醫用非密封放射性物質輻射安全測試報告
一、申報單位基本資料
單位：負責人：電話：代碼：
(原能會列管之工作單位編號)
聯絡人：電話：
地址：縣市市鄉鎮區路街段巷弄號使用(貯存)場所：
(處所、房間)
聯絡人：電話：負責操作人員：證照號碼：
（輻防人員或輻射安全證書或訓練合格證明）
二、申報事由(核准文號或證照號碼：)
□新申請
□證照轉換
□五年屆期換照(許可證)□五年屆期申報(登記證)□變更作業場所
□增加核種或活度
□恢復使用□其他
三、非密封放射性物質基本資料<每個作業場所填寫乙份>
□分裝□標誌目的：□學術研究□核子醫學□碘131病房
□放射免疫分析□其他：
核種及活度:四、檢查項目：(以
註記於□內；免驗項目劃□並說明)日期：年月日
檢
查
內
容
□放射性物質作業場所已依「輻射工作場所管理與場所外環境輻射監測作業準則」第五條規定及
評估報告為適當之圍離(管制)，進出口處應有適當之輻射示警標誌與警語。
2□輻射安全作業守則及意外事故處理程序，已張貼於放射性物質作業場所明顯處。3
□放射性物質之貯存場所、盛裝容器、清洗水槽及受污染之裝備，應有適當輻射示警標誌與警語，貯存場所及盛裝容器並應註明放射性物質之名稱及其物理、化學性質。4□放射性物質之貯存場所(櫃)應上鎖，其鑰匙應由專人保管。5
□放射性物質之操作檯（桌）或放射性物質處理皿，均應襯以吸水紙，液體樣品應置於不易傾倒及破損之容器內。
6□備有專用貯存槽，做為收集俟處理放射性廢液之用(偵測及處理紀錄應留存備查)。□備有專用水槽，做為傾倒放射性廢液或清洗放射性污染器皿，且廢液經由密閉管道導入
收集槽、污水排放系統或污水下水道(偵測及處理紀錄應留存備查)。7□放射性廢料桶應具有防治污染擴散之設計(例如腳踩式)，桶內並襯以無孔之塑膠袋。8□操作可能空浮或揮發性放射性物質之作業場所，經評估如應使用抽氣櫃及濾器組，應依規定定期執行流量及濾器組效率測試，且有關測試結果符合申報單位輻射安全評估報告之設計要求。9□作業（貯存）場所不得有飲料、食物、香煙、化粧品、檳榔、口香糖等非必要物品。10□比照本會依游離輻射防護法第三十二條公告之年度偵測項目，進行偵測，偵測結果應符合法規及申報單位訂定之管制基準(新申請案免驗本項目)。【原能會發證前現場檢查人員請就輻射劑量率部分進行抽測】
檢查人員簽章：輻專師(員)字第號申報單位輻射防護作業管理人員簽章：電話：(申報單位須設置輻射防護人員或輻射防護管理組織者，須由權責人員或組織簽章)