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医院文件
院办字〔2023〕76号
关于印发《蚌埠市第三人民医院护理专业质控工作改进目标实施方案》的通知
一、工作目标
（二）降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率。鉴于压力性损伤仍然是一个重要的健康威胁，集合力量、筹集资源加以改进。
二、工作小组
组长：叶纯影
副组长：王飞谢世群
组员：王胜利张翼李甲王皓宇
秦晓燕徐辉陈晓云蔡慧婷
周薇薇张兰亭张海丽宋长春
刘悦张蓓蓓宋丽丽孙雪婷
刘凤红杨靖甘露崔静
龙宝莹赵枫巍丁阅文
工作小组办公室设在护理部，具体负责制定《蚌埠市第三人民医院护理专业质控工作改进目标实施方案》并组织实施办公室主任由王飞同志兼任，孙雪婷同志负责具体工作。
工作职责：
4.运用质量管理工具，查找、分析影响实现该目标的因素，提出改进措施并落实。
5.按时上报国家数据平台及完成其他相关指令性工作。
（二）降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率
2.建立监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈、改进，建立激励约束机制。
3.加强宣传导向作用。普及压力性损伤预防知识，加强基层、社区乃至居家护理等各层面压力性损伤防范意识。
三、责任分工
（三）营养科职责。针对患者的营养状况和生理、病理特点，通过对患者的营养筛查、评估和诊断，制定合理的营养治疗方案并定期随访、宣教；根据临床需求，参与多学科会诊和MDT团队；按需提供医疗膳食、肠内、肠外营养建议或处方；规范管理医疗膳食业务；规范指导特殊医学用途食品使用。通过多种手段，改善住院患者营养状况，配合临床治疗，加速患者康复。
（四）康复科职责。按照康复医学要求，帮助患者最大限度的达到生理或解剖受损、环境限制和生活计划相称的躯体、心理、社会及教育潜能，提高生活质量。通过康复评估、制定康复计划、康复治疗、康复教育和指导等康复干预措施，保障患者的整体功能，促进血液循环，从而提高压力性损伤的治愈率，缩短治疗周期，减少患者经济支出，提高其满意度。
四、激励及约束措施
（一）营造开放、公平、非惩罚性的护理安全文化氛围。
（三）根据质控工作改进目标管理监测结果，如未达到监测目标，则在院、科层面开展分析讨论，制定整改措施。
附件：
2.蚌埠市第三人民医院《降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率实施方案》
2023年10月7日
蚌埠市第三人民医院办公室2023年10月7日印发
附件1：
蚌埠市第三人民医院
一、监测目的
4.评价防控效果。
二、监测对象
包括所有留置中心静脉导管的住院患者。
三、监测指标
患者留置中心静脉血管导管或拔除血管导管48小时内出现的菌血症或真菌血症，并伴有发热（T＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现；除血管导管外，无其他明确的感染源。除上述临床表现之外，诊断成立至少还应具备以下各项中的一项：
1.导管半定量细菌培养阳性（＞15cfu/导管尖端5cm）或者导管定量阳性（＞10cfu/导管段），并且与外周静脉血培养（至少1次）分离到的病原菌相同。
2.同时从血管导管、外周静脉抽血送细菌定量培养，前者与后者细菌浓度比例＞3:1。
五、CLABSI预防控制措施及拔管指征评估
1.置管前预防措施
（1）严格掌握置管指征，减少不必要的置管。
（2）对患者置管部位和全身状况进行评估。选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少，管径最小的导管。选择合适的留置部位，中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选择股静脉；连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉。
（4）患疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。
（5）如为血管条件较差的患者进行中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管（以下简称PICC）有困难时，有条件的可使用超声引导穿刺。
2.置管中预防措施
（1）严格执行无菌技术操作规程。置入中心静脉导管、PICC、中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、医用外科口罩，按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺覆盖患者全身的大无菌单。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。置管操作辅助人员应戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生。完全植入式导管（输液港）的植入与取出应在手术室进行。
3.置管后预防措施
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。
（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格按照《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生。
（5）告知置管患者在沐浴或擦身时应注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中。
