1教学的支撑点——从临床实际剖析循证医学的伦理内涵
1.1从病人的角度和价值出发
循证医学从病人的角度和价值出发，客观地理解病人的内心感受和需求，主动维护病人的医疗选择权和决定权。这种仁爱之心和同理态度是医务从业者不可缺少的美德，也是医术进步所必需的精神动力。
1.2体现平等和公正原则
循证医学的信息交流体现了资源共享的平等和公正原则，有利于缩小现行医疗体制下不同级别的医院和不同水平从业者的差距。
1.3以试验数据为依据
循证医学强调以大规模、前瞻性、随机、双盲对照试验数据为依据，最大程度地减少临床不确定性，有利于提高医疗质量，实现追求卓越的医德意愿。
1.4核心是为病人服务
循证医学的核心是为病人选择当前最新、最可靠、最合理的诊疗证据。减少医疗干预的失误，促进医疗决策科学化，以求达到一种至善的境界。
1.5可使从业者自觉转变为追求终身教育
循证医学可使从业者由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育，发挥出求知的积极性，不断提高专业素质，实现职业行为的最优化。“这也是当代医学道德进步即实现当代医学的道德本质的一个充分必要条件。”[2]
2教学形式——提高了规格，有利于教学相长
循证医学从简单解决医疗问题上升为探讨伦理问题，或为了解决伦理问题而争论如何处理医疗问题。这种辅车相依的复杂现象在临床随处可见，也正是临床实习医师的困惑之一。多学科交叉尤其是循证依据和伦理依据的综合评述是现代医学的特征，也是临床教学的难点，需要临床教师有较高专业和医学哲学的素养，同样也要求学生迅速脱离单一的书本教育和独立思考问题的习惯。教学过程中教师的嘉言懿行与学生的感悟会产生心灵上的互动，增强彼此的互信和对各自职责的承诺。
3教学内容——扩大了视野，贯通了伦理与医疗之桥
实习医生需要学会用“用道德价值和原则检验此范围内人的行为”[3]。密切联系实习场景所处的医患关系、医患心理及社会舆论等，但在淡忘或轻视的情况下，即使一如既往进行了入院前医德医风教育，大多数实习医生也不会将所学伦理学知识与临床实践结合起来。将循证医学与伦理学并重地进行探讨，使现实中的价值判断和因果剖析更加丰富直观，笔者并不摒弃曾经的教材，相反，是让实习医师重温这些教材的重要概念，在老师的指导下主动结合临床现实，在实践循证医学中领悟其伦理蕴意，并做出正确的道德选择。
4教学方式——增加了授课的生动性
近年的本科实习医生基础知识扎实而联系实际不足，求知欲和自主意识均较强，面对择业、考研等竞争，学业上多有偏重，有利于自身发展的教学活动会积极参与，对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度。如何让他们同时对两门看起来“无关又无用”课程感兴趣，甚至要主动地学习和使用，教师的态度和方法起到决定性的作用。拮取和剖析循证医学和医学伦理学的核心内容，并采用逻辑推理对两者进行链接，阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征。一个拔新领异、鞭辟入里的讲坛才能激发好奇心，满足求知欲。实践循证医学的步骤是提出问题-查询证据-解决问题，在教学中笔者也循此方法，即“循证教学”，讲课中时常面对医疗措施提出针对性伦理问题，师生共同讨论。“教师在医德教育中的作用就是体现在其问题设计要击中矛盾的要害，并产生碰撞，激发学生的思考兴趣。”[4]对初学者来说，临床伦理问题常常不能给出标准答案，教师只需把握住原则，重要的是实习医师在参与讨论医疗行为中的伦理问题过程中，完成了医学伦理意识的培养和医德素质的提升。
5教学效果——强调实用性
[关键词]循证医学；心血管内科；医学教育；效果评价；改革方向
Evaluationanddiscussionoftheeffectsofevidence-basedmedicineintheteachingofcardiovascularmedicine
ZHOULi1XUChang2CHENHui1
1.DepartmentofCardiovascularMedicine，BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China；2.DepartmentofTCMDrugs，BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China
[Keywords]Evidence-basedmedicine；Cardiovascularmedicine；Medicaleducation；Evaluationofeffects；Reformdirection
1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出“循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）”这一概念，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。循证医学强调把最佳临床证据、医生的专业知识和经验、患者需求三者进行结合，其既是一种系统的医学模式，也是一种临床思维学习方法。循证医学的概念现已深入人心，尤其在心血管疾病防治领域的主导地位更为突出[2]。同时，循证医学也迅速与临床实践与教学相结合，在丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[3]。传统临床教育模式，主要以带教医师的个人经验为主，以上级医师的指导、教材、诊疗指南及专业期刊的文献为依据，对医学生进行临床诊治的“传、帮、带”模式。该模式过于注重知识、经验与技巧的传授，却忽视了对医学生临床创新能力及探索能力的培养，致使学生的临床思维易于僵化，缺乏探索性、创新性，这导致医学生在诊疗过程中难以掌握新的知识与技能，更无法判断知识的正确性与准确性。
