疗的患有高胆红素血症的新生儿进行研究,发现当医务人员停止使用酚类化合物消毒摇篮车和床垫后，医院内就不再出现先天性高胆红素血症新生儿。这一现象曾经在怀俄明州医院亦发生过，当时1&5%的新生儿患上先天性高胆红素血症。该医院亦同样过量使用高浓度酚类化合物作为消毒剂清洁婴儿摇篮车与保温箱，当时新生儿室的通风亦不良。当停止使用高浓度酚类清洁消毒剂，同时改善通风设施后，亦不再出现新生儿先天性高胆红素血症病例回］O

因此，当使用消毒剂对婴儿病区进行消毒时,应根据生产厂家的使用说明进行正确稀释浓度或使用混合的成分，不建议使用酚

84医院环境物体表医清洁与涓毒最佳实践类消毒剂闪，对婴儿摇篮车与保温箱进行终末消毒时，应采用水彻底冲洗表面,去除消毒剂的残留以减少暴露机会，干燥后方可给其他患儿使用図。

（5）高频接触表面需要更加频繁地进行清洁与消毒。

国内大多以地板光洁、干净来评价环境清洁，美国CDC指出，几乎没有任何临床研究表明地板污染可以引起院内感染，因此医院的地板不是院内感染的关键，所以环境清洁的重点应该是通过改进卫生习惯，从而给患者提供一个更安全的环境。Carling等也〕用荧光标记法对美国10个州及华盛顿地区的23家急诊医院的1000多个病房中的10000多个频繁接触物体表面的清洁状况进行调查，被调查物品清洁处理百分比显示，水池、马桶座、床头柜、食品盘为4种清洁频率最高的物品，马桶手柄、便盆、门把手、厕所灯开关为4种清洁频率最低的物品。

高频接触的物体表面要比低频接触的表面进行更频繁的清洗和消毒，有体液、血液等污染时应立即清洁。Ayliffe等测曾作过一项关于外科病房环境污染率的调查研究,研究显示外科病房在清洁消毒后24h球菌的数量急剧增加,14d后主要的检出菌为芽胞杆菌。同时，在这14d内未经清洁消毒且未被触碰过的墙面却仅检出少量细菌。研究结果认为病房的去污染，特别是病房内易

（6）湿式打扫，避免扬尘。

第2节患者诊疗表面的清洁与消■

（1）医疗设备使用后应立即清洁与消毒。

医疗设备使用后，要根据实际情况尽早进行清洁，以避免污染物由于干燥而凝固在仪器表面。Merritt等⑶］发现包含酶类或次氯酸钠消毒剂能够高效地去除由葡萄球菌、白念球菌和有机物形成的生物膜，而当生物膜干燥后，消毒难度增加。只有次氯酸钠才能够从物体表面移除干燥的或者用醛类固定的有机物;同样，只有次氯酸钠漂白剂能够高效去除干燥的或者被福尔马林或酒精固定的蛋白和细胞，而包含酶类的试剂清除效果很低。因此他们认为一定要在被微生物、蛋白和（或）哺乳动物细胞污染的医疗器械干燥之前进行清洗消毒。

低度危险表面与设备采用低水平消毒。

对于光滑硬质的低度危险表面，推荐采用经EPA注册的医院消毒剂，如乙醇（70%90%）、次氯酸钠、含酚类杀菌剂的消毒剂、含碘类杀菌剂的清洁剂和含季镀盐类杀菌剂的消毒剂等。70%乙醇能有效消毒光滑硬质表面，降低感染率。用70%乙醇处理被鼻病毒感染的卡片后，能显著降低接触该卡片的人感染鼻病毒的比率（从42%下降到8%）,同时也显著降低接触卡片的手指发现病毒的比率（从61%下降到21%）〔如。79%乙醇处理被轮状病毒感染的物体表面后，轮状病毒滴度下降大于5个对数值，接触其表面的14个志愿者都没有被感染,而接触没有处理过的表面后14个人中有13个感染病毒⑷］。79%乙醇处理感染鼻病毒或轮状病毒的不锈钢盘子，都能够减少大于99.99%的病毒［44'45\70%乙醇处理后，金黄色葡萄球菌、猪霍乱弧菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的菌量减少均大于6个对数值［⑻。

次氯酸钠也能对物体表面进行有效消毒。6%的次氯酸钠稀释到有效氯浓度为800mg/L,然后处理被鼻病毒和轮状病毒感染的不锈钢盘子10min后,分别能够减少99.7%和97.9%的病毒,并且不会在接触该盘子的手指上发现病毒葩-幻。5.25%的次氯酸钠处理后，金黄色葡萄球菌、猪霍乱弧菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的细菌减少量均大于5.3个对数值口刃。5.25%次氯酸钠1:100的稀释度作用30s能够抑制所有类型念球菌的生长［⑼。在没有血液的条件下,5000mg/L和500mg/L的氯能够在30s内完全灭活单纯疱疹病毒卩叭

含酚类杀菌剂的消毒剂、含碘类杀菌剂的清洁剂和含季镀盐类的消毒剂也可用来光滑硬质表面消毒。按照产品说明书建议的稀释度使用季钱盐、酚醛类以及碘伏，都能够在15s处理后将万古霉素耐药和敏感的肠球菌的检测率减低到5CFU/mLC51］o在没有血液的条件下,1：10和1：128稀释的酚类产品，能够在30s内完全灭活单纯疱疹病毒。1：10和1：128稀释的季镀盐类产品能够在30s内完全灭活单纯疱疹病毒和脊髓灰质炎病毒⑸］。1:128稀释的季钱盐类消毒剂处理后，金黄色葡萄球菌、猪霍乱弧菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的细菌减少量均大于6.2个对数苯酚类产品处理轮状病毒感染的不锈钢盘子后，能够减少95%的病毒［⑸。

（3）屏障保护性覆盖。

在一些特殊的仪器设备表面，尤其是在患者诊疗时频繁被戴手套的手接触的，容易被血液、体液污染的和难以清洁的表面，使用屏障保护性覆盖是非常方便简捷和有效的措施⑷。有防水层的纸、铝箔、塑料等有防水功能的覆盖物都可作为有效的物理隔离屏障。例如口腔治疗椅上的把手可以用塑料纸包裹起到保护作用。

有些口腔诊疗设备表面难以进行清洗,治疗过程中又常常需要宜接接触,采用一次性塑料薄膜、护套等作为屏障覆盖隔离，完成一个患者的治疗后，丢弃这些屏障,被覆盖的部分不需要进行清洁消毒，除非贴膜破损或意外污染。牙科综合治疗椅上控制开关、灯把手、治疗台拉手等部位覆盖一次性塑料薄膜，工作台上放置一次性塑料衬垫纸,三用枪工作头、治疗椅上所有操作连接软管（高低速手机的软管、气枪、水枪、强弱吸吹管等）使用一次性塑料护套,一人一用一更换，上下午诊疗结束后进行终末清洁消毒。

牙科橡皮也是屏障防护的一种,是利用橡皮布的弹性，打孔后套在所治疗牙的颈部，使治疗的牙齿与口腔隔离的一种方法。它不仅能隔离唾液、血液或其他组织液，也能防止患者误吞小器械、牙碎屑、冲洗药液等，为治疗提供一个清晰、干燥的术野，同时能减少交叉感染,防止病原菌潜在传播，使牙科治疗更安全、更舒适。

覆盖物在医务人员脱下手套前就宜接丢弃，在治疗下一个患者前应换上新的覆盖物⑷。很难清洗的电脑键盘可以匹配相应的塑料防水键盘膜隔离污染，使用方便又易于清洗、消毒，还可不断重复使用。为了对自身和患者进行有效防护，手套可以作为减少病原微生物污染的有效隔离屏障［顶,应在患者转运过程接触频繁接触表面时，接触可能被体液、血液污染表面等时佩戴。Susan等［57］2001年时在芝加哥西北纪念医院临床微生物部调查实验室物体表面MDRE（multidrug-resistantenterobacteriaceae，多重耐药肠杆菌）和VRE污染率时表示实验室工作人员戴适合的手套能减少病原微生物的潜在污染率。

第3节血液、体液喷濟污染环境表面的清洁与消莓

及时清洁和清除溅出的血液和其他有潜在感染性的物质。

2003年,OSHA(OccupationalSafetyandHealthAdministration,职业安全与卫生管理署)的回顾性研究发现，医务人员面临着严重的血液暴露风险，如肝炎病毒、艾滋病病毒等经血传播病原体。OSHA认为管理、培训、个人防护设备、医院监测、疫苗接种、标识标签等措施能使这些暴露风险降到最低或者消除［丽。早在1984年,Spire等人在病毒暴露条件下用不同标准的化学消毒剂进行了对照研究，发现25%乙醇或者1%戊二醛能对医疗器械进行充分的消毒,0.2%的次氯酸钠能用于地板和座椅清洁，而0.1%的福尔马林因浓度太低而不推荐使用⑸］。1989年,Hanson等人在伦敦Brompton医院开展了一项实验研究，评价70%乙醇和碱性戊二醛对物表上HIV病毒的消毒效果。结果发现，2%的碱性戊二醛是有效的，但值得注意的是,碱性戊二醛不能在稀释或者变质的情况下，且不能用于有机物污染的环境中［血o随后Bloomfield等人用定量悬液法对次氯酸钠和二氯异氤尿酸对HIV病毒的灭活效果进行研究，结果表明，在处理含病毒的血液溢出物时,10000mg/L

第3章医院环境惣体表面清洁与消毒的循辽证据93

（2）若溅出物中含大量血液或体液，先用一次性吸湿材料去除可见污染。

对于血液、体液喷溅污染环境表面的清洁消毒策略应根据其发生的地点和溅污的量不同而不同。在患者护理区域，对于少量的溅污（VlOmL）,可先清洁,再使用1:100次氯酸钠溶液（如稀释5.25%6.15%次氯酸钠稀释溶液提供525-615mg/L有效氯）对物表进行消毒;如有大量O10mL）澱出血液、其他潜在感染的物质或实验室培养物溅出时，先用一次性吸湿材料去除可见污染⑵。然后将含有血液或者体液的污染物丢入指定的带感染性标签容器也非常重要，而且这一条也出现在CDC的MMRW（themorbidityandmortalityweeklyreport,发病率和死亡率周报）指引中［66］。

