各乡镇人民政府，区政府各部门，区直、驻区各单位，高新区管委会：
经区政府研究同意，现将《赣州市赣县区创建国家慢性病综合防控示范区工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
2023年7月25日
我区于2019年顺利通过省级慢性病综合防控建设达标验收，为持续巩固好省级慢性病综合防控示范区创建成果，争创国家慢性病综合防控示范区，推进健康赣县建设，结合我区实际，特制定本方案。
以党的二十大和习近平总书记系列重要讲话精神为指导，突出新时代党的卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，加快推动以治病为中心转变为以人民健康为中心，促进全生命周期健康管理，为实现健康赣县提供坚强的保障。
坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动全区慢性病防治管理水平提升。
（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
（四）广泛开展健康教育和健康促进活动，推广全民健康生活方式，建立长效运行机制，提高广大群众对慢性病危险因素知识的知晓率，逐步提升健康行为形成率。
（五）加强高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理率，进一步提升患者自我管理意识和技能。
（六）探索建立适合我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
1．建设健康生活方式环境。开展健康社区、健康单位、健康食堂、健康餐厅、健康酒店、健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康社团、健康超市等建设，其中健康社区占辖区社区总数30%以上，健康单位、食堂、学校、餐厅／酒店每类不少于5个。
2．开展“人人知体重（腰围），人人测血压”活动。各级各类医疗机构设置固定宣传专栏，设立健康指标自助检测点，免费提供测身高、体重、腰围、血压等方便可及的测量活动，提供个体化健康指导，并逐步通过信息化手段，将检测结果纳入健康档案利用。
1．开展专题宣传。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理膳食、促进健身活动、健康素养知识和技能等慢性病防治重点内容，开展健康教育和健康促进活动，在区电视台开设慢性病健康教育宣传专栏，建立定期宣传制度，每年慢性病防控知识专题宣传不少于4次。
2．开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小学校100%开设包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容的健康教育课，每学期每班级不低于6学时。
3．开展社团活动。发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用，至少开展1次由社会团体组织和参与的集体性健身活动。以村（社区）为单位，在50%以上的村（社区）建立高血压和糖尿病自我管理小组，探索慢性病自我管理模式，并依托慢性病自我管理小组，组织辖区慢性病患者积极参与村（社区）自我健康管理活动。
4．实施健康教育与健康促进。各医疗卫生机构要依托基本公共卫生健康教育和健康促进服务，广泛开展重点慢性病核心知识和健康促进宣传教育活动，定期更换宣传专栏，有效举办健康促进与咨询活动，提高居民重点慢性病防治知识知晓率并掌握一定的管控技巧。
1．加强慢性病监测。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。开展冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢性病预防与控制效果。各医疗机构严格执行35岁以上首诊测血压、高危人群(35岁以上、家族史、肥胖）首诊测血糖登记制度，及时发现和登记慢性病高危人群和患者，开展规范化管理和健康指导，做好高血压和糖尿病病例发现、登记和建档立卡及网络信息系统化管理工作，进一步提高高血压和糖尿病患者的发现率和管理率。
2．加强慢性病行为危险因素监测。定期开展学生、机关企事业单位职工定期体检，根据体检结果做出健康评估和慢病危害因素干预。组织各医疗卫生机构开展慢性病危险因素监测，及时评估慢性病干预措施效果，为调整慢性病预防与控制策略提供科学依据。针对健康社区人群的健康问题开展社区诊断工作，并完成社区诊断报告。
3．提高慢性病患者管理质量。实施“两病”用药和规范管理示范创建活动。区人民医院、区中医院要设置有老年医学科或康复科，实施基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗服务。各乡镇卫生院要落实家庭医生签约服务责任，提高以高血压、糖尿病为主的慢性病随访管理质量，规范管理率、控制率高于全省平均水平5%以上。
4．加强卫生信息管理系统建设。进一步加强卫生信息网络化建设，将慢性病管理系统与医院管理系统和医保、居民健康档案系统进行整合，实现卫生信息资源共享。
5．发挥中医药服务在慢性病综合防治中的积极作用。广泛宣传中医药养生保健知识，积极推广使用中医药适宜技术，乡镇卫生院、村卫生室为慢性病患者提供中医药适宜技术服务分别达6类、4类以上，为65岁以上老年人提供中医药健康管理。
6．强化慢性病医疗保障。落实慢性病患者基本医疗、大病保险和重大疾病医疗救助政策，提高保障水平。畅通慢性病门诊就诊渠道，及时将符合条件的慢性病患者纳入门诊就诊管理，规范设置区、乡、村三级高血压、糖尿病药品专柜，落实延伸处方、长处方政策，提高规范治疗可及性。
7．促进社会参与。引导社会资本、商业保险等社会资本和力量参与慢性病防控工作。探索实施慢性病全程防治管理服务与养老服务体系相融合机制，城区所属社区设置日间照料中心，为居家养老的半失能老人提供日间照料服务，区内所有养老机构均有相应的医疗机构以医养结合、机构入住、协议服务等不同方式提供医疗卫生服务。
（三）评审阶段(2023年11月1日至12月31日）：对活动各项工作进行科学、全面、客观的评价，总结经验，做好自查报告、档案材料、迎检现场等准备工作，迎接上级评审验收。
（四）持续推进阶段（国家级评审命名后长期坚持）：形成长效机制，持续开展慢性病防控工作，巩固国家级慢性病综合防控示范区建设成果，并迎接5年一次的复审。
组长：刘文彦????区委副书记、区长
副组长：肖诗龙????区政府副区长
