有机磷农药（organophosphoruspesticides，OPs）是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一，急性有机磷农药中毒（acuteorganophosphoruspesticidepoisoning，AOPP）为临床常见疾病，据WHO估计每年全球有数百万人发生AOPP，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。我国每年发生的中毒病例中AOPP20%～50%，病死率3%～40%。AOPP起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率。AOPP临床救治主要包括早期积极的胃肠道净化排毒、特效解毒药物与血液净化技术的应用、对症支持治疗及并发症防治等综合治疗，但迄今国内尚无统一的AOPP诊疗方案或指南，各级医院急诊医师对AOPP诊治缺乏统一认识和应有的规范，尤其在院前和基层医院，由于AOPP的救治技术薄弱，漏诊、误诊或由于得不到早期规范诊治等，导致AOPP患者死亡之事常有发生。
中国医师协会急诊医师分会于2014年初发起并组织来自全国各地在各自领域内有着扎实理论知识和丰富临床经验的多位急诊医学专家共同组成了AOPP诊治研究专家组，检索了Pubmed、Ema-base、Springer、InterscienceWiley及万方数据库、维普数据库中近20年发表的文献，在专家组成员审阅文献的基础上，结合自身临床经验，制定本共识框架，并经过多次讨论和反复修改，最终完成本共识。3毒物分类与病因3.1毒物分类
OPs属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，根据基本化学结构上的取代基不同OPs分为磷酸酯、硫代磷酸酯、二硫代磷酸酯、膦酸酯、氟磷酸酯、酰胺基磷酸酯与二酰胺基磷酸酯、焦磷酸酯七类，化学结构的差异使其理化性质不完全一致，目前品种已达100多种。OPs的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为四类，人体对OPs的反应与大鼠并不完全一致，可为临床诊治提供参考。剧毒类：LD50＜10mg/kg，如甲拌磷、内吸磷、对硫磷等；高毒类：LD5010～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等；中毒类：LD50100～1000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒死蜱等；低毒类：LD501000～5000mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。3.2AOPP的常见原因
①生活性中毒：主要由于误服、故意吞服，或饮用、食入被OPs污染的水源、食品，滥用OPs治疗皮肤病、驱虫等而引起中毒；
②使用中毒：在使用过程中，施药人员因药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，或吸入空气中OPs造成的中毒；
③生产中毒：主要在OPs精制、出料和包装过程中防护不到位，或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，或在事故抢修过程中OPs污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒。4毒物代谢动力学与中毒机制
OPs对人体的毒性主要是对胆碱酯酶的抑制，其进入体内可与胆碱酯酶结合，形成化学性质稳定的磷酰化胆碱酯酶（见图1），使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）以及中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。长期接触OPs时，胆碱酯酶活力虽明显下降，但临床症状往往较轻，对人体的损害主要以氧化应激和神经细胞凋亡为主，机制尚不完全明确。然而，需要注意的是胆碱酯酶活性变化并不能完全解释AOPP的所有症状，其高低也并不完全与病情严重程度相平行。
中间综合征（intermediatesyndrome，IMS）又称为中间期肌无力综合征，其发病机制与神经肌肉接头传递功能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样乙酰胆碱受体（nicotinicacetylcholinereceptor，nAChR）失活有关，其发生受多种因素影响，可能与OPs排出延迟、再吸收或解毒剂用量不足有关。迟发性多发性神经病（delayedpolyneuropathy）则与OPs对胆碱酯酶的抑制效应无关，可能与神经靶酯酶的抑制、老化以及轴突发生变性等有关。5临床表现
毒蕈碱样症状为中毒后最早出现的症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。5.1.2烟碱样症状（nicotinicsigns）
主要由乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多所致，主要表现为肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤），甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，严重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。交感神经节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，可表现为血压增高和心律失常。5.1.3中枢神经系统症状
