2024年医保报销注意!这六种情况不报销医保医院医保报销

我们日常的买药、看病都离不开医保。但实际使用过程中,有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解,导致费用无法报销。那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢?

这六种情况,医保不报销

1.工伤事故不报

如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。

2.第三方责任不报

由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。

如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

3.非医保目录不报

基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付线和封顶线”,还专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)。

只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以,在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。

4.公共卫生服务不报

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。

5.境外就医不报

针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。

6.非定点医疗机构就医不报

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。

哪些费用可以报销?

那医保能够报销哪些费用?这主要得看医保目录。

一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

(一)基本医疗保险药品目录

基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类,根据各自对应情况按比例报销。

甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

乙类药品

可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

(二)诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

(三)医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。

不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

大家在实际使用时,应该先弄清楚医保可报销的费用,避免因此带来不必要的麻烦。此外保险伴我一生还想提醒大家:现实生活中,我们光靠社保肯定是不够的!

社保医疗主要是报销社保目录范围内的部分药品和医疗费用,真要是得了大病的话,许多特效药、院外用药费用、许多进口药物和器械的费用,以及出院后的康复费用、营养费和收入损失等,都是无法报销的。

而通过商业保险,却能对社保医疗保险外的巨额费用,进行有效的补充。

到了医院你才会知道

到了医院才知道:存折上的存款就是一个数字,不定哪天花完了就被清户了。

到了医院才知道:除了亲人和家人来看望你就是债主来看你了,家人来看你是关心你,债主来看你是来要钱的,之前所谓朋友早就躲得远远的,为啥?怕你借钱啊!

到了医院才知道:来这的人借钱都想买保险,当时健康的我却不知道珍惜,后悔莫及。

到了医院才知道:你不想买保险时,感觉卖保险的人是在天天打扰你,当你着急买保险时,却被卖保险的人告知:对不起,您被公司拒保了…

到了医院才知道:辛辛苦苦几十年,都是给医院打工了,不管你有多少钱,在医院也就只能买到一张床,从贫穷到富裕很难很难,但从富裕到贫穷也许就是那么一瞬间。

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1.医保诊疗项目目录医保诊疗项目目录是指由国家医保部门制定的,用于规范医保报销范围的项目清单。该目录包括了各种疾病的诊断和治疗项目,以及相应的费用标准。 医保诊疗项目目录的制定是为了保障人民群众的基本医疗需求,确保他们能够享受到合理的医疗保障。目录中包括了常见的疾病诊断和治疗项目,如内科、外科、妇产科、儿科等各个专科的项目。https://m.xyz.cn/toptag/yibaozhenliaoxiangmumulu-116902.html
1.医保报销怎么看?掌握这些知识就够了!医保报销的计算,与医保“三大目录”、报销比例、起付线和封顶线息息相关。 什么是三大目录? 医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录,也就是我们常说的“三大目录”。 为保障参保人员基本医疗需求,健全医保目录管理机制,我省实施全省统一的医保药品、诊疗项目、医用耗材目录,进一步规范统一全省医保三大目录...https://hsa.gd.gov.cn/zwdt/ywsd/content/post_4054629.html
2.医保政策四川省基本医疗保险诊疗项目目录6、未纳入物价政策管理范围的诊疗项目、服务设施费用。 7、不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用及未经审批同意的特殊检查和特殊材料。 8、无有效转诊转院手续在市外医疗机构就诊发生的住院医疗费用。 9、按有关规定不予报销的其他医疗费用。https://www.scbz120.cn/Item/756.aspx
3....目录中的药品才能享受医保报销。《基本医疗保险诊疗项目目录...医保报销全解析:个人自费与自付区别 医保目录范围包括三个主要部分: 《基本医疗保险药品目录》:列出符合医保要求的药品,包括西药、中成药和部分中药。只有目录中的药品才能享受医保报销。 《基本医疗保险诊疗项目目录》:涵盖基本医保覆盖的诊疗项目,如各种检查、治疗和手术。只有目录中的项目才能报销。 《基本医疗保险服务...https://www.yoojia.com/article/3145372742388827762.html
4.职工医保统筹区内住院报销政策简介三、检查、检验、诊疗:诊疗项目执行【陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2021版)】符合医保诊疗目录的单项检查、检验、治疗费用在150元以内全额纳入医保报销,150元以上的个人先行自付20%,剩余80%纳入基金支付范畴(医保诊疗目录外检查、检验、治疗不予报销)。 https://www.wnszxyy.com/info/1059/13248.htm
5.城镇职工和城乡居民的医疗保险报销范围及标准二、诊疗项目报销范围:按《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》确定的基本医疗保险准予支付费用、准予部分支付费用和不予支付费用的诊疗项目标准报销。附四川省基本医疗保险诊疗项目目录: 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目 (一)服务项目类: 1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。https://www.yjbys.com/shebao/yiliao/743183.html
6.广东财经大学学生城乡医疗保险知识一问一答17、医保学生门诊报销药品和诊疗目录到哪里可以查询? 《广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品与诊疗目录(医保学生适用)》可在学校门诊部网站的学生医保专栏和下载专区查询或下载。 18、门诊报销时间和所带材料有哪些?限额多少? 学校医保办公室报销时间为每周四全天,广州校区设在校门诊部306室、三水校区设在医务室105室。https://law.gdufe.edu.cn/2014/0929/c7583a135634/page.htm
7.全国医保药品目录统一了,诊疗项目和医疗服务设施目录何时统一...目前已发布2021版长三角基本医疗保险医疗服务设施、诊疗项目支付目录,涉及项目3618个。 “好比我们得讲普通话,否则浙江人讲浙江话,江苏人讲江苏话,安徽人讲安徽话,上海人讲上海话,就没办法讲到一起去。”罗力说,长三角逐步实现医保药品、诊疗项目和医疗服务设施“三个目录”统一,将为全国层面的统一奠定重要基础。https://www.jfdaily.com/wx/detail.do?id=686627
8.医疗保险报销范围有哪些伴随着我国基本医疗保险制度体系的日益健全与成熟,医疗保险报销的占比亦在逐步地提升。 通常情况下,各地域以及各类参保者所享受的报销比例亦会因实际情况而异。 在具体的实施过程中,请以您所在地区的医保相关政策规定为准。 《社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢...https://www.64365.com/zs/3178508.aspx
9.国家医疗保险报销范围国家医疗保险报销范围有哪些?根据社会保险法规定,只要符合基本医保药品目录、急救/抢救医疗费用、诊疗项目、医疗服务设施标准,都可以按照国家规定从基本医保基金中进行支付。其中,社会医疗保险的报销范围主要包括以下几点:基本医疗保险药品报销...想要了解更多关于国家医疗保险报销范围的知识,跟着华律网小编一起看看吧。 https://www.66law.cn/laws/539782.aspx