成?员：肖小鹏?????区政府办主任??
金家祥????区卫健委主任
李菊英?????区委宣传部副部长
彭锋钢?????区发改委主任
黄?猛????区教科体局局长
戚?昱????区民政局局长
温见勇????区财政局局长
郑永芳????区住建局长
刘桂章????区城管局负责人
吴小亮????区交通运输局局长
邓芳荣????区文广新旅局党组书记
刘序锦????区市场监管局负责人
黄晓剑????区商务局负责人
罗胜华????区统计局局长
谢卫华????区医保局局长
张?华????区公安局副局长
???????????朱建华????区融媒体中心主任
朱晓琴????区总工会常务副主席
刘泽民????城市社区管委会主任
肖士汉????团区委书记
李豫玲????区妇联主席
王家谦????区卫健委副科级干部??
刘军胜????区疾控中心主任
各乡镇乡镇长
八、督导考核
附件：1．赣县区创建国家慢性病综合防控示范区职责分工
2．赣县区创建国家慢性病综合防控示范区目标责任
???分解表
附件1
赣县区创建国家慢性病综合防控示范区
领导小组成员单位职责分工
1．负责制定科学可行的健康生活方式行动传播计划，广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。
2．负责组织新闻媒体对慢性病综合防控知识、防控工作进展情况等进行宣传，引导群众形成健康生活方式。
1．组建创建办，负责示范区创建综合协调工作。
3．负责制定并出台赣县区“十四五”慢性病预防控制规划。
4．成立慢性病技术指导专家组，制定技术指导计划，做好工作记录。
7．每年在社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点至少12个，提供测量血压、身高、体重和腰围等免费服务，提高居民慢性病危险因素核心指标的知晓率。
8．建立定期逐级指导和培训制度，督促区级医疗机构对基层医疗机构提供技术指导和培训每年不少于4次。
9．定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能，提高居民健康素养水平。
10．负责全区控烟措施的落实，督促各社区落实健康教育宣传栏、开展健康教育活动。
11．卫生系统全面实行禁烟活动，创造无烟办公环境和医疗环境，无烟医疗机构比例达到100%。
四、区发改委
1．加强疾病预防控制及医疗救治体系项目建设，将慢性病防控工作列入社会经济发展规划。
2．提供全区的社会、经济、政策等基本情况，协助区卫健委完成社区诊断工作。
3．结合社区诊断结果，提出切合实际的慢性病防控重点人群和优先政策。
1．积极组织群众性健康运动，提高全民科学健康意识，提供全民体育健康技术指导。
2．指导辖区内所有中小学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病健康教育课，以班级为单位，每学期不少于2学时。
3．督促各学校落实课间操制度，每人每天不少于20分钟。
4．督促各学校每年为学生提供一次健康体检，对检查中发现患有龋齿的儿童及时与医院联系进行充填，为所有符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。
5．督促幼儿园组织家长每年至少举办2次合理膳食、口腔保健知识健康讲座。
6．至少每2年为职工提供一次健康体检。
7．每年完成10所以上健康学校创建。
8．督促各学校每月开展健康日主题活动。
9．在有条件的中小学推广学生营养午餐制度。
10．每年至少组织3次多部门群众参与的集体性健身活动。
11．督促机关、企事业单位创建促进职工身体活动的支持性环境（乒乓球桌、篮球场等）。
12．督促机关、企事业单位落实工间操健身制度（眼保健操、广播体操等），每人每天不少于20分钟。
13．在社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积，提高经常参加体育锻炼人口比例。
1．促进慢性病全程防治管理服务与社区居家养老和机构养老服务融合。
2．对慢性病防控示范区创建工作中符合条件的城乡低收入群体、特困人员和严重精神障碍患者等困难家庭给予救济。
3．协助提供全区人口及死亡人数统计资料。
1．做好示范区建设有关经费保障，将慢性病综合防控经费纳入政府预算、决算管理，保证资金及时拨付到位并监督资金专款专用，按照中央投入经费至少提供1:1配套经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。
2．每半年对经费使用情况进行一次核查，确保疾控机构慢性病防控业务经费不少于整体业务经费的10%。
1．将宣传栏和健康教育活动室列入城乡建设规划。全面推行公共场所禁烟工作并设置禁烟标识。
2．参与慢性病综合防控示范社区建设。
1．在河岸、公园建立方便群众的健身配套设施，负责“健康主题公园”、“健康步道”、“健康街区”等基础设施的建设和日常管理工作。
1．在公交站台及公共交通工具开展以慢性病示范区创建工作为主要内容的宣传。
1．负责组织影剧院、文化馆等文化、科普场所定期播放慢性病防治科普宣传片等宣传。
2．负责旅游景点景区、文化娱乐等公共场所控烟工作。
1．引导全区各药店设立免费检测体重、腰围、血压等项目的健康自助检测点，并配备适当设备。
2．组织落实健康食堂、健康餐厅创建及加工行业营养标签等工作。
1．组织落实健康超市创建及超市营养标签等工作。
1．负责提供全区人口学资料，包括总人口数、总户籍数、常住人口数、各年龄段人口数、出生数、死亡数（分性别、城乡）等资料。
1．负责提供有关慢性病医疗保障政策资料，做好基本医疗保险，城乡居民大病保障和医疗救助重大疾病保障。
1．提供全区各年龄段人口学资料；协助开展医疗机构外的死因监测与统计工作，配合严重精神障碍患者管理。
1．号召在全区机关、企事业单位推广、落实工间操健身制度；督促机关事业单位每年对单位职工开展体检；结合“职工之家”建设，有计划安排健康小屋建设，协助健康社区、健康家庭建设。
2．督促各企事业单位工青妇组织开展创建活动。
2．制定全区慢性病综合防控传播计划，负责利用媒体宣传慢性病综合防控知识，大力倡导文明健康科学的健康生活方式，每季度在区电视台进行慢性病防控知识宣传至少1次。
3．做好慢性病综合防控工作进展情况的宣传报道。
4．负责赣县区慢性病综合防控创建工作宣传片的制作。
1．负责辖区内示范创建工作的协调工作。
2．落实辖区内各村（居）委会设置健康教育活动室，确保按要求开展工作，负责健康社区、健康家庭建设。
3．落实群众健身活动场所。