（3）被患者血液和其他感染性物质污染的区域，应选择中水平以上消毒方法。

OSHA列出了能杀灭HIV或HBV的EPA注册消毒剂期〕，CDC的MMRW指引中也推荐了能杀灭HIV的消毒剂，以防止医疗机构的HIV传播［丽。次氯酸钠是医疗机构和食品工业使用最为广泛的消毒剂，它的清洗和消毒作用依赖于有效氯的浓度和溶液的pH值顷］。例如选用1:100稀释的次氯酸盐溶液（如

25%6.15%的次氯酸钠1:100稀释，可以提供525-615mg/L的有效氯）对小面积（如小于10mL）的血液或体液喷溅非多孔表面去污。大剂量（如大于10mL）的血液或体液溢溅，或在实验室一块培养皿溢溅，在清洁前先使用1:10稀释的次氯酸盐溶液（可以提供5000-6150mg/L的有效氯），以减少清洁过程中发生锐器剌伤后的感染危险。再按去污程序采用1:100稀释的次氯酸盐溶液进行终末消毒口日口。次氯酸钠产品以EPA注册的为首选，如果一时无法获得，非专业级的次氯酸钠溶液（如家用卫生级含氯制剂）也可使用。1990年,Best等对结核杆菌进行了模拟杀菌试验（菌悬液环境和干燥痰环境），结果发现,70%乙醇只在无血清的菌悬液中有杀菌效果，聚维酮碘对干燥的物体表面试验菌无效，次氯酸钠则需要高浓度的有效氯存在的情况下有效,5%苯酚对所有试验条件下的结核杆菌有杀灭作用，而1:16稀释的戊二醛仅对菌悬液中的结核杆菌有杀灭效果［②O

（4）血液或其他潜在感染性物质溢溅的现场,应按标准化程序去污。

对溅出血液或其他有潜在感染因子污染部位的去污,应按照标准化程序进行。在处理被血液、体液喷溅污染环境表面之前，参与处置的工作人员必须遵守基本的感染控制措施为标准预防原则,使用防护手套和其他个人防护设备（如使用锻子拾起锐器，并弃置于耐刺锐器盒内）。美国CDC《医疗机构消毒和灭菌指南（2008年版）》明确指出，在处理被血液、体液喷溅污染环境表面时，必须使用合适的手套以保护工作人员避免受到污染物溅出或生物污染的事故所造成的损害（IA级）。手套使用后，在尚未接触无污染物品或环境表面前,必须立即脱掉手套，并立即洗手，以避免把微生物传播给其他患者或环境（IB级）⑵。

OSHA提出，当对有血液或其他潜在感染性物质喷溅的环境表面进行清洁时,工作人员必须戴保护性手套或其他个人防护用品完成这种工作乳胶手套的正确使用对于医疗环境中的感染预防有非常重要的作用,研究表明它能降低传染性疾病在医务人员中的医院感染发生率而双层乳胶手套的使用，能阻断由穿刺伤引起的血液传染病的暴露风险皿〕oOrient在1990年的一项回顾性研究中对医务人员和其家人的HIV暴露风险作了一个评估，女口果HIV或AIDS（acquiredimmunodeficiencysyndrome,获得性免疫缺乏综合征）患者或者标本是HIV抗体阳性的情况下，针刺伤引起的HIV暴露风险大约为86/10000-470/10000,对HIV血清抗体阳性的患者进行外科手术的HIV暴露风险约为272/10000[75]0

第4节织物类及床单位的滴洁与消瘴

织物的处置

（1）对于被污染的纺织品或者纤维织物尽可能减少抖动，防止污染空气。

自病区接收污染织物时的原则为阻止病原菌从脏的织物传播给工作人员，因此尽量减少抖动有助于避免潜在微生物气溶胶的产生;不可在产生污衣的场所进行分检和冲洗污衣。

（2）在使用地点包装或盛放被污染的纺织品或者纤维织物。

在使用地点包装或盛放被污染的纺织品或者纤维织物，注意不要在病房分类、清点或对预清洗污染的纺织品或者纤维织物;对于被血液或体液污染的纺织品或纤维织物要使用防渗漏的包装;使用标签、颜色编码或其他合适的工具识别盛放污染纺织品的袋子或者容器。

用于收纳污衣的袋子必须完好无损，不能有洞或裂缝。污衣不能装得太满，应能有效地收紧袋口。但如果污衣潮湿且会浸湿布袋时，就需要防水的污衣袋。污衣袋应有明显的标识或使用不同的颜色来区分，以便其他工作人员安全地处理污衣。在污衣收集过程中另一个比较关键的控制点是人为地加重污染问题，污衣随意堆放、践踏、拖拉，严重污染的污衣没有单独放置,均可使原本不太脏的污衣人为地增加了不该有的污渍,加大了洗涤的难度。

诊疗活动中需要无菌操作的，就应使用无菌的纺织品。

美国手术部位感染控制指南强烈推荐诊疗活动中需要无菌操作的,就应使用无菌纺织品，如外科手术铺巾(单)和复用的手术衣须灭菌后方可使用⑻］,因此,此类织物需清洗后进行压力蒸汽灭菌。美国围产期保健指南指出在新生儿重症监护病房使用纺织品要求洗涤干净的，但不需要达到无菌凶匚虽然以前的美国儿科学会指南曾推荐在NICU使用经压力蒸汽灭菌的被服，然而,Meyerd等对NICU常规清洗过的被服进行微生物调查，并未发现增加新生儿住院期间医院感染的风险［切。因此，在该区使用清洁的被服是合适的囤］。

不要干洗污染的纺织品。

干洗对那些不耐常规湿洗和洗涤剂的织物来说是个很好的替代方法。但是，一些研究表明,单纯干洗不能有效去除污染织物的细菌和病毒⑻］。只有热熨烫时才显著减少微生物的数量。因此,在医疗机构不考虑干洗作为常规洗涤方法，只能作为那些不能耐受水和洗涤剂的织物清洁的替代方式。

床单位的处置

研究发现感染患者使用过的床和床垫可分离出与感染患者同种同源的MRSA［呵，鲍曼不动杆菌也可生长在床垫和枕头中，英国一骨科病房10个患者伤口感染的暴发流行由于清除了5个损坏和(或)污染的床垫而终止。对某纤维瘤病房进行流行病学调查采样,从床单、枕头和空气中也分离出铜绿假单胞菌⑼］。

空气传播在交叉感染中起到了显著作用，已证实铺床与气溶胶传播有关,在空气和毛毯中分离出同种的化脓性葡萄球菌。其他研究证实铺床后空气中MRSA菌株繁殖增加，但铺床30min后菌落计数下降，回归到铺床前水平页-闵。

感染的风险取决于床单位的类型如床垫组件、枕头、床架和使用患者的病情。通常情况下，床垫和枕头的风险应高于床架，因为床垫和枕头直接接触患者,污染随时可能发生。如果患者是大小便失禁，则尿液、粪便进入床垫的风险更高，特别是当床垫磨损或损坏。另外如果有MRSA、VRE和其他生物体污染，清洗或消毒是不容易根除的,将增加额外的风险。相比之下，床架和床轨的去污染更可能有效,因为它们由光滑的材料组成，例如金属、钢材等o床垫套和枕头套则不太容易去污染。

枕头和枕套均应易于清洗，最好使用热水清洗程序。

除了公司内部评估材料,很少有独立研究能证实纳入抗菌物

第3章医院环境饬依表面清洁与消毒的循证证据99

枕头和枕套均应易于清洗，最好使用热水清洗程序。在患者使用后或被体内物质污染均应立即清洗画］O

确保床垫和枕头外罩的完整，保持床垫干燥，在不同的患者之间使用环境保护局注册的产品对防潮的床垫套进行清洗和消毒。

对床垫套进行消毒，并且确保这些套子防水酸-873。

（3）使用环境保护局注册的消毒方法对床单位进行清洁和消毒。

微生物种类、有机物、物品材质、宿主因素以及工作人员使用消毒剂的方法都可能影响消毒效果。如果需要消毒，一般建议使用含氯消毒剂，使用后，应用清水彻底冲洗，以减少消毒剂的腐蚀性悶。已有甲醇用于疫情暴发期间床垫去污染案例，效果明显「屈。也有使用季钱盐类消毒剂的，但在暴发情况下使用除菌效果不确切，尤其在消除VRE时37-93。耐药菌可在干燥和不洁的环境中长期生存,引发患者和工作人员的潜在感染,要求使用含氯消毒剂清洗床垫、枕头、床单，管理部门应监督执行凹］O

如果需要消毒，通常使用有效氯含量为1000mg/L的含氯消毒剂3口,在一个诺如病毒的生存实验研究中，先用洗衣粉去污和水清洗，再用含1000mg/L有效氯的含氯消毒剂消毒。使用含有效氯的次氯酸钠消毒剂消毒，比单独使用清洁剂和水或使用消毒剂更有效。1000mg/L有效氯用于消除如床垫的MRSA和VRE,效果不太清楚a〕。

消毒方法有喷、抹或湿润环境表面后立即用抹布或纸巾擦拭、晾干。据报道，与采用季鞍盐类消毒剂喷洒相比，环境表面先彻底湿润后再擦拭，能更有效去除VRE,但不建议过度润湿阴-97］。

（4）定期检查床垫是否有损坏并及时更换。

（5）不同的患者之间应使用环境保护局注册的产品对聚酯纤维的床单进行彻底的清洗和消毒，维修和净化需要遵循制造商的指导意见。

由于气垫床珠子容易受到患者体液的污染，人们已经注意到这种床可能成为环境的病原体污染源。应至少一周更换一次聚酯纤维的床单或者按照制造商的意见，有学者已在气垫床珠和多孔、聚酯纤维过滤垫中分离到某些致病菌（如肠球菌、黏质沙雷菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌）口叩。

（6）咨询设备工程师以决定气垫床在负压病房中的合适摆放位置。

尽管气垫床的气流是从床底发出并环绕在患者周围,但维护良好的气垫床周边的空气质量与普通病床附近的空气质量同样重要⑻］。使用中的气垫床可影响室内正常的压力差，特别是在负压室。这种影响可随着房间内气垫床的摆放位置以及通风系统的供气口和排气口的位置而差异，所以在负压室使用气垫床应征求设备工程师意见，以确定床摆放的适当位置C85aol-lo4］。

地垫的处理

在医疗机构的公共区域和患者护理区内，地垫的使用已有30年以上的历史。使用地垫的优点有：①减少噪声;②提升患者舒适感;③减少患者滑倒及其导致的伤害,特别是对老年A[105\当然,相比于其他材质光滑的地板，使用地垫也有不可避免的缺点：①易污染,清洁成本高;②难消毒，尤其是被血液或体液溅污后;③对消毒剂的要求高，积累的皮屑、粪便、尿液、灰尘等有机物会削弱消毒剂的清洁效果团；④清洗后不易干燥;⑤不利于滚轮通过。

