①现存的护理诊断指护理对象目前已经存在的健康问题，如“体温过高：与肺部感染有关”
②危险的护理诊断是指护理对象目前没有，将来可能出现的护理问题，如“有皮肤完整性受损的危险”
③健康的护理诊断是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如“母乳喂养有效”
陈述方式
又称为PSE公式：
P——问题，即护理诊断的名称
S——症状和体征
合作性问题
医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。陈述方式为：即“潜在并发症：……”
2.护理病案的书写
书写方式
字母含义
护理记录：PIO格式
P——护理问题；I——护理措施；O——护理后效果
护理诊断PSE
心肺复苏CAB
C——胸外心脏按压；A——开放气道；B——人工呼吸
护理管理PDCA
P——计划；D——实施；C——检查；A——处理
3.职业损伤的危险因素
危险因素
生物性因素
最常见最危险的是艾滋病病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒
物理性因素
机械性损伤
常见的有跌倒、撞伤等，负重伤对护士造成的危害不容忽视。负重伤表现为腰椎间盘突出症
锐器伤
护士最常见的职业损伤因素之一。锐器伤是导致血源性传播疾病的最主要因素
放射性损伤
护士在病人进行放射性治疗过程中，如果防护不当或发生泄漏，也会导致放射性损伤，引发皮肤、眼部，甚至血液系统的功能障碍。如皮肤的炎症、溃疡等
温度性损伤
包括热水瓶、热水袋所致的烫伤等
噪声
长期处于声音强度超过40dB的环境中，可引起听力和神经系统的损害
化学性因素
护士在为患者进行化疗过程中，如防护不当可造成自身白细胞减少，流产率增高，甚至导致畸形和肿瘤等
心理
社会因素
心理、社会因素不仅影响护士身体、心理的健康，也影响社会群体对护士职业的选择，是不容忽视的。如护士上夜班压力大、责任重，导致失眠等问题
4.锐器伤的防护及处理
的防护
①禁止用手接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止用手传递锐器
②使用安瓿制剂时，先用砂轮划痕，并垫棉球或纱布再掰安瓿，以防损伤皮肤
③使用后的锐器不宜与其它医疗垃圾混放
④发生锐器伤后，应立即做好局部的处理，建立健康档案，定期为护士进行体检，为护士接种相应的疫苗
的处理
①发生针刺伤时，立即用手从伤口的近心端向远心端挤压，挤出伤口的血液
②用肥皂水彻底清洗伤口，并在流动水下反复冲洗；用等渗盐水冲洗黏膜
③用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口，并包扎
化疗药物
抽取化疗药以不超过注射器容量的3/4为宜
5.门诊、急诊护士的工作
门诊
预检分诊
①做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊
②对传染病人或疑似传染病人，分诊到隔离门诊并做好疫情报告
安排候诊
遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即报告医生，做好抢救准备并安排提前就诊或送急诊室处理
急诊
①抢救物品做到“五定一率”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修，抢救物品合格率100%
②在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行
6.铺床法的目的
铺床法
目的
备用床
保持病室整洁，准备迎接新病人
暂空床
保持病室整洁，供新入院的病人和暂时离开床的病人使用
麻醉床
便于接受和护理麻醉手术后的病人，防止床上用物被污染，方便更换，保证病人的安全
7.分级护理
护理级别
适用对象
护理内容
特级护理
病情危重，需要随时抢救的病人；大面积烧伤病人；器官移植病人
24小时严密观察病人病情变化
一级护理
各种大手术后、休克，昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝衰竭等病人
每1小时巡视病人一次
二级护理
病情稳定，仍需卧床，生活部分自理病人
每2小时巡视病人一次
三级护理
生活完全自理，病情稳定病人
每3小时巡视病人一次
8.运送法
轮椅运送法
①协助病人坐轮椅或下轮椅时，轮椅后背与床尾平齐
②嘱病人身体尽量向后靠，勿前倾或自行下车
平车运送法
挪动法
按顺序移动：上半身、臀部、下肢依次移上平车（移回床时，相反顺序进行，先移下肢、臀部，再移上身）
一人
搬运法
①病人头端仰卧于平车大轮端，减少颠簸
②平车头端（大轮端）与病床床尾呈钝角
二人或三
人搬运法
同时托起病人，注意使病人的身体向护士倾斜
四人搬运法