4．落实辖区内各村（居）委会设置健康知识宣传栏，每季度更新1次。
6．落实辖区成立3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动。
8．每年在辖区内开展创建全民健康生活方式社区、单位、食堂、餐厅、家庭。
9．配合卫生健康管理部门开展卫生宣传日活动。
10．按比例在辖区内30%以上的村（居）委会成立慢性病患者自我健康管理小组和一般健康人群自我健康管理小组，每月开展1次培训。
11．落实辖区内居民院外死亡登记报告工作，将死亡信息于1周内报给当地医疗卫生单位。
2．落实辖区内各居委会设置健康教育活动室，确保按要求开展工作，负责健康社区、健康家庭建设。
4．落实辖区内各居委会设置健康知识宣传栏，每季度更新1次。
8．每年在辖区内开展创建全民健康生活方式社区。
10．按比例在辖区内30%以上的居委会成立慢性病患者自我健康管理小组和一般健康人群自我健康管理小组，每月开展1次培训。
1．设慢性病防控专业科室，配备不少于3名工作人员。
2．建立和完善慢性病监测和管理系统，督促各医疗机构按时上报新发慢性病监测报告卡，提高慢性病患者的发现率和管理率。
4．制定切实可行的媒体健康生活方式行动传播计划，引导群众形成健康的生活方式。
5．督促各医疗机构建立死因网络登记报告系统，开展居民死因监测工作，开展死因监测漏报调查。
6．指导基层医疗机构开展全人群慢性病及危险因素抽样调查，了解辖区内人群慢性病及危险因素流行特征。督促社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院完成慢性病及危险因素核心指标。
7．督促医疗机构建立恶性肿瘤、急性心梗及脑卒中登记报告制度，开展人群肿瘤、心脑血管疾病发病及死亡监测工作，完成监测分析报告。
8．建立医疗机构死因网络登记报告系统，开展居民死因监测和漏报调查，并撰写调查分析报告。
9．收集辖区内人口、社会、经济、政策与环境等基本情况和当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况，开展社区诊断，分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，完成社区诊断报告。
11．对各医疗卫生机构慢性病防控工作进行督导和评估。
12．指导示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范学校的考核评估工作。
1．各安排1名联络员，负责示范区创建工作的协调工作。
2．建立和完善慢性病监测系统，包括新发高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的发病登记报告。
3．建立死亡登记网络报告系统，并及时完成报告卡的审核和网络报告。
4．建立和开展门诊35岁以上人群首诊测血压制度。
5．设有口腔科的综合医院对儿童龋齿及早进行充填，对符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。
6．全院实行禁烟活动。
4．定期组织开展慢性病防控知识和健康生活方式讲座。
5．建立门诊35岁以上人群首诊测血压、血糖制度。
6．定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作。为高血压、糖尿病等慢性病人建立健康档案，定期随访。
7．制定慢性病健康知识宣传计划，广泛开展健康教育和健康促进。
8．对各乡镇自我健康管理小组进行培训。
9．实行禁烟活动。
附件2
赣州市赣县区创建国家慢性病综合防控示范区目标任务分解表
指标
分类
内容
指标要求
赋分标准
权重
分值
责任单位
评价办法
一、政策发展（60分）
（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（18分）
1.辖区政府成立示范区建设领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。
（1）成立辖区示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责，2分；其余0分。(4分)
（2）设立示范区建设工作办公室，1分；其余0分。(2分)
（3）每年召开1次及以上领导小组工作会议，1分；其余0分。(2分)
（4）根据实际工作需要及时召开联络员会议，1分；其余0分。(2分)
5
(10分)
区政府办
区卫健委
查阅资料，
现场询问。
2.辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。
（1）慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划，2分；其余0分。
（2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，1分；其余0分。
3
区发改委
查阅资料。
（1）凡制定并落实，每个部门得1分，满分5分。
（2）制定但没有落实，每个部门得0.5分。
所有单位
4.示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。
（1）每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，每次得1分；低于5个部门参与得0.5分。对于在政府主导下采用第三方督导的，每年组织2次，每次得1分。
（2）督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况，每个机制分值为1分。
随机抽取1-2个参与合作部门的职能科室负责人，询问3项基本机制的落实情况。
（二）保障慢性病防控经费。（10分）
1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。
（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各2分，共4分。
（2）经费预算执行率100%，1分；其余0分。
区财政局
2.辖区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。
（1）辖区提供示范区建设专项工作经费，3分；其余0分。
（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用，2分；其余0分。
（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（11分）