在此背景下，北京友谊医院心血管内科于2015年3月起对科内七年制实习医学生的临床教学过程中，引入循证医学思想。现对2014学年及2015学年的学生成绩做对比、分析及总结，以评价循证医学应用于心血管内科的教学效果。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年3月～2014年8月在我院心血管内科实习的七年制医学生23名（男6名，女17名）作为对照组；2015年3月～2015年8月在我院心血管内科实习的七年制医学生28名（男8名，女20名）作为试验组。两组学生在性别、年龄（21.2±1.1岁vs21.5±1.3岁）、内科学理论课成绩（70.5±7.6分vs70.6±7.3分）等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法及内容
1.3教学实施
对照组以教师讲授为主，教师按照教学大纲要求，依据教材内容，围绕具体疾病，以临床查房、经验传授和技能操作为主，并配以专题讲座和病例讨论，指导学生进行临床分析和诊断治疗。
1.4统计学方法
数据采取“双录入法”录入，经检查、校正后，建立Excel数据库。采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料不同组间差异以（x±s）表示，对符合正态分布且方差齐性的计量资料组间比较采用独立样本t检验，对符合正态分布且方差不齐的计量资料采用近似t检验，P
2结果
如表1所示，在基础知识与病历书写方面，对照组与试验组差异无统计学意义；在临床技能方面，试验组的成绩高于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
3.1循证医学应用于心血管内科教学卓有成效
由上述结果可见，我院心血管内科在传统临床教育模式下，进行循证医学的知识传授与训练，不仅可以保持医学生对基础知识的掌握与病历书写的规范，还可以显著提高医学生的临床技能及科研设计能力。这表明循证医学有助于医学生对基础知识的理解，有利于医学生对临床技能的掌握，且能够促进医学生养成严谨的、正确的、新颖的科研思维。
3.2循证医学应用于心血管内科的教学方法
3.2.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识在心血管内科的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中去，通过系统的传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识。再依靠本院循证医学中心及首都医科大学的丰富教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。
3.2.2临床带教过程中培养循证医学理念在传统临床教育模式下，知识的更新速度往往较慢，而心血管领域知识的更新速度却是极快的，譬如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[7]。所以，在日常的临床带教过程中，带教老师需让医学生亲身感受到医学知识在不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使他们掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。
3.2.4临床路径与循证医学思想相结合临床路径作为针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，其本身就是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法[9]。本研究试验组在融合循证医学思想的同时，始终遵循临床路径文本规范化进行临床技能和思维训练，不仅培养了医学生独立获取知识能力、临床思维能力和探索创新能力，还注重实际效益，树立高质量医疗服务和最佳临床效果的实践意识，着力造就实用型医学人才[10，11]。
3.2.5基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[12]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式[13]。
在心血管内科的临床教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向医学生提出问题，并告知问题的解决手段，让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容是调动医学生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高其自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的医学生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[14，15]，本研究中2015年医学生在临床技能及科研设计方面的成绩显著高于2014年医学生，即是强有力的论据。
综上所述，将循证医学应用于心血管内科乃至各科临床教学中去，对医学生临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为一所北京大型三级甲等医院的重点科室，我们肩负着向社会输送高水平医学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学的发展方向与诊疗理念。因此，于本科内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与医学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的临床教学中，我们将深化对循证医学的理解，大胆尝试新型培养模式，总结更多的经验与教训。