（1）在手术间或严格控制感染区域的入口处,不要使用带粘贴功能的地垫，避免烧伤病房、手术室、实验室和ICU等重点病区使用地垫。

尽管有地垫上微生物增长和持续存在的大量证据，但目前没有流行病学证据表明铺设地垫会导致医院感染率上升。只有有限的流行病学证据表明,在免疫功能低下患者的住院区域,使用地垫会影响医院感染发生率［附o因此，并没有严格限制在这些区域使用地垫。但是,在一些容易出现溅污的环境（如实验室、解剖室、隔离室和洗涤间）、医院感染高危人群聚集的地方（如干细胞移植病区、烧伤病房、ICU、新生儿室和手术室）以及易潮湿的房间（如厨房、浴室）等不建议使用地垫和隔帘［瓯1081。

（2）目前还没有关于卫生保健机构或普通病区公共区域地垫的常规消毒处理的建议。

地垫的清洁方法包括高温蒸汽清洗，干、湿式泡沫洗涤，拖把湿式清洁，喷洒消毒剂，负压深层吸尘和擦洗，其中负压深层吸尘法是保洁公司为医院提供地垫表面清洁最常用的方法⑵。其清洁程序一般包括每日真空吸尘、定期洗涤剂清洗和干燥。吸尘、水洗和洗涤可以达到日常清洁地垫的目的，但是目前无血液体液污染后地垫标准清洗消毒的程序。

3-1消毒剂对不同材质地垫上FCV的消毒效果情况

不同材质地垫上FCV的失活比例

消鼻剂

烯怪

涤绘

尼龙

混纺

1min

5min

10min

99.91

99.97

100.00

99.95

80.00

97.80

77.61

84.25

96.91

36.95

60.26

55.17

3&00

0.00

62.00

95.53

17.31

17.21

60.95

92.10

7&72

93.69

91.72

73.80

7&09

8&00

9&14

71.73

90.00

91.90

碳酸氢钠+0.2%戊二醛）

106医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

（3）定期彻底清洗地垫,使用最少产生气溶胶及最少残留的清洗方法。

有研究表明吸尘和擦洗或拖把湿式清洁会使地垫中的微生物扩散到空气中，病房中的地垫必须选择适当的清洁方法，以预防或减少微生物气溶胶产生并扩散到空气中眦］o一般情况下,吸尘器可安装高效过滤器以尽可能减少微生物的扩散，特别是在感染高危险区域清洁地垫时口咻us。有些类型的地垫清洁剂，如果使用不当，会使细小的灰尘扩散到空气中而刺激患者和工作人员的呼吸道页］。清洁设备,特别是那些具有湿式清洁和抽吸功能的,会被嗜水性微生物（如铜绿假单胞菌）污染,如果没有正确维护,设备就成为这些微生物的储存库，大量的细菌就会通过清洁的过程转移到地垫上mn。因此，正确维护地垫清洗设备,并在使用的间隙让其保持干燥非常重要。

吸尘和洗涤虽然可以暂时减少地垫上定植细菌的数量，但是这些细菌群很快反弹并恢复到清洁前的水平,且细菌污染程度会随着区域流动人员活动频率的增加而增加。Lanese等在关于地垫和硬质地板微生物定植的一项比较研究中,让工作人员每天使用美国产旋风式真空吸尘器（型号380）进行至少3遍的全楼层地垫清洁，每个月再进行一次地垫洗涤。整个清洁程序包括深层真空吸尘，丙酮清洗，喷洒氨水和化学洗涤液（101V.G.vonSchrader,Racine,Wisconsin）彻底清洗。结果显示，采自人员活动频率最高的走廊的地垫样本的菌落计数高出其他地垫25倍不等跑。

（4）保持地垫干燥以免真菌生长，潮湿达72h不干燥的地垫应更换。

地垫洗涤后必须保持干燥，潮湿的地垫不仅容易孳生细菌、产生异味、增加病房周转周期，此外，污染的地垫如果受潮，还为革兰阴性菌和真菌的繁殖和持续存在提供了理想的生长环境E刃。研究表明地垫上金黄色葡萄球菌在高湿环境下呈数量级增长隣］O因此潮湿的地垫最好在72h内移出。

（5）地垫一旦被血液或体液污染，应移除、丢弃或更换。

此外，采用标准的清洁被血液和体液溅污后的光滑表面地板的程序并使用化学消毒剂,及时清洁消毒与同样被污染的地垫，发现去污效果不尽如人意。虽然绝大部分适用于公共场所的现代地垫能够耐受各种液体化学消毒剂口⑶,然而地垫被血液或其他潜在传染性物质污染时并不能完全被清洁。因此，高活动频度的患者诊疗区域如果存在溅污的高度危险性时，若选择使用地垫,一旦发生血液或体液的污染事件,应移除、丢弃和更换地垫。

在过去的几年里，一些地垫制造商尝试使用能杀灭真菌和（或）杀灭细菌的化学清洗剂处理地垫。这些化学物质有助于减少地垫的细菌或真菌含量,使用后也不妨碍地垫常规的保养和维护。同时，由于OSHA也认为地垫直接接触皮肤的概率很小，所以，建议使用地垫清洁剂或其他化学清洁产品清洁地垫口⑷。

第5节特定病原体污染的清洁与消瞬

艰难梭菌污染环境表面的清洁与消毒循证证据

CD是梭菌属的一种专性厌氧菌,对氧十分敏感，很难分离培养。最早发现于1935年,但直到1977年发现本菌与临床长期使用某些抗菌药物（如氨节青霉素、头抱霉素、红霉素、克林霉素等）引起的伪膜性肠炎有关才引起重视。

CD与医院环境

CD是最常见的医院感染病原体之一，受污染的医院环境和患者、医务人员是主要储菌库。CD芽胞从粪便中排出后，很容易污染病室物体表面和洁具,并可以在干燥的表面上存活5个月口闾。有报道称在对医院普通病房和ICU进行监测中,CDAD患者和无症状携带者所住病房中CD检出率为49%,普通患者所用房间检出率为29%,其中地板和床单位污染严重。被污染的设施还包括窗台、马桶、厕所、床单、呼叫按钮、体重秤、血压计、电子体温计、流量控制装置、静脉导管和鼻饲管设备口闵。

气溶胶可能在CD的传播中有一定的作用。Roberts等人使用便携式漩涡空气采样器对老年病房和骨科病房进行空气采样，结果发现在不同时段空气检出CD为53-426CFU/m3o根据这个调查结果，研究人员提出如果空气是一个污染环境的因素，那么使用负压隔离室及改善病房通风系统可以减少CDAD的传播琢。

消毒

目前还没有专用消毒剂用于CD污染的环境消毒，建议使用含氯消毒剂对那些经监测和流行病学提示有CD传播可能的病区进行环境消毒。Barbut等研究人员对过氧化氢和次氯酸钠的消毒效果进行了比较口珀。试验前后CD检出率在使用过氧化氢消毒的房间分别为19%和2%,使用次氯酸钠的房间消毒前后检出率为24%和12%。在现场试验表明,过氧化氢干雾消毒系统消除CD芽胞的有效性显著超过0.5%次氯酸钠溶液，可以作为一个替代品用于消毒CD感染患者房间。医院常用的环境消毒剂，如季钱盐类和其他表面活性剂洗涤剂，是无法清除芽胞的，实际上还可能有助于芽胞的产生口勿。

医院环境控制

预防CD通过环境的传播，关键是给患者提供清洁的环境和适当的患者隔离措施。使用有效的清洁方法和必要的消毒措施,能清除表面的细菌和芽胞。同时应该制定针对CD感染时病区的清洁计划、流程及其落实情况的督查表，清洁计划必须包括定期清洗病房设施，如马桶和洗澡设施的清洗方法。Apisamthanarak报道在ICU和骨髓移植病房，持续采取环境控制策略12个月，观察期间在使用抗菌药物政策并没有变化的情况下CDAD发生减少50%呦。

其他的隔离措施包括使用必要的防护用品，如手套、围裙和隔离衣。使用手套可以有效防止在接触患者时CDAD传播,注意在脱去手套后应该用肥皂和水洗手。虽然隔离衣的使用在CDAD患者常规护理的作用还没有得到充分的研究，一般认为这是一个可行的预防措施，因为它可以防止衣物被污染，因此在CDAD患者的护理过程中可以使用隔离衣。

感染风险的评估

临床与感染控制团队必须能够进行风险评估,如果风险评估是高风险,那么需要隔离将会受到影响的患者，并考虑限制接收新患者。如果是在社区的患者，可能有必要与社区全科医生进行讨论,将患者转移到医院。

在发生暴发案例时，CD腹泻病例的数量可能超过隔离所需要的单间或床位，当发生这种情况时，临床与感染控制小组应进行进一步的风险评估，考虑哪些患者可以按需要排队隔离和治疗。应该指出，患者并不需要一直隔离,特别是无症状的患者（理想情况下只需要隔离48h）。医院应当提供感染控制的基本条件：①手卫生所需的肥皂和热水（提供肥皂、润肤剂和软纸巾）；②处理体液时戴一次性手套和围裙,使用后清洗;③患者的设备及时清洁;④提供处理地板上的腹泻物所用洗涤剂和水，并尽量使用一次性抹布或拖把;⑤应及时清洁患者腹泻在床上的污染物品，用塑料袋包装被污染的布类，并将其发送到洗衣房。临床人员需要不断与感染控制小组进行有效的沟通，遵守感染的预防和控制措施嗨。

诺如病毒污染环境表面的清洁与消毒循证证据

诺如病毒（norovirus）是一个单股正链无包膜RNA病毒。1968年在美国俄亥俄州诺瓦克地区的一所学校中暴发的一起流行性腹泻的患者粪便中发现的是首个被确认为引起人类急性胃肠炎的病毒，是造成胃肠炎流行的首要原因，也是儿童和成人散发性胃肠炎的重要原因。诺如病毒属于杯状病毒科，是非细菌性胃肠炎的重要病原体。诺如病毒对各种理化因子有较强的抵抗力,pH值=2.7环境中暴露3h,或者4°C、20%乙醍处理18h,或者60°C孵育30min,仍具有感染性。