（2）抽查5个部门执行情况，发现2个及以上部门没有纳入目标管理和绩效考核者不得分。
2
3.采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度。
4
（四）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。（21分）
1.辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。
（1）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，3分；其余0分。
（2）报告主要结果用于政府工作报告，2分；其余0分。
区政府办、
2.辖区居民健康状况优于全国平均水平。
（1）重大慢性病过早死亡率5年下降≥10%，8分；5%-10%，3分，其余0分。
（2）心脑血管疾病标化死亡率降至205.1/10万及以下，4分；205.1-209.7/10万，2分；高于209.7/10万不得分。
（3）70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率降至9.0/10万及以下，4分；高于9.0/10万不得分。
16
二、环境支持
（35分）
（一）构建全方位健康支持性环境。（9分）
1.按照国家标准开展健康社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。
（1）健康社区占辖区社区总数≥30%，1分；30%以下0分。
（2）健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每类不少于5个，每类1分；每少1个扣0.5分。
（3）现场调研发现每类中有1个不达标，该类不得分。
复审：健康社区覆盖率逐年增加5%或达到40%及以上，1分。
健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每年增加2个或每类达到10个及以上，每类1分，每年增加未达标者该类不得分。
、区市场监管局、区教科体局、各乡（镇）人民政府、城市社区管委会
查看健康支持性环境的名单,现场随机抽查每类1个。
2.按照国家标准开展健康主题公园、步道、小屋、健康街区等健康支持性环境建设，数量逐年增加。
（1）健康主题公园、步道、小屋、街区、超市、社团等，每建设1类，1分，满分4分。
（2）现场评估发现1个不达标，该类不得分。
复审：健康步道、小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个，每类2分，满分4分，未达标者该类不得分。
区城管局、各乡（镇）人民政府、城市社区管委会
（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（4分）
1.社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。
（1）设置健康检测点的机构覆盖率达100%，1分；其他0分。
（2）检测结果进入健康档案，实现信息利用。1分
（3）提供个性化健康指导的机构比例≥50%，2分；30-50%，1分；30%以下0分。
现场查看医疗机构免费健康检测点的设置及健康指导的记录。
（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。
（11分）
1.社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。
（1）社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率达到100%，1分；其余0分。
（2）设备完好100%，0.5分；其余0分。
（3）人均体育场地面积达2平米，0.5分；其余0分。
区教科体局、各乡（镇）人民政府、城市社区管委会
查阅资料，现场随机抽查居委会或村委会。
2.公共体育场地、有条件的企事业和学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。
（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分；其余0分。
（2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分；30%以下0分。
区教科体局
各乡（镇）人民政府、城市社区管委会
查阅资料，现场评估，走访辖区居民了解开放情况。
3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。
（1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，1分；80%以下0分。
（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，1分；未开展不得分。
区总工会
现场评估。
4.实施青少年体育活动促进计划。
（2）国家学生体质健康标准达标优良率（%）≥50%，1分；50%以下，0分。
5.提高经常参加体育锻炼人口比例。
经常参加体育锻炼人口比例≥40%,3分；35-40%，2分；35%以下0分。
（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（11分）
1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。
辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟，设置禁止吸烟警语和标识，2分；95-100%,1分；95%以下0分。抽查发现1个单位不合格，不得分。
现场随机抽查。
1
3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校。
（1）覆盖率均达100%，2分；100%以下0分。
（2）抽查发现1个单位不合格，不得分。
4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训并提供简短戒烟服务。
（1）开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，1分；80%以下0分。
（2）提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%，1分；100%以下0分。
