第3届感染性疾病检验与临床思维案例展示活动
作者|张丹1，李霞2
单位|浙江大学医学院第一附属医院1.检验科2.血液科
【前言】
巴贝虫病（Babesiosis）是由于人或牛、马、犬等哺乳动物感染了巴贝虫（Babesiaspp）引起的一种呈世界性分布的人兽共患病[1]。巴贝虫主要寄生于人或其他脊椎动物红细胞内，经蜱媒或输血等途径传播[2]，引起以间歇热、脾大、黄疸及溶血为主的临床特征[3,4]。作为一种新发虫媒传染病，近年来，全球受感染患者的数量持续上升，因此人类巴贝斯虫病对公共卫生构成了重大威胁。美国是巴贝虫病病例数最多的国家[5]，我国巴贝虫病主要分布在江浙地区、东北地区、西南地区有散发病例报道。因此掌握巴贝虫病的流行病学特征及其临床表现，对于疾病早期发现和治疗有重要的临床意义。
【案例经过】
入院诊断：1.溶血性贫血（中度贫血）2.EBV感染3.噬血细胞综合征4.肺部感染
入院查体：体温:36.6℃，脉搏:93次/分，呼吸:20次/分，血压:135/87mmHg，神志清，精神可，语言流利，皮肤肤巩膜无黄染，全身黏膜未见出血点和瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。双下肢不肿，神经系统检查阴性。
实验室检查：入院新型冠状病毒核酸阴性，血培养需养/厌氧培养阴性。
血常规：WBC:9.83×10E9/L，N:80.2%，L：7.2%，Hb:63g/L，PLT:206×10E9/L；Ret%：12.76%
尿常规：红细胞60.10/μl,白细胞46.20/μl,皮细胞18.30/μl
其他检查：PCT:0.49ng/mL，hs-CRP:25.5mg/L；癌胚抗原:6.29ng/mL，铁蛋白:3127.19ng/ml，尿素:31.35mmol/L，Cr:153μmol/L，AST:68U/L，ALT:115U/L，TBIL:28.3μmol/L，DBIL:14.8μmol/L，IBIL:13.5μmol/L，纤维蛋白原:5.82g/L，D-二聚体:1670μg/L。
影像学检查：
肺部CT：右肺上叶团块影，对比2023.07.12新增，炎症首先考虑。
气管镜检查：灌洗液真菌、细菌培养及鉴定和结核菌涂片检查、新型隐球菌荚膜抗原、结核分枝杆菌DNA检测、呼吸道病毒筛查（流感病毒A/B、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒I/II/III）、真菌免疫荧光染色均阴性，肺泡灌洗液病原宏基因组检查DNA流程检测结果显示：圣乔治诺卡菌（每百万测序reads中某种微生物特异reads数，RPM=1931），耶氏肺孢子菌序列数（RPM=3838），人类疱疹病毒1/4/5型（RPM=51/42/24），微小巴贝虫（RPM=341），RNA流程检测结果显示：耶氏肺孢子菌（RPM=31841），微小巴贝虫（RPM=1222），人呼吸道合胞病毒病毒A型（RPM=86053）。
鉴于病原宏基因组DNA和RNA结果，考虑患者溶血性贫血可能由微小巴贝虫引起，立即与临床沟通，并联系临检老师进行血涂片吉姆萨涂片（见图1）：可见巴贝虫。同时进行了血病原宏基因组检测，检测结果显示：微小巴贝虫。感染科会诊意见：患者噬血细胞综合征，病原宏基因组多种检测多种病原体感染，患者免疫低下，微小巴贝虫建议阿托伐醌+阿奇霉素，必要时换血治疗，患者免疫低下建议评估淋巴细胞功能，疗程延长持续6周。耶氏肺孢子菌、诺卡菌予SMZ，患者免疫低下并予丙球蛋白支持治疗。根据会诊意见予阿托伐醌+阿奇霉素治疗微小巴贝虫，予SMZ治疗耶氏肺孢子菌及诺卡菌，加人免疫球蛋白增强免疫力。后患者因个人原因要求回当地医院治疗。
出院诊断：1.微小巴贝虫病2.溶血性贫血（中度贫血）3.EBV感染4.噬血细胞综合征5.肺部感染（圣乔治诺卡菌、耶氏肺孢子菌、人类疱疹病毒1/4/5型、微小巴贝虫、人呼吸道合胞病毒病毒A型）
【案例分析】
1.临床案例分析
针对溶血性贫血探究病因是本病诊断的要点。
2.检验案例分析
如何帮助临床诊断巴贝虫病？