环境表面清洁与消毒

诺如病毒胃肠炎暴发期间，支持强化清洁的证据的质量非常低，有几项研究描述了环境清洁程序的促进作用，他们在诺如病毒胃肠炎暴发期间，增加对患者诊疗区域和高频接触物表清洁与消毒次数，每日12次清洁频繁接触表面，但浴室清洁与消毒频次相对增加（如每小时、每班次,或每日3次），并维持清洁干，圖[127,130-132]

患者用品及织物的清洁与消毒

诺如病毒胃肠炎隔离患者接触护理物品和织物,在患者出院或转移后考虑丢弃。医院应最大限度限制进入接触隔离区域的一次性用品。支持清洁患者设备或用品，可减少诺如病毒感染的证据质量非常低。3个描述性研究提示,患者设备或用品使用后应清洁与消毒，可丢弃的患者诊疗用品，待患者出院后丢弃沏，曲叫

暴发期间，隔帘有可见污染，患者出院或转移时应更换。Dalling的系统综述以及3项描述性研究建议，发现患者隔帘有明显污染要更换，或在该患者出院时更换M-127W」叭Yoda等口通的描述性研究建议,污染的患者设备外套采用蒸汽清洁,不然这件用品可以丢弃。其他2项研究强调，小心翼翼地处置污染的患者衣被等，不得抖动，以免病毒颗粒播散加阿。将袋架推至床边或使用热熔型的有盖大蓝衬袋收集患者衣被等织物，以减少人员自身污染。

清洁剂与消毒剂

诺如病毒可以经手播散，有研究证实，污染的手不经意地连续污染了7处干净的表面口旳，现场实验证实，肥皂与流水洗手1min,再冲洗20s,用一次性手巾擦干，RT-PCR（reversetranscriotion-polymerasechainreaction,逆转录一聚合酶链反应）技术证实，该程序完全可以清洁被含有诺如病毒的粪便物质污染的手时。

目前无法证明乙醇和季钱盐类产品杀灭诺如病毒的有效性，而次氯酸盐（1000mg/L）和含酸类消毒剂对杀灭该病毒非常有效。有关诺如病毒污染的环境处理，推荐始终保持环境清洁，消毒的重点在厕所，即使没有明显污染，当传播仍在发展时，应采用含氯消毒剂。CDC与环境保护局推荐用于诺如病毒消毒的含氯消毒剂浓度为1000-5000mg/L。专家推荐对高频接触区域增加消毒频次,每个班次和每24h消毒病房环境1次。卫生用具应将有感染者与非感染者分开使用，患者病房使用过，最好留在该患者病房,在患者出院后丢弃。凡清洁被呕吐和（或）腹泻物质污染的病房地面，消毒剂与拖把头必须更换口闾。

大部分研究描述使用消毒剂清洁医院环境的好处。而事实上这只是应对暴发的一部分。有关环境清洁控制HAI的证据，尚有一些问题需要澄清。首先，比较HAI暴发事件,常规清洁存在数量、品质和方法之间的不同;第二，充分表明了使用消毒剂的好处，没有涉及只是使用肥皂和水的作用。医院在建立最佳清洁技术规范前，这些问题都应采用循证证据的措施。另外，尚未建立科学的环境清洁模型，即不同的清洁方法下，患者的感染危险、损伤程度以及所暴露的临床区域的区别。目前，大多数医院都有各自的环境清洁政策与制度，但很少有以循证医学为依据的内容。如何清洁医院环境，为患者提供更安全的环境，以及不只是当发生感染暴发才考虑环境问题,这些都是需要迫切解决的问题。应把医院环境卫生作为一门循证医学为基础的学科，来建立医院环境清洁技术与程序，并应用到实践中。鉴于环境清洁在控制HAI中的重要性，应坚持现有的清洁实践，以积累更多的证据□呦。

阮毒体污染环境表面的清洁与消毒循证证据

人类阮毒体病包括CJD（Creutzfeldt-Jacobdisease,克雅病）、GSS（Gerstmann-Strausslei^Scheinker,格斯特曼病）、致死性家族性失眠症和库鲁病。CJD也被称为“人的海绵状脑病”，它是一种罕见的、致命的、以进行性脑功能障碍为主要表现的人类退化性疾病。CJD分为四型：散发型、家族型、医源型和变异型。

航毒体病病原因子是一种无核酸的PrPc（proteinaceousinfectiousparticle,蛋白性感染颗粒）称之为航毒体。正常机体内存在的PrPc在某种目前尚不清楚机制作用下产生转化，从a螺旋的构象转化成B折叠的构象,随着立体构象的改变,其化学性质也发生改变，称为PrPres或PrPsc。在各种哺乳动物多种的组织和体液中可以找到航毒体，包括血液、唾液、鼻腔黏液口0

在动物实验中，航毒体通过外周或眼睛进入，感染通过淋巴系统（24h内就可以在脾脏和淋巴结中检出口⑴）向中枢神经系统扩散。中枢神经系统的组织（如脑和脊髓）、眼睛是肮毒体积累最多的器官。与其他传染病不同的是，人类的厩毒体疾病并不通过常见的途径（接触传播、飞沫传播和空气传播）进行传播，可以证实的传播途径主要有眼角膜移植、人生长激素治疗和脑部手术。

环境污染的清洁与消毒

焚烧是消除航毒体污染的最有效方法,1ooo°c的燃烧可彻底破坏航毒体的传染性,6009则可以降低其传染性。但对于医院环境，焚烧显然不是一个切实可行的方案。次氯酸钠和氢氧化钠是目前减少航毒体传染性的最有效的化学消毒剂。稀释浓度为6.25%的次氯酸钠在45min内清除航毒体可超过99%,而12.5%的浓度30min则可以消灭航毒体,注意处理时要保持湿润，确保有效氯保持在所需浓度。ACDP（AdvisoryCommitteeonDangerousPathogens,危险病原体建议委员会）建议使用20000mg/L的次氯酸钠进行lh的浸润作为污染环境消毒的方法。次氯酸钠的缺点是对大多数金属和织物有严重的腐蚀性,此外次氯酸钠对呼吸道有刺激性,在大剂量使用于物体表面消毒时,可引发呼吸道症状;此外，约80%的有效成分（即氯）在1h内蒸发，因此有效浓度很难控制。

第二个选择是氢氧化钠,与次氯酸钠相比,氢氧化钠对金属和织物没有这么强的腐蚀性，对呼吸道的刺激也比较轻。APIC（AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,感染控制和流行病专家协会）的建议浓度为lmol/L,消毒15min,美国神经病学协会则建议消毒60min。大量的研究表明并不是所有的程序都能灭活航毒体，各类消毒灭菌方法对航毒体的杀灭能力见表3-2闻。

表3-2化学消毒剂对肮毒体的消毒效果

消毒剂

50%酒精

1.0mol/L氨

50mg/L二氧化氯

3.7%甲醛

5%戊二醛

1.0mol/L盐酸

3%过氧化氢

2%碘

过氧乙酸

0.6%苯酚/酚醛合剂

0.1%0.8%高铉酸钾

5%脱氧胆酸钠

0.5%5%十二烷基硫酸钠

操作准则

基于流行病学、传染病学，以及清洁和灭活等方面的研究结果,对已知或疑似CJD患者污染的环境要求执行如下操作准则两:

（1）被高风险的组织（如在实验室的接触与清理克雅病感染者的大脑组织）污染环境表面时应当场用1:10稀释的次氯酸钠消毒。为了尽量减少对环境的污染，工作表面上可使用一次性覆盖物。

（2）被高风险的组织污染的低度危险设备应清洗，然后根据材料兼容性用1：10稀释的消毒次氯酸钠或1mol/L氢氧化钠消毒，所有受污染的表面必须暴露于消毒剂。

（3）被低风险的组织污染的环境表面只需要标准的消毒（建议使用OSHA推荐的用于血液污染表面消毒所使用消毒剂）。

（4）无风险的组织与污染的环境表面只需要标准的消毒（使用消毒剂由OSHA净化血液污染的建议，如5.25%的氢氧化钠,1：10到1：100稀释次氯酸钠）。为了尽量减少对环境的污染，工作面上可使用一次性覆盖物。

总之，医院环境物体表面的清洁、消毒应以循证为基础，采纳有效性经过严密的科学研究设计的实验和（或）临床调查研究证实有效的措施，摒弃那些无科学依据的措施。

ThethirdchapterisbasedonU.S.CDCuGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-CareFacilities".Thenwecollectedandintegratedimportantrecommendationsfromtherecentguidelinesabouthospitalenvironmentalinfectioncontrolduringthepastfiveyears,suchaswGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008”and"GuidelineforthePreventionandControlofNorovirusGastroenteritisOutbreaksinHealthcareSettings^.Evidencesarebasedontherecentresearchesonenvironmentalsurfacecleaning,disinfectionandhospitalinfectioncontrol.

Detaileddescriptiono￡variousinfectioncontrolmeasuresabouthospitalenvironmentalsurfacesareevidance-based.Theevidencesrelatetofiveareas:

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacesinpatient-careareas

Cleaninganddisinfectingstrategiesforpatient-caresurfaces.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforspillsofbloodandbodysubstances

118医院环境甥体表面清洁与消毒最佳实践

Processingstrategiesforfabricclassesandbedunit.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacescontaminatedbyspecialpathogens(e.g.Clostridiumdifficile,norovirus,prion).

Inaconclusion,environmentalsurfacecleaninganddisinfectinginHealth-CareFacilitiesshouldbeevidence-basedandadopttheeffectivemeasuresconfirmedbyrigorousscientificresearches,experimentsand(or)clinicalinvestigations.Abandonthosemeasureswithoutscientificevidence.