早期可表现出头晕、头痛、疲乏、无力等症状，继后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐，严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭。
5.2IMS
在AOPP后1～4天，个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第3～7和第9～12对脑神经所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征性临床表现的综合征。患者可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。
5.3有机磷迟发性神经病（organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy，OPIDP）
少数患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩。
5.4反跳
反跳是指AOPP患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现AOPP症状。其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。
5.5.1心脏损害
5.5.2肺损害
早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起。此外，OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿。
5.5.3肝、肾损害
OPs及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用，部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。通常经过积极治疗后，肝功能异常可很快恢复。肾脏损害大多表现轻微，主要以血尿、蛋白尿为主，少数患者有一过性肾功能损害，急性肾功能衰竭则少见，且多数肾功能损害为可逆性。
5.5.4血液系统损害
OPs尚有溶血作用，可发生急性溶血，但临床相对少见，其症状常被AOPP其他临床表现所掩蔽。
5.6局部损害
部分患者接触OPs后可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎；消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。
6.1全血胆碱酯酶（ChE）活力
体内胆碱酯酶分为真性乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性丁酰胆碱酯酶（BuChE），AChE主要存在于红细胞、脑灰质、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱（ACh）的能力最强；BuChE存在于脑白质的神经胶质细胞、血浆、肝、肾等，能水解丁酰胆碱，但难以水解ACh。神经突触和神经肌肉接头处AChE受抑程度能够反映中毒程度，由于受技术条件的限制，该部位ChE活力难以直接测得。全血ChE活力包括红细胞AChE活力（60%～80%）和血清BuChE活力（20%～40%），能较好反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一，可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。动态观察全血ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义。需要注意的是，目前国内大多数医院检测的多为血清BuChE活力，其活力能否准确反映病情尚有争议。
推荐意见１
胆碱酯酶活力测定是AOPP诊断特异的实验指标，ChE活力（包括血清胆碱酯酶活力）测定可作为AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标。6.2毒物检测
患者血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPs或其特异性代谢产物成分，OPs的动态血药浓度检测有助于AOPP的病情评估及治疗。然而，绝大多数AOPP通过病史、临床表现及胆碱酯酶活力即可确诊，同时由于技术条件的限制，此项技术在临床上并未被广泛应用。但是对于群体中毒、民事或刑事案件等特殊事件，必要时应行毒物检测以明确。6.3非特异性指标
一般依据OPs的接触史、临床表现及ChE活力测定临床AOPP诊断通常不难，需要注意的是，即使患者或家属不能提供明确的OPs接触史，但患者出现胆碱能兴奋临床表现及胆碱酯酶活力明显下降，也需考虑本病，但要除外其他毒物（如氨基甲酸酯类农药）中毒及疾病。7.1诊断
①病史:明确的OPs接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求家属提供残留的农药瓶等直接证据；
