患者，女，65岁。2024年8月4日因纳差、全身乏力就诊于当地诊所，具体不详，治疗效果不明显；2024年8月7日凌晨开始出现腹痛、伴腹泻，起初患者可自理生活，后逐渐发展至生活不能自理，就诊于当地医院，行激素（地塞米松、甲泼尼龙）、纠正电解质等治疗，治疗效果仍不理想。
出院诊断为“社区获得性肺炎、电解质代谢紊乱、急性肠炎、慢性胃窦炎、腰背筋膜炎、轻度贫血、高血压”。为进一步诊治，2024年8月19日转至我院。
既往史：高血压病，口服马来酸依那普利+替米沙坦降压治疗，血压控制不详；腰背部疼痛病史，多次在当地诊所予止痛治疗，具体不详。
1、生化：钾（K）2.88mmol/L↓；钠（Na）120mmol/L↓；氯（Cl）87mmol/L↓；钙（Ca）1.96mmol/L↓；镁（Mg）0.36mmol/L↓。
2、血常规：红细胞计数（RBC）2.81×10^12/L↓；血红蛋白（HGB）82g/L↓；红细胞压积（HCT）24.1%↓；白细胞计数（WBC）8.59×10^9/L；嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）8.9%↑。
3、胸部CT：双肺下叶后基底段少量炎症。
4、血压：127/79mmHg。
初步诊断：
1.电解质多发紊乱。
2.轻度贫血。
3.双肺肺炎。
4.高血压病。
次日，笔者收到该患者的大便标本。样本呈黄色稀水状，低倍镜检查发现大量运动活跃的虫体（图1），是粪类圆线虫还是钩虫呢？若口腔短，有明显的生殖原基，则为粪类圆线虫，尾短而尖为杆状蚴，尾部分叉为丝状蚴；若口腔长，无明显生殖原基，则为钩虫幼虫。转至高倍镜，仔细观察该虫体，该虫体特征符合粪类圆线虫（图2）。
图1患者大便镜检（未染色低倍镜10×10）
图2粪类圆线虫（未染色高倍镜10×40）
为了验证结果，笔者对该标本进行了碘染色，碘染色后的虫体结构清晰，明确诊断为粪类圆线虫（图3）。此外，笔者在低倍镜下发现背景中存在一些折光性强的物质，像星星发光，高倍镜镜检发现这些物质中既有真菌，还有人芽囊原虫（图4）。为更加清晰的观察人芽囊原虫的结构，笔者对标本进行了瑞氏染色，镜下可见虫体类圆形，呈淡紫红色，细胞核蓝染，分布虫体周缘（图5）。
图3粪类圆线虫（碘染色高倍镜10×40）
图4真菌和人芽囊原虫（未染色高倍镜10×40）
图5真菌和人芽囊原虫（瑞氏染色油镜10×100）
此外，临床医生完善了患者的大便微生物培养检查，结果回报：近平滑念珠菌+++，未培养出沙门、志贺氏菌，考虑为菌群失调。针对患者病情用药治疗：阿苯哒唑400mgqd，连用3天，2周后重复第二疗程；甲硝唑片250mgtid，连用7天。余予补充电解质、造血原料、益生菌调节肠道菌群等治疗。经治疗后患者病情由危重转为稳定，一般情况明显好转，复查电解质较前平稳恢复，办理出院。
案例分析
机会性致病寄生虫是指在免疫功能正常的宿主体内处于隐性感染，而当患者免疫功能低下时虫体迅速繁殖，导致宿主出现明显临床症状甚至死亡的寄生虫，如本案例中的粪类圆线虫、人芽囊原虫。
粪类圆线虫是最常见的土壤传播寄生虫病之一，粪类圆线虫丝状蚴通过皮肤粘膜侵入人体或人体食入虫卵污染的水、食物感染。临床症状复杂多样，可无症状或可表现为皮疹和肺部症状（包括咳嗽和喘息），以及伴有腹泻的腹痛，缺乏特异性，易误诊漏诊[1,2]。
先天性免疫缺陷、长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素、器官移植、肿瘤化疗等人群因其免疫功能受损，可发生具有致命风险的播散性粪类圆线虫病。其中，糖皮质激素的应用是播散性粪类圆线虫病感染最常见的易感因素。以往研究表明，粪类圆线虫感染患者口服糖皮质激素5天后即可出现播散性感染[3]。
本例患者为老年女性，免疫力低下，临床表现包括肺部与消化道症状，易误诊，延误治疗时机；且在外院就诊时行激素治疗，这可能在一定程度上加重患者病情。因此，粪类圆线虫的早期精准识别对于疾病及时诊断和治疗尤为重要。
