1、食品安全检查记录表环节项目结果备注是（有）否（无）加工经营场所是否符合原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局独立隔间场所是否符合餐饮服务食品安全操作规范场所布局的要求清洁工具是否专用清洗池清洗、消毒圈养、宰杀活禽畜是否距加工经营场所25M以上是否相对封闭洗手、清洁、消毒、保洁、冷藏、冷冻的设施是否足够清洁、消毒池疋否疋期清洗，疋否未与其他水池混用通风、排气、空调、风幕、灭蝇灯等设施是否正常运转防鼠、防蟑螂设施是否符合规范墙壁、天花板、门窗、柜、台是否涂层脱落或破损加工操作原料采购是否规定验收，作好出入库登记并保存好2年食品贮存场所是否分类分架、隔墙离地、
2、标识清楚、先进先出冷藏、冷冻是否原料、半成品、成品分柜；植物性、动物性、水产品分类备餐间、配餐间工具、容器是否分别专用并专用保洁设施存放食品安全检查记录表环节项目结果备注是（有）否（无）保洁柜是否定期清洗、明显标记，未存放其他物品运送集体用餐的容器和车辆食品热藏、冷藏设备是否正常运转餐饮具消毒是否规范记录并至少保存2年食品安全管理食品安全管理制度及冈位责任制是否齐全并上墙场所、设施、设备及工具的清洁是否符合场所、设施设备及工具清洁方法要求污水、废气排放是否符合国家环保要求废弃食用油脂处理是否符合规定是否定期除虫、火害，并不得污染食品及其包装材料使用杀虫剂后是否将食品用设备
3、、工具、容器彻底清洗加工经营场所是否存放与食品无关的物品杀虫剂、杀鼠剂、清洁剂、消毒剂等有害物固定场所存放并上锁，明显警示标志，专人保管，采购使用详细记录食品添加剂固定场所存放并上锁，专人保管，标示明显食品留样记录是否齐全，至少保存2年从业人员卫生从业人员是否有取得有效健康合格证、培训合格证上岗从业人员工作服是否足够并定期更换、清洁单位：年月日食品安全管理员签字:食品安全管理自查项目检查项目结果环境卫生厨房内墙壁、天花板、门窗等是否有涂层脱落或破损食品生产经营环节是否整洁防蝇、防尘、防树设施是否有效废弃物处理是否符合要求食品生产经营过程加工用设施、设备工具是否清洁食物热加工