2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
(身份证号码)
住所
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码
经营场所
仓库地址(如有)
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1.是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。
2.中央厨房:□有,□无;
3.集体用餐配送单位:□是,□否;
4.利用自动售货设备从事食品销售:□是,□否;
5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。
经营项目
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;
如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否。
申请副本数(份)
有效期(年)
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数(人)
应体检人数(人)
邮政编码
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):委托代理人签字:
年月日年月日
法定代表人(负责人)情况登记表
姓名
性别
民族
职务
户籍登记住址
证件类型
证件号
法定代表人(负责人)签字:年月日
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月日
(身份证件复印件粘贴处)
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
证件
类型
任免单位
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员
备注
签字(盖章):年月日
从业人员情况登记表
序号
健康证编号
工种
发证
单位
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备:
设备名称
数量
位置
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签名):
委托书
委托事项及权限:
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:自年月日至年月日
委托代理人签字:
委托人签字或加盖公章:
备注:1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。