查阅资料,现场抽查医疗机构提供简短戒烟服务的情况。
5.降低辖区15岁及以上人群吸烟率。
15岁及以上人群吸烟率低于20%，4分；20%-25%，2分；≥25%不得分。
复审：15岁及以上人群吸烟率逐年下降，5年降低10%以上，4分；5年降低5%-10%，2分，其余不得分。
查阅中国慢性病与营养监测、社会因素调查报告。
三、“三减三健”专项行动
（20分）
（一）开展专题宣传。
（5分）
1.开展健康生活方式主题日（周）主题宣传（2分）。
（1）开展健康生活方式日宣传，1分；其余0分。
2.利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传（3分）。
（1）充分利用传统媒体和新媒体等宣传方式，1分；其余0分。
（2）宣传内容覆盖“三减三健”各个方面，1分；其余0分。
（3）全年至少6次，1分；其余0分。
区委宣传部、区融媒体中心、区卫健委
（二）开展专项活动。
（15分）
1.适宜技术与工具的推广与评价（11分）
（1）推广使用健康“小三件”（限量盐勺、限量油壶和健康腰围尺），1分。
（2）食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%及以上,各1分，共2分。
复审：食盐与食用油的摄入量5年下降15%以上，各1分，共2分；10%-15%，各0.5分，共1分；其余0分。
（3）辖区内儿童窝沟封闭服务覆盖率≥60%，3分；60%以下0分。
辖区12岁儿童患龋率<25%，3分；其余0分。
（4）将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率,2分；其余0分。
11
2.健康生活方式指导员能力建设。（2分）
（1）在健康社区的社区工作者中至少有1名健康生活方式指导员，1分；其余0分。
复审：每年至少招募并培训5名健康生活方式指导员，1分，其余0分。
3.健康生活方式指导员的五进活动。（2分）
（1）覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所，1分。
（2）每年至少开展2项特色现场活动，1分；其余0分。
四、体系整合
（30分）
（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15分）
1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。
（1）辖区卫生健康行政部门制定实施慢性病防控服务体系建设的方案，4分；其余0分。
（2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，4分；其余0分。
8
2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。
（1）卫生健康行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，2分；其余0分。
（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，3分；其余0分。
（3）疾控机构、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系，2分；其余0分。
7
（二）加强慢性病防控队伍建设。
1.加强疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员能力建设。
疾病预防控制机构每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次，5分；1次，2分；未接受培训不得分。
2.提升二级以上医院公共卫生专业人员能力。
（1）二级及以上医院每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，2分；1次，1分；未接受培训不得分。
（2）二级及以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次，2分；1次，1分；未接受培训不得分。
3.加强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。
（1）基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，2分；1次，1分；未接受培训不得分。
（2）基层医疗卫生机构每年接受上级医疗机构慢性病防治专业技术培训不少于2次，2分；1次，1分；未接受培训不得分。
（3）基层医疗卫生机构每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，2分；1次，1分；未接受培训不得分。
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五、健康教育与健康促进
（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。
（6分）
1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。
（1）当地社会主流媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，0.5分；其余0分。
（2）建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制，0.5分；其余0分。
2.开展形式多样的健康教育与健康促进活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。
辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动，每次0.5分，共3分；其余0分。
3.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。
（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，0.5分；其余0分。
（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，0.5分；低于6学时0分。
（3）寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例达到70%，0.5分；其余0分。