（6）输液1天或者停止输液后，应当及时更换输液管路。输血时，应在完成每个单位输血或每隔4小时更换给药装置和过滤器；单独输注静脉内脂肪剂(IVFE)时，应每隔12小时更换输液装置。外周及中心静脉置管后，应当用不含防腐剂的生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。
（7）严格保证输注液体的无菌。
（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（11）若无感染征象时，血管导管不宜常规更换，不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。成人外周静脉导管3-4天更换一次；儿童及婴幼儿使用前评估导管功能正常且无感染时可不更换。外周动脉导管的压力转换器及系统内其他组件（包括管理系统，持续冲洗装置和冲洗溶液）应当每4天更换一次。不宜在血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。
1.血液透析导管护理评估
（1）导管皮肤出口每次使用前后，要对插管处皮肤出口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液等；如果是临时导管要查看缝合线的固定情况，如果是长期导管，观察caff有无牵拉、脱出的现象。
（2）导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。
（3）病人体征有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉。
2.导管患者上机操作流程
（1）病人取舒适卧位，颈部插管病人要戴口罩，暴露插管位置。
（2）打开中心静脉导管外层敷料。
（3）戴手套打开无菌治疗巾1/4面，垫于中心静脉双腔导管下。
（4）分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍。
（5）检查导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽、弃掉。
（6）消毒导管口，分别用2~5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上。推注距纱布距离＞10cm。
（7）检查纱布上是否有凝血块，如有血凝块，再次回抽1ml，推注。
（8）判断导管通畅后，连接体外循环的动、静脉管路，建立体外循环。
3.透析结束导管封管操作流程
（1）治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动、静脉导管接头，与循环管路连接处断开。
（2）分别消毒导管动、静脉管口，采用脉冲式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留后，遵医嘱采用弹丸式推注抗凝剂封管液。
（3）使用无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，固定。
4.中心静脉导管换药
（1）检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍。
（2）戴手套。
（3）揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血、渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落。
（4）取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8-10cm，重复消毒3遍。
5.注意事项
（1）置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻，头偏向对侧。
（2）根据导管容积定量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水。
（3）导管端口连接紧密，防止空气进入体内。
（4）打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓塞。
（5）导管保护帽为透析专用的无菌螺帽，不能重复使用。
（6）伤口敷料保持清洁、干燥，粘贴位置准确。
（7）导管螺扣处有血渍，可用双氧水纱布或安尔碘喷雾清洁处理。
（8）由于透析用导管粗大，封管液量无法实现脉冲式推注，因此采用弹丸式推注方法，为快速地、一次性完成推注动作，同时关闭夹子管腔内正压。
（9）如条件允许,导管患者上下机最好2名护士同时配合操作。
（三）遵照《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）》，掌握拔管或更换导管指征
1.发生CLABSI时，下列情况可以暂时不移除导管
⑴非复杂性的CLABSI，排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、微球菌、丙酸杆菌、真菌或者分枝杆菌感染。
⑵患者有严重的代谢性酸中毒、高钾或容量过负荷等急诊透析指征，此时需利用导管进行透析治疗以挽救患者生命，可以使用已感染的导管完成一次透析治疗后再更换。
⑶如果患者没有其他可以供导管植入的位置，如大面积烧伤患者，医师可以考虑延长全身抗菌药物使用、抗菌药物封管治疗，暂时不移除导管。保留导管情况下治疗CLABSI仍存在失败可能，在各类限制条件解除后，建议拔除和（或更换导管）。
2.诊断CLABSI，除上述可以暂时保留导管的原因外，均应该拔除。如果由于其他各种原因暂时保留，出现下列情况，强烈建议立即
拔除导管：
⑴持续的血流动力学不稳定或严重脓毒症。经过液体复苏和全身抗感染治疗后，仍存在严重休克、难以逆转的多器官功能损害持续＞36h，应立即移除导管以控制感染。
⑵转移性感染灶形成：如果已出现新发部位感染、化脓性血栓性静脉炎、蔓延性血凝块应立即移除导管。