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第4章

中国感染预防与控制实践

第1节正在很好实施的循证措施

中国医院感染控制工作虽然起步较晚，但近十年来发展迅速,尤其是在国家层面的法制建设，以及国务院卫生行政部门颁布的各类卫生标准及技术规范。这些法律法规与技术规范，是中国医院感染控制工作的法律依据，同时也是广大专业人员最基本的技术基础。这种现象无论是在发达国家，还是在发展中国家都非常少见。这也是具有中国特色的医院感染管理。

2004年8月28日，中华人民共和国主席令第17号，颁布《中华人民共和国传染病防治法》切。该法第二十一条明确指出：“医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染”。同时还要求：“医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担医疗活动中与医院感

136医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践

染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作”。2002年,中华人民共和国卫生部令第27号，颁布《消毒管理办法》⑵。该管理办法的第二章第四条规定：“医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作”。第八条明确规定:“医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定”。2006年,中华人民共和国卫生部令第48号,颁布的《医院感染管理办法》⑷，不仅是大幅度修改了原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》,更重要的是其文本规格由“规范”上升为“办法”,充分体现了国务院卫生行政部门对医院感染管理工作的重视程度。

早在20世纪90年代，国家技术监督局、中华人民共和国卫生部就颁布了中华人民共和国国家标准一GB15982—1995《医院消毒卫生标准》⑷。该国家标准根据医疗机构内部科室诊疗特点,将医院环境划分为四个区域,并规定各个环境表面允许细菌污染值（CFU/cmD的最高上限。暂且不论这个细菌污染值制定的循证证据级别，但这在当时的国际医院感染界也是一项开创性的工作。更重要的是，该标准为推动刚起步的中国医院感染管理工作发挥了极大的作用。因为在中国这样一个地域辽阔，各地的医疗机构水准相差甚远，而人们又习惯于国家法规、行政命令的国度,这些标准的效力是可想而知的。

管理与监督

各级疾病预防控制、卫生监督部门通常每年不少于一次对辖区内的各级各类医疗卫生机构的消毒隔离质量进行监测、监督。疾病预防控制人员依据《全国疾病预防控制工作规范》凹，根据医疗机构的规模实施监测采样，内容涉及包括环境物表在内的各类消毒与灭菌质量的微生物采样或现场监测。但需要提出的是，疾病预防控制部门对医院环境物体表面的采样是在环境表面消毒后、医疗活动实施前的采样，因此，实际上是考核了医院实施表面消毒效果，而非真正意义的表面污染现状的反映。卫生监督部门则对医疗机构的国家法律法规等执行情况以及监测结果是否符合国家卫生标准等进行执法检查，有时一些医院的环境物表只是超过几个指标(CFU/cn或CFU/m3),卫生监督部门就会以此开具处罚单，或下达整改通知书。为此,被处罚的医疗单位往往不甚信服。

中国医院环境感染控制的循证依据

一项有关污染的环境导致患者的感染危险因素增加的研究显示,MRSA感染者与非感染者的病房环境中,MRSA的检出率分别为71.40%和33.30%(P<0.01),MRSA感染患者病房的环境污染程度明显高于非感染者的病房。贵州贵阳市某院儿科病区，实施呼吸系统疾病患儿与消化系统疾病分设病房,患儿分类管理后，胃肠道感染的发生率由两类患儿混住的3.61%,下降至0.38%(Fisher确切检验：P=0.000)［闵。

不同的环境清洁方式方法对环境表面细菌污染的清除具有显著影响，王晓钟等的研究设计［如，规定了传统组的卫生洁具为：拖把头不可拆卸，1把/3间，不消毒;抹布12块/3间，消毒无规律;环境消毒剂使用无规律。改进组的拖把可拆卸,2把/间，高温消毒;抹布1块/间，定期消毒;环境消毒剂使用严格。两种环境清洁方式比较显示，传统组地面、桌面、卫生间设备、病房门把手和医护工作室表面平均细菌(CFU/cn)下降值仅为14；而改进组的下降值达1018(t=5.7,PV0.01)。环境清洁方式改进组的环境表面微生物清除效率明显优于传统组。但有趣的是，该研究还发现,引发医院感染的主要微生物种类在两个组之间没有差异，仍以革兰阴性菌占多数;合理使用消毒剂并未使各种致病菌与条件致病菌的分布发生明显变化。

常规监测成本效益的分析

有关医院开展常规环境检测的成本效益分析，王英人等对一家拥有开放床位1600张,年门诊90余万人次，年出院患者4万余人次的三级医院，自1992年至2006年的14年间，用于环境卫生学常规监测的总费用达到人民币2715050.00元，年均193932.14元口刃。武迎宏等对北京市7家三级医院的医院环境卫生监测成本效益分析显示加］,5001000张床位的医院环境卫生监测成本每年每床监测费用为160.00-210.80元;2005年医院实际每年每床监测费用为145.60192.10元。在环境卫生学监测成本方面，500-1000张床位规模的医院，每年平均监测总费用为&00万21.08万元；2005年医院实际监测总费用为7.28万19.21万元。另外,根据贾建侠等估算”］，该院外科ICU每月消耗近3000双一次性鞋套，费用过千元;如仅医院外科ICU取消进入时穿鞋套，仅此一项节约经费达万余元O

环境表面微生物的检出率

大量的环境污染监测结果显示，医院环境卫生现状不容乐观。贾伟等对烧伤科患者与环境MRSA携带与污染的调查显示,患者及周围环境的MRSA阳性率高达72.34%他。鲁艳等在进行ICU鲍曼不动杆菌暴发时的环境调查显示，患者床头柜台面、呼吸机管道进出口处、呼吸机湿化瓶等处均分离到暴发菌株［勿。章华真等［旳报道，医院环境物表细菌超标达62.3%,分离细菌17种、60余株。吴安华等报道，医院环境中分离到的30株金黄色葡萄球菌中,MRSA占60.00%(18/30)「旳。毕红琳等对临床、实验室与行政区域内的20台电脑键盘与鼠标带菌状况进行调查，结果100%阳性，其中89.10%的表面存在多种细菌的污染，分离率最高的前3种细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、枯草芽胞杆菌与微球菌「旳o姚齐龙等对医院检验科环境污染调查显示［旳，实验台、擦桌布、水龙头、盛血盘、试管架等处的细菌污染高达700185000CFU/cn,其中擦桌布高达105000CFU/cn；另外，工作用具、实验台面与工作人员手指的HBsAg(hepatitisBsurfaceantigen,乙型肝炎表面抗原)平均阳性率为44.00%。

张兰等对门诊卫生间的门把手、洗手池开关、便池冲水开关以及照明开关进行检测显示,HBsAg平均阳性率为46.25%⑵］。敖俊红等采用离心采样器对ICU与移植病房环境表面的真菌监测显示，在病房治疗台、空调入风口及出风口、水龙头表面，共375份表面样本，其中86.00%的物表分离出真菌。肝移植病房、脑外ICU和中心ICU物体表面真菌浓度分别为0.181CFU/cm\0.110CFU/cm2、0.211CFU/cm2，不同病区的真菌污染程度的差异无统计学意义(P>0.05);但不同物表的监测显示,ICU空调出风口真菌浓度明显高于其他物表(PV0.01)。物体表面分离到的5种最常见的真菌依次为青霉属、曲霉菌属、枝抱霉属、酵母菌属、链格抱霉属［旳。

环境表面采样方法的应用

中国知识资源:总、库——CNKI系列数据库文献检索结果显示，绝大多数的文献报道均采用无菌棉拭子的表面涂抹采样与倾注培养技术口禺2如。也有文献报道采用RODAC法［叭压印法⑵］，以及利用离心法空气采样器对环境表面真菌抱子的收集［旳。胡立平等采用膜培养法对医院环境微生物检测进行评价,该法是由保护膜、微孔膜、分离垫、隔离膜、培养垫构成的一次性装置。检测结果显示，对医院各类科室的各物体表面监测，并与倾注法同步对比，两者间差异无统计学意义（P>o.05）。作者认为微孔膜渗透法具有简便、快速、准确等特点，使用安全可靠,携带方便;同时便于后续处理，无需大量洗刷和消毒灭菌工作，较传统方法节省人力物力,适用于医院环境监测⑶］。最近,周蔼治等介绍一款物表致病菌快速鉴定技术（Path-chek）［珀，该法是将密封试管帽拧开取出棉拭子，在标准的取样面积上采样，将棉拭子转移到培养液中，置于3537t中18-48h；根据颜色变化判断结果。测试结果显示，湿润的棉拭子能在干燥和湿润的100cm标准面积成功检测出小于10CFU的细菌。但上述微孔膜渗透法⑶1与Path-chek法閑］主要用于定性检测。

有关不同采样拭子对环境表面细菌回收率的影响研究甚少,可利用的文献显示，邱东海等采用无菌塑料棒尼龙植绒拭子（拭子A）、国产无毒医用塑料棒和医用级人造纤维拭子（拭子B）以及自制竹制医用脱脂棉拭子（拭子C）,比较女性不孕患者UU（ureaplasmaurealyticum,解脉腺原体）的检出率,结果阳性率分另！］为36.20%,34.20%、19.20%,3种拭子检出率差异具有显著的统计学意义（PV0.01）；不同的拭子对套式PCR的检测也具有明显的影响，检测率差异具有统计学意义（PV0.025）。拭子A、B明显优于拭子C的回收效率悶。

张雪瑛对棉拭子采样时的手法影响细菌的检测率进行比较1，各组采样方式为：将浸有灭菌生理盐水的拭子棉端与手指皮肤平行涂擦，并随之转动，使拭子的各部位都能充分涂擦到手指的皮肤（方式A）；将浸有灭菌生理盐水的拭子棉端与手指皮肤平行涂擦，不转动（方式B）；将浸有灭菌生理盐水的拭子棉端与手指平面呈15°角涂擦，随之转动（方式C）；将浸有灭菌生理盐水的拭子棉端与手指平面呈15°角涂擦，不转动(方式D)。结果显示,4种采样方式在检出大于8CFU/cn时的比例,分别为77.10%、30.00%、5&30%、35.70%；方式A在检出率、回收菌量等方面都显著优于其他3种方式(X2=25.07,P=0.00)。

贾宁等分别用棉拭子采样倾注培养法、棉拭子采样直接涂抹接种于营养琼脂法及RODAC印压法3种常用的细菌采样方法,对不同菌液浓度制备的实验菌板和保洁后医院环境进行采样，结果显示，当制备菌板的菌浓度为105~108CFU/mL时，用倾注法采样,菌落数可通过稀释较准确地获得;而RODAC和涂抹法因菌落连成片，无法计数而不能得到正确的菌落数。当制备菌板的菌浓度为102~104CFU/mL和保洁后医院环境采样,RODAC法对细菌的检测优于倾注法和涂抹法(P<0.05)。作者认为,倾注法适用于物体表面细菌量多时采样，而细菌量少时,RODAC法优于倾注法和宜接涂抹法

第2节没有很好实施的循证措施

根据中国知识资源总库(CNKI)文献检索结果显示，中国目前有关医院环境感染控制的文献绝大多数为调查报告，有的只是数年监测数据的罗列。据不完全统计，自1979年至2011年间，有关医院环境感染控制文献801篇，有良好设计并遵循循证医学研究的文献不到10篇,发表在中华系列杂志(不含《中华医院感染学杂志》)上的论文不足5篇。由此可见,应更多将循证医学方法引入医院环境感染控制的基础研究与实践，为中国医院感染控制提供循证证据。

