食堂是否制定食品安全管理规章制度和工作计划
是□
否□
食堂是否定期开展食品安全自查并有完整记录
食堂是否明确食品安全责任
食堂是否建立严格的安全保卫措施，严禁非食堂工作人员随意进入加工操作间及原料仓库
食堂是否严格执行卫生安全检查台账制度。
规范经营情况
食堂餐饮服务许可证是否有效
食堂是否做到亮证、亮照经营
食堂（含风味窗口）是否存在超范围、超期限经营问题
食堂从业人员健康管理及培训情况
食堂是否建立从业人员健康管理制度和健康档案
从业人员是否100%持有效健康证上岗
重点从业人员是否培训上岗
是否开展食品安全知识和技能培训
食堂从业人员个人穿戴是否符合有关卫生要求
食品原料卫生安全落实情况
食堂是否建立食品原材料采购索证和验收制度并有相应台账
食堂销售的包装食品是否存在超过保质期的情况
食堂是否建立食品原料出入库和日常性查验制度，并做好记录
食堂内主副食品是否分别设置储存场所并有通风设备
食堂内是否存在采购明令禁止生产经营的食品及原料
食堂内食品原料存储是否分架、隔墙离地存放
食堂内食品与非食品是否分开储存
冰箱（冷库）温度是否符合食品储存卫生要求
冰箱内食品存放是否做到分类、分区，标识清晰
餐饮卫生监管落实情况
本食堂内外环境是否清洁
食堂内原料存储、初加工、烹调、备餐、清洗消毒等专用场所是否做到相对独立、布局生进熟出
食堂内是否做到墙壁、天花板、门窗保持清洁，无蜘蛛网、霉斑及明显积垢
食堂地面是否整洁，无积水和油污，排水沟通畅
操作台、冰箱表面、脱排油烟机等加工设备与加工用具是否有明显积垢，保持清洁并存放整齐
食堂是否有消除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
食堂内垃圾桶是否加盖并外观清洁
食堂内原料、半成品和成品是否分开存放，防止交叉污染
食堂内生熟容器、工具是否有明显区分标志，防止混用
食堂内肉类、水产和蔬菜原料是否分开清洗、分台操作
备餐间是否存放非直接入口食品和未经清洗处理的水果、蔬菜、杂物等
食堂内二次更衣是否落实
卫生消毒和留样落实情况
餐具、工具消毒水池是否与其他用途水池分开
食堂消毒操作人员是否掌握基本消毒知识
餐具、工具消毒后是否存放在专用保洁柜内
食堂保洁柜是否定期清洗
食堂内更衣、洗手消毒设施、空气消毒设施（紫外线灯）设备是否正常运转
是否认真执行餐用具消毒台账管理并有记录
食堂是否按规定落实食品留样管理并有记录
规范使用食品添加剂情况
食堂是否建立食品添加剂安全管理制度
食堂是否落实食品添加剂“五专”管理制度
食堂（含风味窗口）是否存在采购和使用无合法生产资质以及标签不规范的食品调味料和食品添加剂
风味窗口自行配制食品调味料、甜点、饮料，原料是否符合食品安全要求
风味窗口使用的食品添加剂以及加工方法，是否向学校监管部门报备，并及时向就餐学生公示