适用于病情较重或颈、腰椎骨折的病人
注意事项
①病人头部应卧于大轮端，可减轻颠簸带来不适
②运送中护士应在病人头侧，以便于随时观察病情
③上坡时，平车的大轮在前，下坡时，平车的大轮在后，这样才能使病人的头部一直处于高处，以免引起病人不适
④安置固定好各种导管，防止扭曲受压，保持管道通畅，保证输液和吸管持续进行
⑤搬运骨折病人时，应在车上垫木板，并固定骨折断端；搬运昏迷病人脑外伤及颌面部外伤病人，应将病人的头偏向一侧，保持呼吸道通畅
⑥运送过程中要保持车速平稳
⑦推车进出门时，提前打开门，切记不能用车撞门
⑧气温低时注意保暖，以免受凉
9.常用卧位
卧位
适用范围
仰卧位
去枕仰卧位
①昏迷或全麻病人，仰卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸
②腰穿病人取仰卧位，防止脑脊液外漏造成头痛
屈膝仰卧位
适合腹部检查或女患者导尿或会阴冲洗
中凹卧位
适用于休克患者，抬高头部10°~20°，抬高下肢20°~30°
侧卧位
①用于检查，如灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查
②臀部肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）
半坐卧位
①用于因心肺疾患而导致呼吸困难的病人
②用于胸、腹及盆腔手术后有炎症的病人
③用于腹部手术后病人
④用于某些面部及颈部手术后病人；床头摇高30°~50°，床尾摇高，防止病人身体下滑
端坐卧位
①用于急性肺水肿，心包积液及支气管哮喘发作的病人
②床头抬高70°~80°，床尾抬高15°~20°
头低足高位
①肺部的体位引流
②十二指肠引流，以利于胆汁引流
③孕妇胎膜早破者，以达到防止脐带脱垂的目的
④跟骨及胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力
头高足底位
①颈椎骨折病人进行颅骨牵引
②颅内高压病人，可减轻颅内压，以达到预防脑水肿的目的
③开颅手术后病人。枕头横立于床尾，床头垫高15~30cm
膝胸位
①检查及治疗：肛门指诊，直肠和乙状结肠镜
②用于子宫后倾和胎儿臀位（胎位不正）的矫正
③产后促进子宫复原
截石位
会阴、肛门部和阴道的检查、治疗及手术，如膀胱检查、妇科检查、刮宫、产妇分娩等
10.物理消毒灭菌法——热力消毒灭菌法
方法
燃烧法
①无价值的污染物品，如污染的纸张及破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌、结核杆菌等感染的敷料
②金属器械如锐利刀剪不宜用燃烧法消毒，以免锋刃变钝
煮沸法
①玻璃类、金属类、陶瓷类的物品在冷水或温水时放入
②橡胶类物品需要用纱布包好，水煮沸后再放入
压力蒸汽灭菌法
①一种效果最可靠，临床应用最广的灭菌方法
②压力达到103~137kPa，温度达121~126℃后，保持20~30分钟，即达到灭菌效果
11.化学消毒灭菌法
浸泡法
精密器材用2%戊二醛浸泡
喷雾法
常用在空气、墙壁和地面等表面的消毒
擦拭法
常用于污染的桌椅、墙壁、地面等的消毒，以及皮肤黏膜的消毒
熏蒸法
空气消毒：常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒
①纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，需30~120分钟
②食醋：每立方米5~10ml，加热水1~2倍，需30~120分钟
③2%过氧乙酸：每立方米8ml，需30~120分钟
12.隔离区域的划分
隔离区域
活动人群
区域范围
清洁区
医务人员
更衣室、库房、值班室、配膳室等
半污染区
医务人员、病人
医护办公室、化验室、病区内走廊
污染区
病人
病房、病房卫生间、病房外走廊
13.无菌物品的有效期
开启前有效期
开启后有效期
无菌包
7天
24小时
无菌溶液
注明有效期内
消毒液
铺好的无菌盘
—
4小时
一次性口罩
14.漱口液的使用
漱口液名称
用途
朵贝尔溶液
（复方硼酸溶液）
一般用于抑菌，能消除口臭
1%~4%碳酸氢钠溶液
常用于真菌感染
2%~3%硼酸溶液
为酸性防腐剂，可改变口腔的酸碱度，有抑菌的作用，口腔pH为偏碱性时使用
0.1%醋酸溶液
铜绿假单胞菌感染时常用
15.压疮的临床表现及处理
压疮的分期
临床表现
处理措施
淤血红润期
出现红、肿、热、麻木或触痛现象，皮肤并无破损
增加翻身次数，保持床铺平整，避免摩擦、潮湿等各种刺激
炎性浸润期
皮肤发生损伤，颜色变成紫红，皮下有硬节产生，出现水疱
小水疱不需处理；大水疱消毒后，用无菌注射器抽出水疱内液体（注意：不可剪去表皮），而后消毒包扎
溃疡期
浅度溃疡期
浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成
解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合
坏死溃疡期
坏死组织发黑，脓性分泌增多，有臭味
16.热型
热型
特点
常见疾病
稽留热
体温持续在39.0~40.0℃，持续数天或数周，24小时内体温变化＜1℃
伤寒、肺炎球菌性肺炎
弛张热
体温大于39.0℃
发热期间无正常体温
24小时内体温变化＞1℃
败血症、化脓性疾病
间歇热
发热期间有正常体温
疟疾
不规则热
流行性感冒、癌性发热
17.测量血压的注意事项
测量前
应检查血压计，符合要求才可使用。如果水银不足，可使测量的血压值偏低
观察
测量血压
坐位时肱动脉与第四肋软骨平，仰卧位时肱动脉平腋中线水平
排除袖带
因素干扰
袖带过宽，则测得的血压值偏低
袖带过窄，则测得的血压值偏高
袖带过松，则测得的血压值偏高
袖带过紧，则测得的血压值偏低
18.试验饮食
类别
饮食要求
隐血试验饮食
协助诊断有无消化道出血
检查前3天禁食可致假阳性反应的食物，如肉类、动物血和肝脏、含铁剂的药物以及绿色蔬菜等
吸碘试验饮食
协助测定甲状腺功能
检查或治疗前7~60天，禁食含碘量高的食物
19.鼻饲法
插管过程中
易出现问题
①患者出现恶心时，应暂停插管，嘱患者做深呼吸或吞咽动作
②插入不畅，应用压舌板检查口腔，观察胃管是否盘在口中
③出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示可能误入气管，应立即拔出，待患者休息片刻后，再重新插入胃管
证实胃管在
胃内的方法
①抽出胃液即证实胃管在胃内
②胃管的末端放在盛有水的碗中，如无气泡溢出，证实胃管在胃内
③将听诊器放在患者胃部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声
①鼻饲管给药时，应将药片研碎，待溶解后，再灌入胃管
③普通胃管每周更换1次，硅胶胃管每周日更换1次
④晚上进行最后一次鼻饲以后，拔出胃管；第二天早晨再由另一侧鼻孔插入
⑤有上消化道出血、食管静脉曲张或者食管梗阻疾病的患者以及鼻腔、食管手术后的患者禁用鼻饲法
⑥昏迷病人胃管插至咽喉部（10~15cm处）时，用左手将患者头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度
20.冷疗法
作用
①控制炎症扩散
②减轻疼痛
③减轻局部充血或出血
④降低体温
禁忌症
①血液循环障碍
②慢性炎症或深部有化脓病灶
③对冷过敏者
禁忌用冷的部位
①枕后、耳廓、阴囊处：容易引起冻伤
②心前区：可反射性引起心率减慢、心律不齐或者房室传导阻滞
③腹部：可使肠痉挛，易引起腹泻
④足底：能反射性引起末梢血管的收缩从而影响散热；还可引起一过性冠状动脉收缩
21.热疗法
①促进炎症的消散和局限
②缓解疼痛，减轻深部组织充血
③保暖
①急腹症尚未明确诊断前
②面部危险三角区的感染
③软组织损伤早期
④各种脏器内出血、出血性疾病
热水坐浴的注意事项
②会阴、肛门部有伤口的患者，应准备无菌浴盆和坐浴液，并于坐浴后对伤口进行换药处理
③女患者在月经期、妊娠末期、产后两周内、阴道出血及盆腔器官有急性炎症时，不宜坐浴，以免引起感染
22.大量不保留灌肠
解除肠胀气；清洁肠道；为高热病人降温
溶液
0.1%~0.2%肥皂液、0.9%氯化钠溶液（溶液温度为39~41℃，降温时为28~32℃，中暑为4℃）
一次灌入量
成人500~1000ml/次，儿童200~500ml/次
灌肠筒高度
40~60cm
插入直肠深度
7~10cm
5~10分钟
病人体位
左侧卧位
①肝昏迷者禁用肥皂水灌肠
②充血性心衰或水钠潴留病人禁用0.9%氯化钠溶液
23.小量不保留灌肠
软化粪便、解除便秘、排出肠道积气、减轻腹胀
“1、2、3”溶液（50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）
180ml
＜30cm
10~20分钟
舒适体位
24.医院常用外文缩写及中文译意
外文缩写
中文译意
qm
每晨1次
pc
饭后
pm
下午
qn
每晚1次
12n
中午12点
st
立即
qd
每日一次
prn
需要时（长期）
12mn
午夜12点
bid
每日2次
sos
必要时（限用1次，12小时内有效）
hs
临睡前
tid
每日3次
DC
停止
PO
口服
qid
每日4次
q2h
每2小时1次
ID
皮内注射
qod
隔日1次
q3h
每3小时1次
H
皮下注射
biw
每周2次
q4h
每4小时1次
IM/im
肌内注射
qh
每1小时1次
q6h
每6小时1次
IV/iv
静脉注射
ac
饭前
am
上午
Ivdrip
静脉滴注
25.超声雾化常用药物及其作用
药物作用
