1.《食品经营许可证》申请书………………………………………页
2.营业执照复印件……………………页
3.从业人员健康体检表………页
4.生活饮用水检测报告，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，页
5.餐饮服务单位设备操作流程及主要设备布局示意图…页
6.保证食品安全的各项规章制度……………………………………页
7.承诺书，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，页
NO：
《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期：年月日
敬告
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》申请书。
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。
3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件。
4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度。
5.在经营场所外设置仓库等食品贮存场所（包括自有和租赁）的，还应提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件。
6.利用自动售货设备从事食品销售的，还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料。
7.申请通过网络经营的，还应当提交网店链接地址、食品经营流程等材料。
8.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的《食品生产许可证》或其他合法的生产资质证明文件复印件。
9.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
（身份证号码）
住所
经营场所
经营场
所面积
㎡
仓库地址（如有）
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：
1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址：，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。
2.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。
经营类别
1.食品销售经营者：
□大型食品零售经营者(食品销售区域面积≧2000㎡)
□中型食品零售经营者(食品销售区域面积≧100㎡且<2000㎡)
□小型食品零售经营者(食品销售区域面积<100㎡)
□食品批发经营者□食品自动售货销售者
□互联网食品销售者
2.餐饮服务经营者：
□特大型餐馆(加工经营场所使用面积3000㎡以上)
□大型餐馆(加工经营场所使用面积500-3000㎡,不含500㎡,含3000㎡)
□中型餐馆(加工经营场所使用面积150-500㎡,不含150㎡,含500㎡)
□小型餐馆(加工经营场所使用面积60-150㎡,不含60㎡,含150㎡)
□小餐饮单位(加工经营场所使用面积60㎡及以下)
□中央厨房□集体用餐配送单位
3.单位食堂：
□学校食堂□托幼机构食堂□机关企事业单位食堂
□工地食堂□其他食堂
经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；
如申请糕点类食品制售，是否含裱花蛋糕：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含现制现售生鲜乳饮品：□是，□否。
申请副本数（份）
有效期（年）
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数（人）
应体检人数（人）
邮政编码
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：委托代理人签字：
年月日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
性别
民族
职务
户籍登记住址
证件类型
证件号
法定代表人（负责人）签字：年月日
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
证件
类型
任免单位
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员
备注
签字（盖章）：年月日
从业人员情况登记表
序号
健康证编号
工种
发证
单位
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
设备名称
数量
位置
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：
委托书
兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理
委托事项及权限：
1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自年月日至年月日
委托代理人签字：
委托人签字或加盖公章：
备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