人芽囊原虫是一种寄生于人和动物肠道的原虫，宿主因误食、误饮被包囊污染的食物或水而感染。感染者临床症状表现各异，通常具有自限性。轻度感染患者可表现为无症状带虫者，免疫系统功能受损感染者可出现消化道症状如腹泻、腹痛等，少数患者可出现荨麻疹。
研究指出，人芽囊原虫感染者通常合并其它肠道寄生虫感染，如粪类圆线虫，且感染人芽囊原虫的患者中粪类圆线虫的感染率明显高于未感染人芽囊原虫的患者，这表明人芽囊原虫感染可能是个人卫生不良与存在其它寄生虫感染的指标[4]。
此外，在有症状的病人中，临床表现在大多数情况下可归因于伴随的寄生虫[5]。因此，当粪便中查见人芽囊原原虫且患者具有临床症状时应格外留意是否合并其它寄生虫感染。
文献表明，粪类圆线虫感染人群肠道菌群α多样性显著升高、β多样性显著降低、致病菌肠道杆菌丰度增加、双歧杆菌、拟杆菌丰度降低。感染人芽囊原虫患者具有较高的肠道菌群物种丰度[6]。本案例患者大便常规检查查见真菌，大便真菌培养见近平滑念珠菌生长，考虑菌群失调，这可能为寄生虫感染所致。
案例总结
本例患者为老年女性，最初以纳差、全身乏力就诊，后出现腹痛、腹泻症状，胸部CT提示肺部有炎症，临床表现复杂，无特异性。外院诊断为社区获得性肺炎、急性肠炎等，行激素治疗，效果不佳；转至我院后在大便常规检查中查见粪类圆线虫与人芽囊原虫虫体，行阿苯哒唑和甲硝唑片对症治疗后患者转危为安。
在面对老年患者尤其是存在多系统症状时，激素治疗在某些情况下是必要的，但对于伴有寄生虫感染的患者，激素治疗可能会掩盖病情甚至加重疾病负担。此案例提醒我们对患者应进行全面细致的检查，在诊断和治疗过程中保持高度警惕，尽可能避免漏诊、误诊的发生，以防贻误患者病情。
专家点评
点评专家：袁育林主任技师广西壮族自治区人民医院
本案例是一则老年女性患者因粪类圆线虫与人芽囊原虫合并感染引发一系列复杂症状，通过细致的实验室检查，明确病因，从而成功治疗的案例。此案例强调了在临床工作中，我们应具备高度的责任心与专业素养，认真谨慎对待每一份标本，为患者的生命健康保驾护航。
参考文献
[1]Buonfrate,D.,etal.,ClinicalandlaboratoryfeaturesofStrongyloidesstercoralisinfectionatdiagnosisandaftertreatment:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinMicrobiolInfect,2021.27(11):p.1621-1628.
[2]Karanam,L.S.,G.K.Basavraj,andC.K.R.Papireddy,StrongyloidesstercoralisHyperinfectionSyndrome.IndianJSurg,2021.83(Suppl3):p.582-586.
[3]Boggild,A.K.,etal.,CATMATstatementondisseminatedstrongyloidiasis:Prevention,assessmentandmanagementguidelines.CanCommunDisRep,2016.42(1):p.12-19.
[4]Hirata,T.,etal.,PrevalenceofBlastocystishominisandStrongyloidesstercoralisinfectioninOkinawa,Japan.ParasitolRes,2007.101(6):p.1717-9.
[5]Ocaa-Losada,C.,etal.,ClinicalandepidemiologicalcharacteristicsofintestinalparasiteinfectionbyBlastocystishominis.RevClinEsp(Barc),2018.218(3):p.115-120.
[6]徐梦,沈玉娟.蠕虫及肠道原虫感染与肠道菌群关系研究进展[J].中国血吸虫病防治杂志,2019,31(01):77-85+93.DOI:10.16250/j.32.1374.2019005.