（4）配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%，0.5分；其余0分。
区教科体局、各乡（镇）人民政府
查阅资料、现场评估。查阅活动室、健康讲座与社区宣传栏的计划或分布表；抽取2个点现场观察实际执行情况。
（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。
（9分）
1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。
居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%，5分；60-70%，2分；60%以下0分。
查阅社会因素调查报告。
2.提高居民健康素养水平。
居民健康素养水平≥25%，4分；20-25%，2分；20%以下不得分。
（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（5分）
1.辖区开展群众性健身运动。
（1）有5个及以上的群众健身团体，0.5分；其余0分。
（2）配有体育指导员和志愿者，0.5分；其余0分。
区教科体局、区总工会、
各乡（镇）
人民政府
2.每年至少开展1次由社会团体组织和参与的集体性健身活动。
定期开展由社会团体组织、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年≥1次，1分；其余0分。
3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。
有自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率≥50%，3分；40-50%，2分；40%以下0分。不符合技术规范要求或每年参加人数不变者分数减半。
六、慢性病全程管理
（70分）
（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（17分）
1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。
（1）学生健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下0分。
复审：学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≥50%，2分。
（2）65岁及以上老年人健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下0分。
（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，3分；40-50%，2分；40%以下0分。
区教科体局区卫健委
查阅教育部门统计数据和基本公共卫生服务项目统计数据等。
2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。
（1）医疗机构首诊测血压率达到100%，2分；其余0分。
（2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项1分，满分4分。
（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥70%，2分；50-70%，1分；50%以下0分。
（4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，1分，其余0分；高危人群纳入健康管理率≥30%，1分，其余0分。
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查阅资料，现场评估，抽样调查医疗机构资料、信息系统。
（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（20分）
1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。
（1）建立分级诊疗制度，1分；其余0分。
（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≥50%，2分；其余0分。
（3）依托信息平台实现分级诊疗，2分；其余0分。
2.推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
家庭医生签约服务覆盖率高于本省平均水平30%及以上，3分；25-30%，1分；25%以下0分。
查阅省级统计数据。
3.提高人群高血压、糖尿病知晓率。
（1）30岁以上高血压知晓率≥60%，2分；55-60%，1分；55%以下0分。
（2）18岁以上糖尿病知晓率≥55%，2分；50-55％，1分；50%以下0分。
查阅监测报告数据。
4.提高高血压、糖尿病患者规范管理率。
（1）35岁以上高血压患者规范管理率达到70%，2分；60%-70%，1分；60%以下不得分。
（2）35岁以上糖尿病患者规范管理率达到70%，2分；60%-70%，1分；60%以下不得分。
查阅国家基本公共卫生服务项目数据。
5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。
（1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%及以上，2分；3-5%，1分；3%以下0分。
（2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%及以上，2分；3-5%，1分；3%以下0分。
（三）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。
1.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。
（1）建立区域卫生健康信息平台，4分；其余0分。
（2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，3分；其余0分。
（3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，3分；其余0分。
查阅资料，现场评估。