《食品经营许可证》申请审核意见表
法定代表人（负责人）
社会信用代码（身份证号码）
仓库地址
（如有）
是否举行
听证
□是□否
听证举行
日期
听证结论
是否现场
核查
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字：年月日
审查意见
审查人员签字：年月日
核准意见
审核人员签字：
审批人员签字：
日常监督管理机构
日常监督管理人员
核发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份，副本份。
领取人签字（盖章）：年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
××餐饮服务单位操作流程图
××餐饮服务单位主要设备布局示意图
保证食品安全的规章制度
一、从业人员健康管理制度
为规范餐饮服务从业人员健康管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、凡在本单位从事直接为顾客服务的所有餐饮工作人员（包括厨师、服务员、洗碗工、采购员、库管员、管理员、餐厅领班等）均应遵守本管理制度。
二、新参加或临时参加工作的人员，应经健康检查，取得健康证明后方可参加工作。餐饮从业人员每年至少进行一次健康检查，必要时接受临时检查。
三、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病，活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品安全疾病的，不得从事接触直接入口食品的工作。
四、从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品安全病症的，应立即脱离工作岗位，待查明原因并将有碍食品安全的病症治愈后，方可重新上岗。
五、食品安全管理员要及时对在本单位餐饮从业人员进行登记造册，建立从业人员健康档案，组织从业人员每年定期到指定查体机构进行健康检查。
六、食品安全管理员和部门经理要随时掌握从业人员的健康状况，并对其健康证明进行定期检查。
七、从业人员健康证明应随身佩带（携带）或交主管部门统一保存，以备检查。
二、从业人员培训管理制度
为规范餐饮服务从业人员培训，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、餐饮服务从业人员包括新参加工作和临时参加工作的餐饮服务从业人员必须经过培训、考核合格后，方可从事餐饮服务工作。
二、食品安全管理人员应制订从业人员食品安全教育和培训计划，组织各部门负责人和从业人员参加各种上岗前及在职培训。
三、食品安全教育和培训应针对每个食品加工操作岗位分别进行，内容应包括食品安全法律、法规、规范、标准和食品安全知识、各岗位加工操作规程等。
四、培训方式以集中讲授与自学相结合，定期考核，不合格者待考试合格后再上岗。
三、食品安全管理员制度
1、全面负责餐饮服务单位的食品安全管理工作；
2、贯彻落实《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等法律法规和规章；
3、组织从业人员进行食品安全法律和知识培训。
4、制定食品安全管理制度及岗位责任制度，并对执行情况进行督促检查。
5、检查食品生产经营过程的卫生状况并记录，严防食物中毒，对检查中发现的不符合食品安全要求的行为及时制止并提出处理意见。
6、加强食品采购索证、验收、台账登记、贮存的管理。
8、建立食品安全管理档案。
9、接受和配合食品药品监督管理部门对本单位的食品安全进行监督检查，如实提供有关情况，对提出的整改意见负责落实，并及时向单位领导报告。
四、食品安全自检自查与报告制度
为规范餐饮服务食品安全检查管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、依照法律、法规和食品安全标准从事餐饮服务活动，采取有效管理措施，保证食品安全，按照许可范围依法经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放餐饮服务许可证，接受社会监督，承担主体责任。
二、建立本单位食品安全管理组织机构，配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理员，对餐饮服务全过程实施内部检查管理并记录，落实责任到人，严格落实监管部门的监管意见和整改要求。
三、食品安全管理员须认真按照职责要求，组织落实管理人员和从业人员食品安全知识培训、员工健康管理、索证索票、餐饮具清洗消毒、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度。
四、制订定期或不定期食品安全检查计划，采取全面检查、抽查与自查相结合的形式，实行层层监管，主要检查各项制度的贯彻落实情况。
五、食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次食品安全检查，检查各岗位是否有违反制度的情况，发现问题，及时告知改进，并做好食品安全检查记录备查。
六、各岗位负责人、主管人员要服从食品安全管理员检查指导，每天开展岗位或部门自查，及时发现和纠正从业人员违反制度要求操作的行为。
七、食品安全管理员每周1-2次对各环节进行全面现场检查，发现问题及时反馈，并提出限期改进意见，做好检查记录。
八、检查中发现的同一类问题经两次指出仍未改进的，按本单位有关规定处理。