②临床表现及体格检查：具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现；
③辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪便或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物成分。推荐意见２
通过明确的OPs接触史，典型临床表现，结合胆碱酯酶活力测定，一般无需毒物检测即可临床诊断此病。7.2病情分级
①轻度中度：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%～70%；
②中度中毒:上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%～50%；
③重度中毒:除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。推荐意见3
如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。7.3鉴别诊断
AOPP应与中暑、急性胃肠炎或脑炎、脑血管意外、阿片类中毒等鉴别，尚需与氨基甲酸酯类杀虫剂、沙蚕毒素类、毒蕈中毒等中毒鉴别。除此之外，在诊断过程中应注意合并症的鉴别诊断，如吸入性肺炎、外伤、合并其他毒物中毒等。7.3.1氨基甲酸酯类杀虫剂
与AOPP临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与OPs抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。7.3.2其他类型杀虫剂
多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现，胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别。8治疗8.1现场急救
AOPP患者早期可能因胆碱能危象而出现呼吸功能衰竭，部分患者出现心脏骤停，因此，在现场环境安全，患者脱离中毒环境后，应初步评估患者生命体征，维持生命体征稳定，呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术，同时给予足量解毒剂应用。衣物、皮肤等被OPs污染者，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。无催吐禁忌证时尽早进行现场催吐，有条件的可在现场予以解毒剂，保持气道通畅，开通静脉通道，并尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构。推荐意见4
现场救治时应注意评估患者生命体征，维持生命体征稳定，迅速清除毒物，有条件时应尽早给予解毒剂治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构。8.2阻止毒物吸收
被OPs污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻底者，应彻底清洗，以终止与毒物的接触，避免毒物继续经皮肤黏膜吸收。眼部接触者应立即用清水或生理盐水冲洗。经消化道接触者，应尽快予以洗胃、吸附等肠道去污措施。8.2.1洗胃与催吐
洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行，不主张药物催吐。对明确AOPP中毒的患者宜用温清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。当无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多应用清水洗胃。其他洗胃液如去甲肾上腺素、活性炭混悬液、氯磷定等尽管有报道，效果满意，但临床上少用。对意识障碍的患者，在洗胃前应做好气道保护，必要时可行气管插管后再行洗胃。目前尚无证据显示AOPP患者可从反复洗胃中获益，因此，除非有明确的证据显示胃内尚有大量Ops残留，否则不主张反复洗胃。洗胃与催吐前应严格把握适应症与禁忌症，并注意防止并发症。
AOPP应常规尽早、彻底进行洗胃，但需注意维护气道的安全性。8.2.2吸附剂
活性炭是一种安全有效、能够降低胃肠道吸收入血的毒物水平的清除剂，洗胃后可给予活性炭增强肠道毒物清除效果，每次50-100g，需注意的是肠梗阻是给予活性炭治疗的禁忌症。8.2.3导泻
导泻为目前常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或洗胃后，常用导泻药物有硫酸钠（15-30g）、硫酸镁（20-30g）、20%甘露醇（250ml）或复方聚乙二醇电解质散，可口服或经胃管注入。婴幼儿和心血管系统功能不稳定者慎用，对于肾功能不全者需要检测血镁浓度，以免高镁血症对神经及呼吸的抑制。目前尚无足够的证据支持导泻能够增加AOPP救治成功率。8.3解毒剂
肟类复能剂和抗胆碱能药物是目前AOPP的主要特效解毒剂，解毒剂的应用遵循早期、联合、足量、重复，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则。8.3.1复能剂
推荐氯磷定作为解救AOPP的首选复能剂，如无法获得氯磷定可选用碘解磷定。
8.3.2抗胆碱能药