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1重视基础知识，引入循证医学
临床见习是将医学理论知识向临床实践工作的过渡过程，是把医学生培养成为合格的高素质临床医生的关键。循证医学注重医学教育中的能力培养，变一次性教育为终身教育，培养学生养成不断学习的习惯和能力。传统的心内科教学过程主要为记忆过程，学生接受现成知识、被动学习。心内科的病种繁多，危急重症、疑难杂症多，而且每种疾病都有其病因、机制、病理生理变化和药理治疗，这些知识体系对理解疾病的临床表现和治疗非常重要。所以要求见习生认真复习基础理论知识，同时注重知识点之间的相互联系，如在讲解心衰时，重点讲述洋地黄的适应证、禁忌证，中毒的表现和处理，针对具体病例进行讲解和分析，使学生容易理解，提高学习的积极性与主动性。
2加强教学内容改革，培养阅读医学文献能力
循证医学要求掌握最新信息资料，在实践过程贯穿着慎重、准确、公正地根据当前获得的最好证据，结合临床经验，同时考虑患者的意愿，制定恰当的诊疗措施。而目前的教科书多沿用经典，往往缺乏大规模随机对照研究的验证，有时也会出现错误结论，如经典的钙通道阻滞剂用于治疗心肌梗死的理论，近年的大样本随机对照临床研究却提示其应用的不可靠性[2]。循证医学要求改革教学内容，将最新的医学研究结果用于临床实践[3]。带教前给出病例资料，然后布置文献，让学生带着问题和兴趣去学习，有意识地培养学生的循证医学理念，使他们逐渐学会归纳分析临床资料，分析和研究疾病的现象和本质，培养其提出问题、思考问题和解决问题的能力，形成临床思维，强调不断进行知识更新，掌握最新研究证据指导临床工作，最大限度的提高医疗水平。
3强调病史采集和体格检查的规范性
在临床教学的各个环节中，首先要用循证医学的思想武装老师和学生的头脑，确立循证医学思想指导医疗实践的理念，应该让学生认识到以下的问题。
1.医学知识理论的不确定性。由于医学科学本身的特点，医学理论中相当一部分知识是建立在微观生物学试验或者动物试验上，所发现的规律不能完全等同于人体中的规律，尤其是作为社会群体的人体生物学规律，临床很多沿用的知识也往往可能仅仅是逻辑上正确，因此临床医学实践中医学知识的应用存在着一定的不确定性。也许平时我们经常可以遇见到的临床药物或治疗方法的有效与无效与这种不确定性就有着必然的联系，这样的事实应该让大家有个清醒的认识。
二、以循证医学思想指导临床教学改革—注重创新方法论
2.临床实践教学方式的改革。医学临床实践的教学问题，我们长久以来强调医疗文书的书写和动手能力的培养，这无疑是必要的。但这仅仅是一个很基础的工作，对于培养一个高级临床医生是远远不够的。笔者认为，有条件的教学医院，应该将循证医学的内容和临床教学紧密地结合起来，让循证医学成为学生的一个工作习惯。我们的做法是，在学员实习的过程中，选择一些典型的病例，让学生提出自己的看法和诊疗方案，这个方案必须提出循证医学的证据。
3.考核手段更新。任何时候考核的手段和方式都是学生学习的最权威的指挥棒，以往风靡一时的标准化考核方式，采用了大量的多选题考核方法，要求学生得出标准答案。这种考试方式与循证医学的要求背道而驰，已经为不少有识之士垢病，它鼓励的是死记硬背、题海战术。同时在循证医学临床实践看，过多的所谓“标准答案”，扼杀了学生的创新意识和想象力，这样的考试要求培养的思维方式，会引导学生在临床实践中也是针对某一疾病去寻找“标准答案”，扼杀了学生通过循证医学手段获得新知识的愿望，一旦处理结果欠佳，则手足无措。由于考核方式涉及的各方面利益比较复杂，关系到对教学双方的评价，改革难度相当大，这需要上级教学主管部门的决心和勇气，需要慎重的论证。在学生的出科考试，我们采取了答辩式考试的方式代替以往的答卷子，学生就某一个问题或者病列作主角，先发表自己的观点，提出解决问题的办法，老师作为听众适当提出问题，让学生回答，然后打分。
4.教学内容重新组合编写新教材。目前医学院校统编教材，基本上还没有引人循证医学的理念。编委都是各个专业的专家和权威人士，他们丰富的临床经验和智慧使教材的内容或多或少会带上个人的印记，这些丰富的经验也会是专家忽略他人的研究成果和不同经验。有鲜明个人风格的教材本无可厚非，但循证医学的系统评价的结论，会使学生能够更深刻的理解医学治疗方法的变迁和理论基础，以及目前的基础理论还不能解决的问题。因此，我们新的临床各专科的医学教材编写，应该引人新的理念，使循证医学的思想贯穿整个临床教学的每个环节。
三、清扫循证医学指导下的临床教学改革的主要障碍—正确地把握好矛盾论
1.全英语课程教学进展缓慢，需加快推行。目前国际科技刊物发表的论文中，95肠以上是用英文写作，影响因子大的刊物几乎都是英文刊物;几个著名的医学文献数据库和搜索引擎、循证医学网站和数据库都是使用英语。现代西医的学习，没有英语可能很难能适应时展的要求，至少赶超世界一流是句空话。
2.师资培训滞后，需进一步加强。循证医学在我们的教学实践中远没有达到深人人心，大部分老师对循证医学还没有了解，更谈不上能够掌握循证医学的研究方法。为能推动循证医学的教学，当务之急就是首先培养一批对循证医学有深刻认识并且能够使用循证医学工具和研究方法解决问题的教师。
临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].
2实现最优化
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
4讨论
2医院图书馆在循证医学中的作用
3医院图书馆开展循证医学信息服务的措施
循证医学作为一种崭新的医学模式,它的实践应用给图书馆的发展带来新的机遇和挑战，它需要的是能够回答具体临床问题的最佳证据，而不再是普通的临床医学文献[4]。医院图书馆工作人员如何应对挑战并提供全面的文献信息，参与循证医学实践，是每个医院图书馆面临的主要课题，具体应做好以下几方面的工作：