九、各种检查结果记录归档备查。
五、食品经营过程与控制制度
目的：
为确保门店的食品安全，保证在食品的经营过程和控制中，降低食品安全隐患，特制订此制度。
适用范围：
适用于门店所有食品的生产经营与控制。
要求：
2、收货部应严格执行《进货查验和查验记录制度》，对所有食品做好验收与记录工作。
4、对于现场制售的商品，要对原料进行严格管理，必须严格执行产品的生产工艺，并规范食品添加剂得使用与贮存，使用“五专一精”的管理制度，精确填写食品添加剂使用记录，并严格执行《废弃物处置制度》。
5、对于食品从业人员，严格执行《从业人员健康管理制度和培训管理制度》，每天对从业人员的健康证、个人卫生进行检查并规范。
7、对于在食品经营过程中，存在食品安全风险的行为，门店食品安全第一责任人——门店店长要及时予以纠正，并规范制度与过程的控制。
六、餐饮具清洗消毒保洁管理制度
为规范餐饮服务餐饮具清洗消毒保洁工作，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、设置专用的餐饮具清洗、消毒、保洁区域(或专间)及设备，清洗消毒设备设施的大小和数量应能满足需要。
二、餐饮具清洗消毒水池应专用，与食品原料、清洁用具及接触非直接入口食品的工具、容器清洗水池分开。采用化学消毒的，至少设有3个专用水池。各类水池应以明显标识标明其用途。
三、接触直接入口食品的餐饮具使用前应洗净并消毒，不得使用未经清洗、消毒的餐饮具。不得重复使用一次性餐饮具。
四、餐饮具做到当餐回收，当餐清洗消毒，不得隔顿、隔夜。
五、餐饮具应首选热力方法进行消毒，严格按照“除残渣、碱水（或洗涤剂）刷、清水冲、热力消、保洁”的顺序操作。使用化学药物消毒的严格按照除残渣、碱水（或洗涤剂）刷、清水冲、药物泡、清水冲、保洁的顺序操作，并注意要彻底清洗干净，防止药物残留。
六、消毒后的餐饮具表面光洁、无油渍、无水渍、无异味、无泡沫、无不溶性附着物，符合GB14934《食（饮）具消毒卫生标准》。
七、消毒后的餐饮具及时放入保洁柜密闭保存备用。盛放消毒餐饮具的保洁柜要有明显标记，保洁柜应当定期清洗，保持洁净。已消毒和未消毒的餐饮具要分开存放，保洁柜内不得存放其他物品。
八、采购使用集中消毒企业供应的餐饮具，应当查验其经营资质，索取营业执照复印件、消毒合格凭证；清洗消毒餐饮具用的洗涤剂、消毒剂等必须符合国家有关卫生标准和要求。
九、洗刷消毒结束，及时清理地面、水池卫生，及时处理泔水桶，做到地面无积水，池内无残渣、泔水桶内外清洁。
十、定期检查消毒设备、设施是否处于良好状态，采用化学消毒的应定时测量有效消毒浓度。
十一、专人做好餐饮具清洗消毒及检查记录。
七、食品用设备设施管理制度
为规范餐饮服务食品用设备、设施管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、食品处理区应按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局设备、设施，防止在操作中产生交叉污染。
二、配备与食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或设施。主要设施应易于维修和清洁。
三、有效消除老鼠、蟑螂、苍蝇及其他有害昆虫及其孳生条件。加工与用餐场所（所有出入口），设置纱门、纱窗、门帘或空气幕，如木门下端设金属防鼠板，排水沟、排气、排油烟出入口应有网眼孔径小于6mm的防鼠金属隔栅或网罩；距地面2m高度可设置灭蝇设施。
四、配置方便使用的从业人员洗手设施，附近设有相应清洗、消毒用品、干手设施和洗手消毒方法标示。宜采用脚踏式、肘动式或感应式等非手动式开关或可自动关闭的开关。
五、食品处理区应采用机械排风、空调等设施，保持良好通风，及时排除潮湿和污浊空气。
六、用于加工、贮存食品的工用具、容器或包装材料和设备应当符合食品安全标准，无异味、耐腐蚀、不易发霉。食品接触面原则上不得使用木质材料（工艺要求必须使用除外），必须使用木质材料的工具，应保证不会对食品产生污染。
七、各功能区和食品原料、半成品、成品操作台、刀具、砧板等工用具，应分开定位存放使用，并有明显标识。
八、贮存、运输食品，应具有符合保证食品安全所需要求的设备、设施，配备专用车辆和密闭容器，远程运输食品须使用符合要求的专用封闭式冷藏（保温）车。每次使用前应进行有效的清洗消毒，不得将食品与有毒、有害物品一同运输。
九、应当定期维护食品加工、贮存、陈列、消毒、保洁、保温、冷藏、冷冻等设备与设施，校验计量器具，及时清理清洗，必要时消毒，确保正常运转和使用。
十、用于食品加工操作的设备、设施不得用作与食品加工无关的用途。
八、食品进货查验记录管理制度
为规范食品采购索证索票、进货查验和采购记录行为，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
三、从生产加工单位或生产基地直接采购时，应当查验、索取并留存加盖有供货方公章的许可证、营业执照和产品合格证明文件复印件；留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。
四、从流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）批量或长期采购时，应当查验并留存加盖有公章的营业执照和食品流通许可证等复印件；留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。