⑶穿刺部位感染：全身抗感染治疗不能解决穿刺部位感染，应立即移除感染源，更换部位置管。
⑷使用恰当的抗菌药物72h后血培养阳性，难以清除病原体（金黄色葡萄球菌、假单胞菌、真菌）也是必须拔除导管的指征。
置管过程
重点预防措施
评价方法
是
否
不适用
置管资质和环境
查看文件，现场查看
执行手卫生
按照《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生
现场查看
评估置管指征
评估患者血管导管置入指征，减少不必要置管
查看病历/询问
选择最佳穿刺部位
成人宜选锁骨下静脉，次选颈内静脉，儿童宜选颈内静脉，不宜选择股静脉
导管选择
根据治疗方案和患者病情，选择管腔最少，管径最小的静脉导管，尽可能减少输液附加装置
遵循最大无菌屏障
操作者穿戴一次性外科口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣，患者全身覆盖无菌单
现场观察
皮肤消毒液选择
选择符合规范的皮肤消毒剂，首选＞0.5%氯已定乙醇溶液，按顺时针、逆时针、顺时针方向消毒2遍:也可采用0.5%以上有效碘的碘伏/2%碘酊和75%乙醇，先酒精后碘伏各消毒2遍
规范皮肤消毒
以穿刺点为中心，擦拭消毒穿刺点及周围皮肤，直径≥20cm,皮肤消毒至少2遍或参照产品说明书
消毒液自然干燥后方可穿刺
导管固定
宜选无菌透明敷料无张力固定，以穿刺点为中心覆盖穿刺部位
高热、出汗、穿刺点出血、渗出、皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料的患者，可使用无菌纱布类敷料
日常维护
评估导管留置必要性
每日评估导管留置必要性，不需要时应尽早拔除
现场查看/询问
评估导管穿刺点及周围皮肤
每日评估置管穿刺点和周围区域有无感染征象
确保局部皮肤、敷料和固定装置的完整性
评估导管功能状态
每次输液前，应抽回血并冲洗导管，以评估其功能
接头类型选择
宜使用表面光滑的透明结构输液接头，以便于消毒和观察
换药消毒方法
以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤及导管，皮肤消毒范围大于敷料面积
消毒液自然干燥后无张力贴透明敷料
不宜在常规穿刺部位使用抗菌软膏或乳剂
消毒输液接头
消毒液自然干燥后方可连接
更换输液接头
输液接头参照产品说明书进行更换，至少每7天更换一次
输液接头内有血液或药物残留、疑似污染、破损或脱开等情况，应立即更换
更换输液装置
连续输液达24h或者停止输液后，应更换输液装置
输注全血、成分血的输液器应每隔4小时更换
输注特殊药物（如脂肪乳等）时应每隔12小时更换1次或根据产品说明书要求更换
询问
敷料更换频次
纱布敷料至少每2天更换一次，透明敷料至少每7天更换1次
敷料有卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时，应及时更换
规范冲管
宜使用10ml及以上的注射器或一次性预充导管冲洗器或单剂量药液（一人一用一抛弃）
冲管液宜采用单剂量生理盐水，输注药液与生理盐水不相容时，先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水
冲管液量至少是导管及附加装置容积的2倍
输血或输注特殊药物（如脂肪乳等）后应充分冲管
使用脉冲式技术冲管，如遇阻力不应强行加压冲管
规范封管
应用不含防腐剂的生理盐水或低于10u/ml肝素溶液正压封管
封管液应一人一针一管一剂一用
八、管理要求
2.对监测科室即全院留置和使用血管内导管的科室科主任、护士长培训工作的意义和方法，取得支持和配合。
3.应当由取得医师、护士执业资格并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管的留置、维护和使用。
5.各临床科室中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求。
附件2：
蚌埠市第三人民医院《降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率实施方案》
1.降低医院住院患者2期及以上院内获得性压力性损伤的发生率。
2.建立住院患者2期及以上院内获得性压力性损伤的数据比较体系。
3.评价防控效果。二、监测对象
所有住院患者。
2期及以上院内获得性压力性损伤的发生率。四、定义及诊断
压力性损伤(pressureinjury):是指位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致，局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
2期及以上压力位损伤表现为皮肤至少存在部分真皮层缺损，伤口基里面呈粉红色，伴有或不伴有暴露脂肪层和更深的组织，如筋膜、肌肉、肌腱、韧带和骨组织等深部组织损伤。
五、实施方案
主要包括核心管理小组、医院伤口专科小组、医疗专家指导小组及各科各选拔推荐的1名压力性损伤联络员。
（2）组建院内降低2期及以上压力性损伤质控网络：伤口治疗师及压力性损伤专项联络员（每个护理单元1名），主要负责科内压力性损伤防范培训、协调及流行病学调查等。
（3）确定医院2期及以上院内压力性损伤目标值：每年根据压力性损伤上报和流行病学调查数据，结合上一年压力性损伤的管理效果、质量控制督查中发现的问题和医院病种结构调整的策略，由管理小组讨论确定全院2期及以上院内压力性损伤目标值。
（4）督促科室护士长组织讨论，以确定并上报科室压力性损伤目标值。原则上每年科级目标值不高于当年医院院内压力性损伤目标值，ICU、神经内科、老年病科等高发科室可适当高于医院目标值,但仍应低于该科室其近3年压力性损伤发生均值。
压力性损伤多学科团队人员架构及职责
1.