目前国际上发达的国家已基本取消常规的环境微生物监测,把环境感染控制的重点转移到对医院环境清洁服务公司的监管上，以及发生医院感染暴发时环境干预的检测。在监测技术上不仅采用传统的环境微生物监测方法来考核清洁服务公司，同时也不断引入新的技术，诸如ATP生物荧光、荧光标记等。类似这些技术的应用在中国罕见报道。

发生医院感染暴发,尤其是病毒性的急性胃肠炎（如诺如病毒）医院内感染暴发时,一些发达国家的做法是尽早实行患者或高度疑似患者在内的分类隔离,如没有条件实行单间隔离，采取同类感染患者收治在同一病房,要求避免与易感者的接触。当干预措施不明显时，关闭病区也是时常采取的手段。医务人员实行患者分类护理，避免交叉传播。环境清洁人员实行感染与非感染患者病房的分类服务,清洁用具实行感染患者的定间使用，并确保在患者出院或痊愈前不离开该病房,患者出院后按医疗废物处置。患病的医务人员及时脱离工作岗位，待症状消失后方可返回。这些行之有效的措施在我国没有很好实施或落实不到位。特别是医务人员与环境清洁人员实行分类服务尤为欠缺。

最后,需要提及的是，发达国家的医院十分重视病房的终末清洁与随时清洁,并制定标准化的终末清洁与随时清洁程序,有质量评估机制。对环境物品推荐使用热力消毒,其应用范围广大到床垫，小至抹布、拖把头。而我国目前终末清洁简单化，随时清洁随意化，缺乏标准化程序,以及执行依从性的评估与质量考核手段。另外发达国家非常注重病房“小卫生循环”卫生管理，如对患者使用的便盆采取全自动或半自动机械处置,做到倾倒、冲洗、消毒一体完成。而我国虽然采取专人专用的方式,但清洁消毒工作不落实，多采用消毒液浸泡消毒,效果不确定。

特别指出的是，目前在美国等发达国家非常重视临近患者区域环境表面的随时清洁，尤其是临近ICU患者区域高频接触的环境物表，广泛使用清洁、消毒“一步法"（Onwstep）完成的一次性消毒湿巾（主要有效成分是醇类与季钱盐类的复配），消毒剂残留表面持效抗菌，且对环境无不良影响。在美国等发达国家，临近患者区域高频接触的环境物表的随时清洁工作是由护士完成的。

第3节正在实施但備证不支持的措施

大量的环境监测资料显示，医院环境污染的程度与医院感染的发生率并没有宜接联系,为控制环境污染所采取的措施,并没有使医院感染的发生率明显下降，所以很多学者对这种常规的环境采样的意义提出了怀疑，认为很多环境采样培养是没有必要的。因此，建议取消日常环境卫生学监测，当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。为此，我们建议医院将常规的环境微生物监测用于对医院环境清洁服务公司的工作质量考核,并参照《医院消毒卫生标准》⑷进行验收,以取代目前我国普遍采用的传统的视觉评估的主观判断方法。

有效的清洁可以达到低水平消毒的功效页。然而，一些基层医院重消毒轻清洁的观念根深蒂固，环境物品大量使用高水平的化学消毒剂处置的现象相当普遍。如某院超量使用含氯消毒剂浸泡医务人员的工作服,导致医务人员接触性皮炎暴发，罹患率高达22.22%(122/549)MO新生儿病房环境、暖箱、蓝光箱采用含氯消毒剂常规消毒⑷]，这类消毒剂对新生儿的危害已远超过消毒剂使用的初衷。为此希望能尽快杜绝这些缺乏循证证据的不建议的医院环境感染控制措施，持续改进中国医院环境感染控制策略与技术,为广大患者的医疗安全提供保障。

第4节推荐中国实施的循证措施

关键措施

医院感染管理委员会应将环境卫生质量的控制策略与规划列入议事日程，并纳入年度医院感染预防与控制计划。

（2）患者出院、转出、死亡后应对环境物体表面实施终末清洁与终末消毒"门。

（3）医疗设备使用后立即清洁。接触隔离患者的低度危险设备专人专用。重复使用的低度危险设备，在患者使用后另一个患者使用前，应实施清洁或消毒刃O

（4）不推荐常规环境卫生学监测。有流行病学指征（如感染暴发）时,开展环境监测［炉屈。

（5）一旦感染暴发控制失败，应关闭病区，实施强化的清洁与消毒措施呷

（6）对于手高频接触的物体表面（如床栏、病房门把手、灯开关和厕所的环境表面）应更频繁地进行清洁和消毒。尤其是临近患者诊疗区域手高频接触的表面,推荐开展清洁质量监测，以确保环境控制持续有效卩"6血。

（7）实施环境表面清洁单元化，湿式打扫卩"

清洁剂或消毒剂及时更换，普通病房每3间更换，处于接触隔离的患者一用一更换。

清洁用具（拖把、抹布、水桶等）普通病房每3间更换，处于接触隔离的患者一用一更换。

清洁用具与拖把头和抹布等清洁用具应及时清洁或消毒，预防交叉污染。推荐采用热力消毒，干燥备用。

（8）避免在重点区域，如烧伤病房、免疫缺陷患者病房、手术室、ICU和实验室使用地垫,一旦发生血液、体液等污染时,不易清洁与消毒［⑷。

（10）环境物体表面有血液与其他潜在的感染性物质喷溅时，应立即清洁与消毒。如污染物量较大，应先使用一次性的可吸收性材料进行清洁，使用后按医疗垃圾处置。血液推荐用醇类消毒剂,呕吐物、排泄物推荐用含氯消毒剂咖吨o

不要使用高效消毒剂或灭菌剂对环境进行消毒。不得在患者诊疗区域常规采用消毒剂进行环境喷雾消毒［7疗如。

当婴儿摇篮车与保温箱有患儿使用时，不得使用消毒剂清洁。采用消毒剂对婴儿摇篮车与保温箱进行终末消毒后，清水彻底冲净，干燥备用页侶叭

推荐对部分低度危险医疗设备表面采取屏障保护，包括：①患者诊疗过程中，被戴手套的手频繁触摸的部位;②可能被血液或体液污染的表面;③很难清洗的表面如电脑键盘［遡。

对环境清洁人员开展上岗培训与教育干预，并将环境清洁质量考核结果及时反馈，确保医院环境卫生质量持续改

KeyPoints

Thehospitalinfectioncontrolcommitteeshouldaddthestrategyandplanningonthequalitycontrolofenvironmentalhygienetotheagendaandtheannualhospitalinfectioncontrolandpreventionprograms.

Terminalcleaningandterminaldisinfectionshouldbeimplementedontheenvironmentalsurfacesafterthepatientisdischargedortransferee!outordead［幻

Themedicalequipmentshouldbecleanedassoonaspossible.Thenoncriticalequipmentforthepatientwhoisoncontactprecautionsshouldbededicated.Cleananddisinfectthenoncriticalpatient-careequipmentbeforeusingittoanotherpatientf47-48^.

Routinemonitoringofenvironmentalhygieneisnotrecommended.Environmentalmonitoringshouldbecarriedoutaftertheepidemiologicindicationoccurred(e.g.infectionoutbreak)〔炉冏.

Oncethecontrolofinfectionoutbreakhasfailedthewardshouldbeclosedandcleaninganddisinfectionshouldbeenhanced时叫

Cleananddisinfecthigh-touchsurfaces(e.g.bedrails9doorknobs,lightswitches,andsurfacesinandaroundtoilets)onamore&equentschedulethanminimaltouchsurfaces.Cleanqualitymonitoringonhigh-touchsurface,especiallythesurfacecontactedbythepatient'shand,isrecommended,toensuretheenvironmentalcontroliscontinued⑸"56,6。］.

Wet-dustisrecommendedandcleaningtoolsshouldbededicatedinonecleaningunitf61-63-1.

Detergent/disinfectantshouldbereplacedregularly(e.g.replacedonceeverythreegeneralwards)Forthepatientwhoisoncontactprecaution,detergent/disinfectantshouldbereplacedaftereachuse.

Cleaningtools(e.g.mops,ragsandbuckets)shouldbecleanedordisinfectedcompletelybeforeusingtoanothercleaningunit.Disposablecleaninganddisinfectingwetwipesshouldbededicatedineachcleaningunit.

Cleaningtools(e.g.mopsandrags)shouldbecleanedanddisinfectedassoonaspossibletopreventcross-contamination.Thermaldisinfectionisrecommendedforcleaningtoolsdecontamination,thendriedthem.

Avoiduseofcarpetinginhigh-trafficzonesinpatient-careareas(e.g.bumtherapyunits,operatingrooms,laboratories,andintensivecareunits),becauseitisdifficulttocleananddisinfectthecarpeting,onceitiscontaminatedbybloodandbodysubstances1-64-1.

Avoidjitterwhencollectthecontaminatedpatient'sand

health-careworker'sclothes,topreventenvironmentalcontamination.TherelevantstaffshouldwearPPE^65*68^.

Promptlycleananddisinfectspillsofbloodandother

potentiallyinfectiousmaterials.Ifthespillcontainslargeamountsofbloodorbodysubstances,cleanthevisiblematterwithdisposableabsorbentmaterial,anddiscardthecontaminatedmaterialsinappropriate,labeledcontainment.Alcoholdisinfectantisrecommendedtodecontaminateblood.ChlorinedisinfectantisrecommendedtodecontaminatevomitandexcrementE66>69-751.

DisinfectthesmoothandhardsurfaceofnoncriticalmedicaldeviceswithanMOH-registeredhospitaldisinfectant.Theconcentrationandcontactingtimelabeledontheapplicableinstructionsmustbefollowed^76-78-1

Donotusehigh-leveldisinfectant/antisepticsforanyenvironmentalsurfaces.Donotperformdisinfectantfogginginpatient-careareas1-79-84-1

Donotperformdisinfectionwhenthebabybassinetsandincubatorsareunderused.Afterterminaldisinfection,rinsethebabybassinetsandincubatorswithwater,thendriedthem】80'85-87].

Usebarrierprotectivecoveringsasappropriatefornoncriticalequipmentsurfacesthatare

touchedfrequentlywithglovedhandsduringthedeliveryofpatientcare；

likelytobecomecontaminatedwithbloodorbodysubstances；

difficulttoclean（eg.computerkeyboards）1-88^.