此类药物通过阻断乙酰胆碱的M样作用，减轻或消除AOPP的M样症状，对抗Ops所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、循环衰竭等作用，对N样症状及胆碱酯酶活力的恢复无效。使用原则为早期、适量、反复、个体化，直至M样症状明显好转或达到“阿托品化”后维持。
8.3.2.1阿托品
一般情况下阿托品静脉注射1-4分钟即可发挥作用，8分钟效果达峰值，全身性作用可维持2-3小时，首剂用量参考表中推荐（见表2），一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量。维持量一般轻度中毒：0.5mg每4-6小时1次；中度中毒：0.5-1mg每2-4小时1次；重度中毒：0.5-1mg每1-2小时1次；中毒情况好转后逐步减量至停用。阿托品中毒当盲目大量应用阿托品可出现阿托品中毒，表现为瞳孔明显扩大、颜面绯红、皮肤干燥，原意识清楚的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷、体温升高、心动过速、尿潴留等。严重者可直接呈现中枢抑制而出现中枢性呼吸、循环功能衰竭。
8.3.2.2盐酸戊乙奎醚
诊断AOPP后应尽早予以抗胆碱能药物治疗，具体用药应根据患者临床症状、体征和胆碱酯酶活力调整，同时需兼顾个体化原则。
8.4血液净化
截至目前，血液净化在AOPP的治疗中尚存争议，很多文献报道血液净化治疗对AOPP中毒治疗有效，但因实验设计、样本量等方面的问题和缺陷，循证医学证据不足，得出的结论不能被业界完全认可。另外，血液灌流、血液透析以及CRRT等在清除毒物的同时，也会不同程度地吸附、清除血液中的解毒药物，降低这些药物的疗效，有潜在的诱发中毒症状反跳的风险。尽管如此，国内大量血液净化治疗AOPP的病例经验提示，血液净化治疗AOPP效果明显。因此，专家组建议：对重度AOPP患者可在解毒剂及综合治疗的同时尽早给予血液净化治疗。在实施血液净化治疗前要严格把握血液净化治疗的指征，在实施期间要密切观察患者中毒症状，及时调整解毒剂用量。血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后24小时内进行。一般2-3次即可，具体根据患者病情及毒物浓度检测结果来决定。对于合并肾功能不全、MODS等情况，应考虑联合血液透析或CRRT治疗。推荐意见8
推荐对重度AOPP患者尽早行血液灌流治疗，血液透析或CRRT治疗仅在合并肾功能不全或MODS等情况时进行。8.5脂肪乳剂
已有证据显示，脂肪乳剂可用于解救局麻药物中毒。而其他的一些临床研究发现，脂肪乳剂可减轻多种亲脂类物质的毒性，从而起到辅助解毒作用。如治疗抗室颤药物中毒、β受体阻滞剂中毒、抗精神病药物中毒、抗癫痫药物中毒以及农药除草剂中毒等。动物实验发现，脂肪乳剂联合碘解磷定和阿托品治疗AOPP，可以减轻急性有机磷中毒导致的肺损伤、预防外周型呼吸肌麻痹、保护肾脏、减轻有机磷中毒所致的肝损伤。美国2015心肺复苏指南中亦提出，对于其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以予以脂肪乳剂。然而，20%脂肪乳剂在AOPP中的治疗价值尚缺乏循证学依据，仍需进一步研究。8.6输血治疗
输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有机磷，有助于提升血浆胆碱酯酶活力，但临床上同样缺乏循征医学证据，此次专家组不推荐。8.7并发症的治疗8.7.1IMS
尚无特效的治疗方法，早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族以及神经生长因子，中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复。8.7.3反跳
反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。及时寻找可能的诱因，阻断OPs再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收（如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等），尽早予以通便治疗；毛发、皮肤OPs清洗不彻底，需再次反复清洗毛发、皮肤。如提示吸入性肺炎，可行纤维支气管镜肺泡灌洗。推荐意见10
发生反跳后应积极寻找可能导致反跳的原因并予以去除，同时可重新按照胆碱能危象予以解毒剂治疗。8.8全身及脏器功能支持治疗8.8.1氧疗
AOPP可导致低氧血症和呼吸衰竭，因此建议AOPP患者常规吸氧，中毒性脑病是高压氧的指征。8.8.2呼吸功能支持
呼吸功能衰竭为AOPP常见的致死原因之一，无论是胆碱能危象还是IMS导致的呼吸功能衰竭，均应及时识别并予以呼吸功能支持（包括高级气道的建立及机械通气）。8.8.3营养支持
AOPP常合并肝功能、肾功能损害，部分患者可能会出现MODS，因此，在救治过程中应严密监测患者脏器功能情况，同时予以对症治疗。推荐意见11
全身及脏器功能支持治疗为AOPP救治的关键环节之一，维持和尽早恢复机体正常的生理功能为治疗的重点。9监测与评估
重度AOPP患者应常规进行生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼吸）及脏器功能监测，及时收住EICU。10收住院和出院标准10.1收住院标准
出院需综合患者全身状况及实验室检查综合而定，一般符合以下几点可出院：
①临床症状、体征消失，停药2～3天后无复发；
②精神、食欲正常；
③全血胆碱酯酶活力达50%～60%以上或血浆胆碱酯酶活力接近正常而不再下降；