（二）建立监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈、改进，制定监测实施方案
1、监测实施方案
（1）监测方法：科室上报、全院巡查和科室自查相结合及片区、全院护理质量核查。
（2）监测内容
①24h内所有住院患者的皮肤情况。
②压力性损伤风险评估的及时性。
③Braden评分的准确性。
④高危压力性损伤预防措施是否执行。
⑤院内压力性损伤发生率。
⑥院内压力性损伤上报情况。
（3）监测措施
①科室每班进行预防器械性压力性损伤的核查。
②科室每月完成10例压疮核查、数据分析、反馈、改进。
③片区每月对所辖科室进行压疮管理核查，数据分析、反馈、改进。
④护理部每季度进行压疮管理核查、数据分析、反馈、改进。
（4）评价方式
①科室自查问题反馈整改，护士长一周内进行现场效果评价。
②片区核查问题科室分析整改，科护士长一周内进行现场效果评价。
③护理部每季度核查问题，科室整改后，护理部一周内进行现场效果评价。
④科护士长每周对片区上报的压力性损伤患者及高危进行追踪随访，督查护理措施落实的有效性及压力性损伤进展情况，发现问题及时提出建议和指导，直至压力性损伤愈合或患者出院或死亡。
⑤压力性损伤质量管理小组对3期及以上压疮进行现场指导，在出院前对压疮管理进行追踪评价。
（5）评价指标
①2期以上压力性损伤发生率（％）=同期住院患者2期以上压力性损伤新发病例数/统计周期内住院患者总例数×100%。
②预防成人患者压力性损伤质量评价标准。具体参照：安徽省护理质控中心《2023年护理专业改进目标之过程质量评价手册》。
项目
重点措施
执行情况
（执行内容完整且正确）
1.评估
（1）患者入科后2小时内完成皮肤评估。
现场观察查看记录询问
（2）风险评估工具选择适宜，当班内完成评估。
（4）动态评估护理措施的落实和效果，并及时调整。
2.保持皮肤干燥
（1）衣裤床单清洁干燥。
（2）失禁患者皮肤清洁，尿液/粪便收集器或者使用高吸收型护理用品选择适宜，可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。
（3）皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。
3.实施体位管理
（1）至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次。体位变换时应再次观察皮肤。
（2）病情不稳定、无法常规变换体位的患者，可进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。
（3）变换体位或搬动患者时可借助工具/设施，避免拖拽。
（4）俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。
（5）病情允许时，宜早期活动
4.正确使用合适的减压工具
（1）高风险患者减压工具选择和使用正确。
（2）持续性受压部位预防性辅料选择和使用正确。
（3）足跟、骶尾部、后枕部等受压部位减压工具选择和使用正确。
（1）器械类型、材质、型号选择合适
（2）器械佩戴和固定正确，松紧适宜。
（3）使用器械前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。
（4）可移动的器械至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或粘膜的颜色、肿胀程度等确定是否移动时机及移动频次。
（5）经皮血氧饱和度监测探头至少每4h移动一次，间歇充气压力袖带至少每班移动1次。
（6）避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度监测探头等置于身下，导致局部皮肤持续受压。
（7）病情允许，尽早移除器械。
6.加强营养支持
查看记录
（2）正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。
7.交接重点
（1）每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，确保护理措施连续、完整。
（2）床边交接时重点查看持续受压部位皮肤状况。
（三）压力性损伤风险报告
1.健全护理部、科护士长、病区护士长三级压力性损伤管理监控体系。病区护士长每月底汇总当月科室所有出院的压力性损伤病人（压力性损伤高危病人、院外带入、院内发生压力性损伤）的转归情况，填写并提交转归情况的上报单，院伤口、造口管理小组在次月对上报资料进行整理、汇总和分析。
2.上报范围：⑴院前压力性损伤；⑵Barden≤12分者；⑶院内新发压力性损伤。
3.上报程序：病区对符合上报条件的患者24h内在护理管理系统填写压力性损伤上报单；科护士长接到上报后在48h内到病区核实、检查，并反馈、记录检查结果或提出指导意见，每周动态监管；伤口、造口小组对上报的院前压力性损伤（2期以上）、院内新发压力性损伤在48h内到病区进行护理会诊和指导；病区在病人出院后填写转归情况（有、无发生压力性损伤）并在护理管理系统中提交报告单，月底统一汇总。
4.上报流程：
5.鼓励非惩罚性积极上报院内新发压力性损伤，发现高危压力性损伤不及时上报或发生院内压力性损伤隐瞒不报的，适当扣除科室护理质量分值，并兑现绩效。
（四）加强宣传导向作用
1.普及压力性损伤预防知识。定期加强社区乃至居家护理等层面健康指导，增强其压力性损伤防范意识。
2.提供出院患者延续管理。针对部分患者出院后存在压力性损伤高危因素未解除、创面未愈合等情况，开展“互联网+护理服务”等延续性护理。