本案例患者有被虫咬伤病史，蜱叮咬后潜伏期一般在1-8周，两个月后出现发热伴纳差乏力等临床表现，主要以红细胞减少、血红蛋白低、网织红细胞升高，尿含铁血黄素试验阳性，两次骨髓活检提示：红系造血组织活跃增生，未见异常细胞。综上，提示患者主要为溶血性贫血。
【知识拓展】
临床表现
巴贝虫病是由巴贝虫属寄生于哺乳动物红细胞内而导致的人畜共患病，对宿主红细胞的破坏是导致巴贝虫病的主要原因。多通过蜱叮咬传播，也可通过输血及垂直传播方式导致人与人之间感染。巴虫病属于临床少见病，人巴贝虫病的临床症状取决于感染巴贝虫的种类及宿主的免疫状态。可表现为无症状、亚临床感染及急性爆发性感染，临床主要为发热、寒战，热型以间歇热为主，伴头痛、关节痛及乏力、大汗、肌肉酸痛、食欲减退等全身非特异性症状。当红细胞感染率＞10%时，可出现溶血性贫血。严重病例通常发生于免疫功能低下人群，可出现溶血性贫血、中枢神经系统受累，继发弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭等严重并发症导致死亡。
病原学检查
（1）显微镜检查：吉姆萨染色的厚、薄血涂片显微镜检查是诊断巴贝西虫病的传统方法。感染者外周血或骨髓片经染色后红细胞内可见环形、圆形、点状等形态的虫体。但该方法易出现漏检及错检，因疟原虫也在红细胞内繁殖，血涂片可见红细胞内与巴贝西虫相似的环形体，要与疟原虫鉴别诊断。
（2）间接荧光抗体试验：具有操作简便、敏感性及特异性高，可重复的特点，作为辅助诊断方法。但因特异性抗体通常在发热等临床症状出现1周后才能被测出，故不适用于诊断急性感染。
治疗
（1）抗感染治疗：美国感染病协会发布的巴贝西虫治疗指南建议轻中症患者口服药物治疗[7]，可选择阿托伐醌联合阿奇霉素（首选），或克林霉素联合奎宁（替代）治疗，疗程7-10天。重者患者建议阿奇霉素静点联合阿托伐醌口服（首选），或克林霉素静点联合奎宁口服（替代），症状缓解后可转为口服治疗，疗程通常7-10天，但如寄生虫血症或症状持续，疗程需延长。对于存在免疫功能缺陷的重症患者，血涂片转阴后应持续治疗2周，总疗程至少6周。对于高水平寄生虫血症（＞10%）、存在严重溶血性贫血、免疫缺陷者或因感染导致的器官衰竭者，红细胞置换是抢救治疗的基本措施。
【案例总结】
本案例患者有虫咬史后，出现以红细胞减少、血红蛋白低、网织红细胞升高等溶血性贫血为主，伴噬血细胞综合征等临床表现，通过病原宏基因组技术及血涂片显微镜下查见巴贝虫，诊断为巴贝虫病，同时诊断肺部多病原体混合感染。
【专家点评】
点评专家：陈瑜浙江大学医学院附属第一医院检验科主任
【参考文献】
[1]VANNIERE,KRAUSEPJ.Humanbabesiosis[J].NEnglJMed,2012,366(25):2397-407.
[2]VANNIEREG,DIUK-WASSERMA,BENMAMOUNC,etal.Babesiosis[J].InfectDisClinNorthAm,2015,29(2):357-70.
[3]Babesiosissurveillance-18States,2011[J].MMWRMorbMortalWklyRep,2012,61(27):505-9.
[4]AKELT,MOBARAKAIN.Hematologicmanifestationsofbabesiosis[J].AnnClinMicrobiolAntimicrob,2017,16(1):6.
[5]LUKAVSKáA,KYBICOVáK.Humanbabesiosis[J].EpidemiolMikrobiolImunol,2023,72(3):184-90.
[6]KRAUSEPJ.Humanbabesiosis[J].IntJParasitol,2019,49(2):165-74.
[7]KRAUSEPJ,AUWAERTERPG,BANNURURR,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA):2020GuidelineonDiagnosisandManagementofBabesiosis[J].ClinInfectDis,2021,72(2):e49-e64.