2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。
（1）应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，3分；其余0分。
（2）应用健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，2分；其余0分。
（四）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（7分）
1.辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。
（1）乡镇卫生院/社区卫生服务中心提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%，2分；
（2）社区卫生服务站/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%，2分；70%以下不得分。
2.开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
（1）宣传中医药养生保健知识，1分；
（2）推广使用中医防治慢性病适宜技术，1分；
（3）对65岁以上老年人提供中医药健康管理；1分。
（五）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（4分）
1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。
（2）提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，1分；其余0分。
区医保局、区卫健委
2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。
（1）按基本药物目录配置，1分；其余0分。
复审：辖区基层医疗卫生服务机构设立药物绿色通道（包括延伸处方或长处方）1分。
（2）按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物。1分；其余0分。
（六）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。（7分）
1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。
（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1分；其余0分。
（2）商业健康保险参与医疗救助，1分；其余0分。
（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，2分；其余0分。
2.促进慢性病全程防治管理服务与社区居家养老和机构养老服务融合。
（1）辖区内每个街道（乡镇除外）均设有为居家养老的半失能老年人提供日间托养服务的社区老年人日间照料中心，1分；其余0分。
（2）以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的养老机构比例达到100%，1分；其余0分。
（3）设置老年医学科的二级及以上综合性医院比例达到70%，得1分；50%-70%，得0.5分；50%以下0分。
区卫健委、各乡（镇）人民政府、城市社区管委会
七、监测评估
（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（20分）
全人群的死因监测、慢性病与营养监测（含心脑血管事件监测、慢性阻塞性肺疾病监测）、肿瘤随访登记等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告。
死因监测，2分；其余0分。
慢性病与营养监测，6分。
（3）肿瘤随访登记，2分；其余0分。
2.慢性病监测数据互联互通。
（1）利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，5分；其余0分。
（2）慢性病监测数据管理利用得到省级及以上卫生行政部门认可推广，5分；其余0分。
（二）开展慢性病防控社会因素调查。（10分）
1.辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。
（1）规范制定慢性病及社会影响因素状况调查方案，2分；其余0分。
（2）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展慢性病及社会影响因素状况调查，完成调查技术报告，2分；其余0分。
（4）技术报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，2分；其余0分。
（5）技术报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定，2分；其余0分。
八、创新引领
慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（35分）
1.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。
未达到提高实际效果者分数减半。
查阅项目计划书与总结报告等资料，现场评估。
2.总结有创新、特色案例。
创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，15分；1个，10分；其余0分。案例撰写不符合要求者分数减半。
复审：区别于创建年份的创新特色案例达到3个，撰写符合要求，15分；2个，10分；其余0分。案例撰写不符合要求者分数减半。
案例撰写要求包括：主题鲜明突出防控重点、技术流程清晰逻辑性强、特色突出创新意识明显、易于被推广可操作性强。
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3.示范区建设成功经验起到示范引领作用。
（1）示范区建设成功经验在本辖区得到有效推广应用2项及以上，5分；1项，2分；其余0分。
（2）示范区建设成功经验在辖区外得到有效推广应用2项及以上，5分；1项，2分；其余0分。
查阅每项被推广应查看成功经验描述件、省级要求的推广文件、推广后的反响等资料，现场评估。
合计
300
赣州市赣县区人民政府办公室????????????????????????????????????????2023年7月25日印发?