代表药物
预防和控制呼吸道感染
如庆大霉素等抗生素
解除支气管痉挛
如氨茶碱、沙丁胺醇等
稀化痰液，帮助祛痰
α-糜蛋白酶
减轻呼吸道黏膜水肿
地塞米松
26.各种注射法
皮内注射（ID）
皮下注射（H）
肌内注射（IM/im）
静脉注射（IV/iv）
角度
针头与皮肤呈5°角刺入
针尖与皮肤30°~40°角，刺入针梗的1/2~2/3
针头与注射部位呈90°角，深度约为针梗的2/3
针头与皮肤呈15°~30°角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺
注射部位
①药物过敏试验：取前臂掌侧下段
②预防接种：常选择上臂三角肌下缘
上臂三角肌下缘、腹部等
最常用的是臀大肌
四肢静脉
①皮试前须备0.1%盐酸肾上腺素
②忌用安尔碘消毒皮肤；拔针后勿用棉签按压
进针角度不宜超45°，以免刺入肌层
2岁以下婴幼儿不宜进行臀大肌注射
①在穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带
②注射时针尖斜面向上，并与皮肤呈15°~30°角
27.青霉素皮试结果
结果
表现
阳性
局部出现皮丘隆起、红晕硬块，直径大于1cm或周围有伪足、局部有痒感，严重时出现过敏性休克
阴性
皮丘大小无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状，无不适反应
28.常用皮试液浓度
皮试液
每1ml含量
每0.1ml含量
抢救药
青霉素
200~500U
20~50U
盐酸肾上腺素
链霉素
2500U
250U
10%葡萄糖酸钙10ml
破伤风抗毒素
150IU
15IU
普鲁卡因
2.5mg
0.25mg
细胞色素C
0.75mg
0.075mg
29.静脉输液法的常用溶液和作用
葡萄糖溶液
5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液
供给水分和热量
等渗电解质溶液
0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠
供给水分、电解质
碱性溶液
1.4%和5%碳酸氢钠、11.2%和1.84%乳酸钠溶液
纠正酸中毒，调节酸碱平衡
高渗溶液
20%甘露醇、25%山梨醇
利尿脱水
30.溶血反应的临床反应（最严重，通常输入10~15ml即可出现症状）
各个阶段
具体表现
开始阶段
头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛
中间段
出现黄疸和血红蛋白尿（酱油色），并伴有寒战、高热、呼吸急促、血压下降等
最后阶段
病人出现急性肾衰竭症状，严重者可致死亡
31.常用防腐剂的作用及用法
用法
临床应用
甲醛
固定尿液中有机成分，防腐
每100ml尿液中加100mg/L甲醛0.5ml
艾迪计数
浓盐酸
防止尿液中激素被氧化，防腐
24小时尿液中加10mg/L浓硫酸
17-羟类固醇、17-酮类固醇
甲苯
保持尿液化学成分不变
应在第一次尿液倒入后再加，按每100ml尿液加甲苯0.5ml（甲苯浓度为5~20ml）
尿蛋白定量、尿糖定量及钾、钠、氯、肌酐、肌酸定量
32.缺氧程度的判断（是判断是否需要给氧的重要依据）
程度
呼吸困难
神志
血气分析
氧分压（PaO2）/kPa
二氧化碳分压（PaCO2）/kPa
轻度
不明显
清楚
＞6.67
＞6.6
中度
明显
正常或烦躁不安
4.0~6.6
＞9.3
重度
严重，三凹征明显
昏迷或半昏迷
＜4
＞12.0
33.各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物
中毒药物
灌洗溶液
禁忌药物
酸性物
镁乳、蛋清水、牛奶
强酸药物
碱性物
5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶
强碱药物
氰化物
口服3%过氧化氢溶液后引吐，1∶15000~1∶20000高锰酸钾洗胃
敌敌畏
2%~4%碳酸氢钠、1%盐水、1∶15000~1∶20000高锰酸钾洗胃
1605/1059/4049（乐果）
2%~4%碳酸氢钠洗胃
高锰酸钾
敌百虫
1%盐水或清水洗胃，1∶15000~1∶20000高锰酸钾洗胃
碱性药物
DDT、666
温开水或0.9%氯化钠溶液洗胃，50%硫酸镁导泻
油性泻药
巴比妥类（安眠药）
1∶15000~1∶20000高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻
硫酸镁
异烟肼（雷米封）
灭鼠药（磷化锌）
1∶15000~1∶20000高锰酸钾洗胃，0.5%硫酸铜洗胃，口服0.5%~1%硫酸铜溶液，每次10ml，每5~10分钟1次，用压舌板等刺激舌根引吐