Carryoutjobtrainingandeducationinterventiontotheenvironmentalcleaningstaff.Timelyfeedbackthequalityassessmentresults,toensurethecontinuousimprovementofthequalityofenvironmentalhealth^89-90^1

ThehospitalinfectioncontrolstartslateinChina,butthedevelopmentisrapidoverthepastdecade.Welearnedaloto￡advancedconceptsandtechniquesoninfectioncontrol(e.g.standardprecaution)fromthedevelopedcountries.Atpresent,thespecificallyguidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilitieshavenotbeenintroduced.However,aseriesofnationalhealthstandardsandtechnicalspecificationshavebeenpublished,suchas“HygienicStandardforDisinfectioninHospitalsn(GB15982—1995)andTechnicalStandardforDisinfection(2002)"Thenewrevisionsofthetwostandardswillbeintroducedrecently.

ThehospitalenvironmentisdividedintofourcategoriesinuHygienicStandardforDisinfectioninHospitals999andthemaximumcolony-formingunits(CFU/cm2)oforganismonenvironmentalsurfaceineachcategoriesareindicatedrespectively.wTechnicalStandardforDisinfection(2002)”includesfiveaspects,whicharethedisinfectiononenvironmentalsurface,thedisinfectiononpatient-careequipmentsurface,thedisinfectionandsterilizationonoraldiagnosisandtreatmentapparatus,thedisinfectiononfabricclasses,andthemonitoringontheeffecto￡hospitaldisinfectionandsterilization.AlotoftechnicalguidelineswerepublishedsuccessivelyaftertheoutbreakofSARSin2003Thoseguidelinesplayanactiveroleonenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities

Atpresent,mosthospitalshaveth&rownenvironmentinfectioncontrolsystemsandoperationalprocedures.However,rareofthemisevidence-based.Theadherencetoenvironmentalcleaningmanagementsystemispoor.Theresearchonenvironmentalinfectioncontrolisfew.ThosearetheproblemstobesolvedfortheinfectioncontrolinChina.ThischaptersummarizestheenvironmentalinfectioncontrolsituationinChina,andlistfifteenkeypointsonenvironmentalinfectioncontrolaccordingtothenationalcondition.Therelevantstandards,guidelinesandevidencesarelistedaswell.

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附录1医院环境地面、墙面的清洁与消莓标准操作规程

地面和墙面清洁

进行地面和墙面清洁时，穿戴好个人防护用品。

地面每日进行常规的清洁工作，墙面建议每周进行1次清洁除尘工作，可以视污染情况进行适当调整。日常清洁后不需要进行消毒。

采用湿式打扫》刃，必要时可采用清洁剂。拖地时，按照“后退式”方式。

患者出院(或其他原因离开)后，不论其是否为感染性疾病患者，病床以及周围家具和地面均应采用清水进行彻底的清洁，如果被患者的血液、体液、呕吐物、分泌物和排泄物污染时还需消毒,再采用清水清除消毒残留。

洗拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分;需要采用水桶盛水来洗涤抹布或拖把时，该水桶更换清水的指标不是视水的浑浊度，而以清洁1个房间为更换依据，必要时同一个清洁房间可以更换多次水。

不同区域的抹布和拖把应做到专区专用,并用颜色加以标记;用后洗净,处理患者血液、体液、呕吐物、分泌物和排泄物污染区域的抹布和拖把还需消毒,再洗净，悬挂晾干,备用。

166医院环境物体表面清洁与消毒最隹实践

地面、墙面消毒

呕吐物、分泌物和排泄物污染的地面、墙面消毒

先使用蘸有浓度为5000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液的布,或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上(如消毒剂溶液不足,可以在覆盖物上连续滴加，以不流水为宜)，作用30min后，用覆盖物包裹呕吐物、排泄物，一起丢入黄色塑料医疗废物专用袋口切，按感染性医疗废物处置。

以污染物为中心,从外围2m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭(包括该范围内的各类物体表面，如病床、床柜、墙面及地面等)，作用30min后，再用清水清洗。

如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液的抹布擦拭各类物体表面，如水池、水龙头、墙面及地面，作用30min后，再用清水清洗。

不得对污染呕吐物、排泄物的地面和墙面直接采用普通的拖把、抹布进行清洁处理。

血液污染的地面和墙面的消毒

消毒的方法与步骤与上述的呕吐物、分泌物和排泄物污染的处理相同。

消毒剂可选择含氯消毒剂,但更建议使用亲脂类病毒敏感的乙醇溶液。在覆盖用的布或卫生纸上加75%乙醇，其用量以不流水为宜。经血液传播的病毒大多为对乙醇敏感的亲脂类病毒。

注意事项

在对地面和墙面使用含氯消毒溶液擦抹消毒时,将门窗关闭30min,通过含氯消毒剂的自然挥发作用，也可达到对空气的消毒效果;当消毒完成后，开启门窗通风换气。

在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护;在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。

附录2床单位的清洁与消莓标准操作规程

床单位床恵磁、毛毯、棉被、床单等，病床应就清扫,懈海日清洁消毒，当患者出院、转院、死亡，床单位迹斓终末消毒。

对于具备条件的医院，终末消毒可以采取床单位集中处置的方法，医院设置床单位消毒供应中心,使用压力蒸汽消毒器、病床清洗消毒器等对床单位进行清洗消毒⑷0床单位集中清洗消毒的建议流程见图附-1。

病房通过局域网申请进行床单位清洗消毒

床单位消毒供应中心接收申请信息

下送清洁床，到病房进行病床交接

推污染床回床单位消毒供应中心

配套整理储存

备用

图附-1床单位消毒供应中心工作流程

拆卸床单、被套及枕套

传统的更换方法

适用于尚未实现床单位集中清洗消毒的医院,更换时尽可能动作轻柔，避免灰尘、棉絮等飞扬O

（1）工作人员着装整齐，洗净双手,戴口罩，将用物按要求放置于推车上，推到床旁。

（2）将床单元上的床单、枕套和被套撤下，放入推车的污衣袋内;特

殊病原的患者航后的物品ftAXXM黄鱷槿内郴明确。

（3）用快速手消毒剂进行手消毒，若手部有可见污染，需要流动水洗手,必要时进行卫生手消毒。

（4）将车推回处置间，将污染被服交洗衣房洗涤，用热水加清洁剂清洗消毒推车，或用500mg/L含氯消毒剂擦拭车身后清水擦拭,去除残留的消毒剂;抹布用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min,清水冲洗晾干备用。

集中清洗消毒

具备床单位消毒供应中心的医院，可集中床单位的各种物品到消毒供应中心去污区拆卸并清洗消毒。工作人员做好自身防护,在污染区要穿隔离衣，穿鞋套,戴口罩、帽子和乳胶手套。

床的清洁消毒

使用中的常规清洁消毒

（1）工作人员首先配置好消毒液，将清水桶、消毒液桶、清洁

170医院环境物体表面清洁与港毒最佳实践

干燥的毛巾桶放置推车上，推到床旁。

（2）坚持“一床一巾一消毒”的原则，对病床床栏进行清洁或消毒。

（3）清洁消毒的方法和频次：普通患者的床栏每日清洁至少一次，直接清水擦拭;被患者血液、体液、呕吐物、分泌物和排泄物污染的床栏，小量污染可直接用含消毒剂的抹布擦拭，如果污染量大，可先用含有消毒剂的吸湿的材料包裹移除污染物后,用有效氯5001000mg/L的含氯消毒剂，或10g/L左右的复方过氧化氢溶液，或2000mg/L的过氧乙酸水溶液蘸湿抹布平行擦拭后，再用清水擦拭;多重耐药菌感染患者的床栏消毒频次应增加至23次/d,污染时随时消毒。

病床的终末消毒

（1）集中清洁消毒方法：

流动蒸汽床单位消毒器。在医院固定位置,最好距离病房电梯较近处或医院床单位消毒供应中心，安装流动蒸汽床单位消毒器。压力蒸汽消毒器通过抽真空的方式，保证蒸汽均匀穿透多孔材质的床垫、被褥、枕芯，达到蒸汽消毒的目的。安装流动蒸汽床单位消毒设备，一般为分体式设备，即两个柜室,1个柜室消毒床架，采用100105匸流动蒸汽,连干燥带消毒，每个循环5min,自动程序控制;另一个柜室消毒床垫、被褥、枕芯，采用105°C流动蒸汽,每批次能消毒6副床单位，每次5min,消毒与干燥连续自动控制⑸。

（2）对于未集中处置的医院，可以选用床单位臭氧消毒机床旁进行终末消毒。床单位臭氧消毒法的原理是消毒机内的臭氧发生器产生臭氧（每套发生器产生臭氧量为2000-3000mg/h）,通过管道输送到密闭塑料罩内，对塑料罩内的床单位（包括床垫、被褥和枕芯）进行熏蒸消毒。臭氧熏蒸消毒方法为：将床单位置于塑料罩内，连接臭氧发生器管道;启动抽气机抽气1min；启动臭氧发生器产生臭氧熏蒸消毒4060min；停止臭氧发生器，静置22.5h,取出床单位结束消毒。具体应根据厂家提供的说明书进行操作固。需要注意的是，使用这种臭氧消毒机不能完全代替床单位的清洁。

附录3织物回收、转运、分类、清洗、消■标准操作規程

工作流程管理

回收

织物应分类放入完好无损的包装袋或包装容器内，装载不能过满,并做到有效封口⑺。

污染或潮湿有可能浸湿布袋的织物应使用专用防水袋或容器专门放置团。

严禁在病区进行污染织物的清点，并尽量减少抖动。

接收清点织物时不可随意堆放、践踏、拖拉。

包装袋或包装容器外有醒目的标识叨，注明内容物的品名。

包装袋或包装容器每次使用后应及时清洁或消毒⑺。

转运

清洁与污染的织物运送路线应为两条不同的路线，不可交叉⑵，并尽可能地缩短路线，避开人员集中的区域。

清洁与污染的织物不应混装刀,应有实际隔离屏障，宜使用不同的车辆进行转运。

转运车辆宜为密闭式，易清洗。运送过污染织物的车辆应及时进行清洁或消毒⑵,清洁织物运送车定期进行清洁消毒。

运送织物过程中，所装载的织物不可超载,保证运送车辆的密闭性。

分类

分类的基本原则为按质地分类、按颜色分类、按污垢类型分类、按污垢程度分类、按最终处理方式分类0

宜分为工作人员和患者织物类，普通患者和特殊感染患者织物,手术室、产房等科室患者织物，有明显污染的织物，成人和婴幼儿织物等刃。

分拣过程中注意是否夹杂有尖锐物品(如针头、手术刀、玻璃碎片等)，并及时拣出。

清洗

宜选用前进后出式洗涤机,减少前进前出式洗涤机的污染织物类和清洁织物类交叉污染。

洗涤过程中，不可过量装载,待洗涤的干衣装机量宜为洗涤机承载量的70%80%。

婴幼儿织物类、产房、手术室等科室患者织物应专机洗涤，并做到专机专用;有明显污染的织物类、特殊感染的患者织物类应专机洗涤;工作人员与患者的织物类应分别洗涤国。如无条件,应按织物类的污染程度分批洗涤仞o