五、从流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）少量或临时采购时，应当确认其是否有营业执照和食品流通许可证，留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。
六、从农贸市场采购的，应当索取并留存市场管理部门或经营户出具的加盖公章（或签字）的购物凭证；从个体工商户采购的，应当查验并留存供应者盖章（或签字）的许可证、营业执照或复印件、购物凭证和每笔供应清单。
七、从食品流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）和农贸市场采购畜禽肉类的，应当查验动物产品检疫合格证明原件；从屠宰企业直接采购的，应当索取并留存供货方盖章（或签字）的许可证、营业执照复印件和动物产品检疫合格证明原件。
八、采购乳制品的，应当查验、索取并留存供货方盖章（或签字）的许可证、营业执照、产品合格证明文件复印件。
九、批量采购进口食品、食品添加剂的，应当索取口岸进口食品法定检验机构出具的与所购食品、食品添加剂相同批次的食品检验合格证明的复印件。
十、采购集中消毒企业供应的餐饮具的，应当查验、索取并留存集中消毒企业盖章（或签字）的营业执照复印件、盖章的批次出厂检验报告（或复印件）。
九、食品贮存管理制度
一、贮存场所、容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，设置纱窗、防鼠网、挡鼠板等有效防鼠、防虫、防蝇、防蟑螂设施，不得存放有毒、有害物品及个人生活用品。
二、食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房应分开设置。同一库房内贮存不同性质食品和物品的应区分存放区域，不同区域应有明显的标识。
三、食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在10cm以上，并定期检查，使用应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。
四、冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标识，设可正确指示温度的温度计，定期除霜（不得超过1cm）、清洁和保养，保证设施正常运转，符合相应的温度范围要求。
五、冷藏、冷冻贮存应做到原料、半成品、成品严格分开，植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放。不得将食品堆积、挤压存放。
六、散装食品应盛装于容器内，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。
七、除冷库外的库房应有良好的通风、防潮设施。
十、餐饮服务单位废弃物处置管理制度
负责餐厨废弃物的处置、收运；
2.将餐厨废弃物分类放置，做到日产日清；
3.严禁乱倒乱堆餐厨废弃物，禁止将餐厨废弃物直接排入公共水域或倒入公共厕所和生活垃圾收集设施；
4.餐厨废弃物应当实行密闭化运输，运输设备和容器应当具有餐厨废弃物标识，整洁完好，运输中不得泄露、撒落；
6.不得用未经无害化处理的餐厨废弃物喂养畜禽，不得榨取地沟油；
7.建立餐厨废弃物产生、收运、处置台账，详细记录餐厨废弃物的种类、数量、去向、用途等情况，并定期向食品药品监督管理及环保部门报告；
8.企业负责人应实时监测单位餐厨废弃物是处置管理，并对处置行为负责。
承运单位或个人签字：
十一、食品安全突发事件应急处置方案
为规范食物安全事故应急处置工作，及时高效、合理有序地处理食品安全事故，把损失减少到最小，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国食品安全法》、《国家重大食品安全事故应急预案》、和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规和规章要求，结合本单位的实际情况，制定本预案。
一、领导小组
成立食品安全事故应急处置领导小组，负责本单位食品安全事故应急处置工作。
组长：
副组长：
组员：
二、应急处置程序
（一）及时报告
发生食品安全事故后，有关人员立即向食品安全事故应急处置领导小组报告；立即停止生产经营活动，封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场。
（二）立即抢救
（三）保护现场
发生食物中毒后，在向有关部门报告的同时要保护好现场和可疑食物，病人吃剩的食物不要急于倒掉，食品用工具容器、餐具等不要急于冲洗，病人的排泄物（呕吐物、大便）要保留，提供留样食物。
（四）配合调查
三、事故责任追究
对事故延报、谎报、瞒报、漏报或处置不当的，要追究当事人责任；食品安全事故应急处置领导小组要组织力量做好中毒人员的安抚工作，确保不让事态扩大，任何个人不得自行散布事故情况信息，造成严重后果的要追究其法律责任。
承诺书
安阳县食品药品监督管理局：
根据《中华人民共和国食品安全法》和《食品经营许可管理办法》的规定，特向你局承诺：
一、保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效、合法。
二、保证现已严格按照《食品经营许可审查规范》的要求筹建完毕。
三、保证取得《食品经营许可证》以后严格按照《食品经营许可管理办法》从事食品经营活动。
如有违反，本人（单位）愿承担相应的法律责任，并自愿接受打入企业黑名单的行列。
特此承诺
承诺人（签字）：
食品安全员证明材料
（身份证号），能够胜任食品安全员岗位需要，特任命为食品安全员。