主洗方式分为冷水洗涤和热水洗涤，宜依据污染织物的具体情况选择使用⑷。低温洗涤可清除人体排泄物、血迹、药渍,而高温洗涤可消毒、增加织物类的亮度。

冷水洗涤(2225°C)主要依靠含氯制剂或含活性氧洗涤剂来减低微生物的污染量,可选用有效氯含量为300mg/L的消毒液浸泡30minrao

清洁剂的使用种类和投入量应根据污垢的种类、污染程度和实际装机量进行选择;消毒剂(氯漂或氧漂)宜在漂白环节中加入，水温60°C左右投入才能发挥最佳效果。

最后的冲洗环节应加入可以中和洗涤用水、清洁剂中的碱性成分的弱酸剂，以减少对患者皮肤的刺激，且可有效杀灭一些微生物。

医院织物不考虑常规干洗⑷。

洗涤程序中利用高温、氯漂或氧漂以及酸化步骤可达到有效杀灭微生物的作用⑴。

熨烫过程中的高温可提供额外的重要的消毒作用⑷。

一些特殊织物类(如外科手术铺巾、复用的手术衣等)须经灭菌后方可使用Q

储存与发放

清洁织物应按照不同的使用病区分类储存，并有明显的标识。

清洁织物应放置于干燥、通风的物架上

固定专人管理，建立出入库登记档案，记录的保存期至少为一年。

特殊感染的患者织物处置

疑似确诊为航毒体感染的患者被服使用后应用双层袋单独密闭封装焚烧处理刃。

气性坏疽污染的织物类应先采用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min后冏，再按照洗涤程序处理。

突发原因不明的传染病病原体污染的织物处理应符合国家当时发布的规定要求。

人员管理

建立并遵循医院感染管理制度。定期接受医院感染知识培训。

急性传染性疾病及化脓性或渗岀性皮肤病患者不应参与宜接接触清洁织物类的工作仞o

工作人员应按照《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)的要求，严格执行手卫生。

污染区工作人员应按照《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)的要求，严格执行标准预弊。

洗涤场所管理

合理布局,设置清洁区和污染区，两区之间应有实际隔离屏障,有明显标识;各区内的不同工作区域应明确划分，应有明显标识孔

在合适的位置设置流动水洗手设施和手卫生用品，水龙头应为非手触式⑷。

保持良好的空气流通，气流方向应从清洁区向污染区流动叫

各区域的内饰应选用易清洁的材质，无死角及裸露的管道，并定期进行保洁。

各区域保持清洁干燥，无霉菌滋生，并且应有防止苍蝇、老鼠及黑螂等有害动物的措施。

污水排放应符合医疗机构水污染物排放标准(GB18466-2005),并保持畅通，严禁溢出。

当洗涤场所物体表面、地面被血液、体液污染时，应及时

用消毒液进行擦拭消毒。

其他

（2）定期更换职业防护用品。

低度危险的诊疗设备，如听诊器、血压计袖带、透析机表面、仪器把手和控制键等，根据其污染的性质和程度，通常只要求清洁或进行低、中水平消毒。

小面积表面的消毒(如体温计)一般建议使用浓度为70%90%的乙醇或丙醇，有时候也可用于仪器表面的消毒(如听诊器和呼吸机)。

如果被血液污染，必须使用通过EPA注册的具有杀灭HBV或HIV能力的消毒剂，如5.25%次氯酸钠按1：10或1:100稀释凹(如果设备是耐腐蚀的)。

季钱盐类消毒剂，特别是新一代季钱化合物(即第四代,双链或烷基季镀盐)，有较好的持续杀菌能力，因此具备相应资质的季饺盐化合物适用于与完好皮肤接触的医疗设备消毒。使用时稀释应按产品说明书执行。

在执行消毒程序之前使用水+清洁剂或水+酶制剂认真清洗诊疗设备表面，消除可见的有机残留物(如血液和组织中残留)和无机盐。

诊疗设备使用后尽快清洁，避免污染物干燥造成清除困难。

确保选定的清洁剂或酶清洁剂与诊疗设备表面的金属和其他材料兼容，确保足够冲洗量以去除清洁剂残留不干扰随后的消毒处理。

检查诊疗设备表面的完整,如果受损的设备表面使清洁不能达到预期目的,并影响下一步的消毒，则应该丢弃或进行修复。

不要使用高效消毒剂或液体化学杀菌剂对低度危险设备表面进行消毒。

应按消毒剂注册说明书所标的安全防范措施和使用方法使用。

确保低度危险的诊疗设备出现明显污染时立即消毒，如无明显污染定期消毒(如每个患者使用后或每天一次或每周一次)花

如果不使用一次性的设备,一名患者使用过的低度危险诊疗设备，在另一名患者使用前应进行消毒皿］。

当物体表面处于以下情况时使用屏障保护：①在进行患者护理时频繁地被手套接触;②容易被体液污染;③难以清洁。

不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。如用塑料包裹覆盖牙科治疗用的操作灯把。覆盖物应该在操作者还戴着手套的情况下去除或丢弃，操作者脱手套并进行手卫生后,必须在接待下一位患者之前用清洁的材料覆盖。

附录5耐药菌污染环境输体表面的滴洁与消瘴标准操作規程

环境物体表面根据受污染的程度分为两大类：一是难以直接接触到耐药菌的环境表面,如墙面、天花板等;二是手经常触摸、容易被耐药菌宜接或间接污染的环境表面，包括床头柜、床旁桌椅、床栏、窗台、治疗带、饮水机、电视机、病房门把手、厕所地面及用物表面、水龙头手柄、洗手盆、电视遥控器等。

（1）对耐药菌污染的环境表面进行清洁消毒时，应做好个人防护,如穿好工作服、鞋，戴手套等。

（2）遵循湿式清扫的原则，各类洁具专用⑴］,标识清楚，分开放置。拖把、抹布使用后应先洗净，用合适的消毒剂（如5001000mg/L含氯制剂）浸泡消毒、再洗净悬挂晾干备用。拖把头、抹布也可以用清洗机进行清洗、烘干备用O

（3）对耐药菌污染的环境表面必须加强保洁工作,ICU每天消毒3次，普通病房每天至少1次〔⑵。当出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应适当增加清洁和消毒频次。消毒溶液的种类和浓度依据耐药菌的种属和抗性进行选择。

（4）对易受污染的环境表面，按由洁到污的顺序进行清洁消毒工作，先擦拭接触相对较少的环境表面，如饮水机、电视机、电视柜、治疗带等;再擦拭经常接触的，如床旁桌、床尾、床栏、床头等；最后清洗消毒洗手盆、水龙头手柄、厕所内地面及用物表面。擦完_个物表更换一块抹布。

（5）病房地面每天用消毒液拖拭2~3次。1.5m以上的墙面、天花板、中央空调过滤网定期（每周1次）进行清洁。

（6）地面等环境表面被血液或排泄物污染后,不应宜接使用拖把或抹布进行清理，应采取覆盖消毒措施。具体如下：

（7）耐药菌患者出院、转科等离开病房后，应对病床等所有环境表面进行终末消毒，包括窗帘或屏风,1.5m以下的墙面等。用合适的消毒液进行彻底的擦拭消毒，再采用清水擦拭清除残留的消毒剂。对床褥、枕芯等可采用床单位臭氧消毒机或压力蒸汽消毒器进行消毒处理。

附录6多■耐药菌污染诊疗设备表面的滴洁与消■标准操作规程

容易被多重耐药菌污染的诊疗设备包括体温计、输液泵和支架、氧气流量表、呼吸机控制面板（旋钮）、血压计袖带、听诊器、呼叫按钮、床头桌、床上托盘、床架和控制器、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩等⑷。

多重耐药菌污染诊疗设备表面的清洁与消毒要求*如

（1）医院应制定多重耐药菌污染诊疗设备表面的清洁与消毒管理制度、清洁消毒技术与程序，对不同的诊疗物品表面、污染物性质采取不同的清洁消毒方法。

（2）进行医疗表面清洁消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护。

（3）每天工作开始前和结束后对诊疗物品表面进行湿式擦拭。

（4）特殊的仪器要提供维护和保养说明，内容必须包括仪器适合使用的消毒剂、是否防水、一旦污染如何去除等内容，粘贴在仪器表面显眼的位置。

（5）清洁医疗表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。不同区域的抹布应做到专区专用。

（6）对多重耐药菌感染的患者，设立醒目的蓝色隔离标志，对使用的诊疗物品做到专人专用。

被多重耐药菌污染的诊疗设备和物品表面的清洁与消毒方法

听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L擦拭消毒、清水冲净、擦干、清洁干燥保存备用=

血压计袖带在清洁的基础上使用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净,晾干备用°

开口器、舌钳、压舌板等器具山-⑷，用后应先清洗去污、擦干，耐高温的器具如开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。

如被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次o.

患者出院、转科(院)、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。

附录7体表面作規程

用于表面采样的培养基、试剂和采样工具，可以由医院的实验室自行准备,或者直接购买市场上有资质的公司提供的成品。可以用普通营养琼脂和肉汤，进行需氧菌的增菌和培养，也可以用选择培养基对特殊细菌进行分离和计数。

环境物表采样要求物体表面是湿的，或者采样用的棉签、海绵、抹布、琼脂表面是湿润或带水分的。如果预计采样的表面有消毒剂残留,那么在生长培养基或冲洗液中需使用特定的中和剂。对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可;对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠;对于洗必泰、季镀盐类消毒剂,需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80和0.3%卵磷脂;对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸;对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80,以中和被检样液的残效作用

环境物表采样方法很多，可以用无菌棉签、海绵、抹布直接蘸取采样液,也可以将小件物品宜接浸泡，或用冲洗液冲洗物体表面，甚至是琼脂宜接接触物表培养。

根据现有的国内标准和技术规范，医院内环境物表的采样方法、检验方法和计算结果归纳为表附-1。

W-1医院环境监测采样检验方法參照表

项目

采样方法

检验方法

结果计算1

结果计算2

结果计算3

物体表面

消毒后物体表面

医护人员手

186医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践

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附录8常用网址

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THE END

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