基金项目：国家科技部重大专项（2016YFC1303702）；重庆市科技局与卫健委联合中医药技术创新与应用发展资助项目（2020ZY013540）；重庆市科技局与卫健委联合技术创新与应用发展项目面上项目（2021MSXM311）；重庆市沙坪坝区决策咨询与管理创新项目（Jcd202038）。
通信作者：周琦
E-mail:qizhou9128@163.com
通信作者简介
中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会，重庆市中西医结合学会肿瘤内分泌分会
［Keywords］Tumor-associatedhyperglycemia;Management;Guidelines
编写专家
执笔专家：
周琦重庆大学附属肿瘤医院
吴绮楠重庆大学附属肿瘤医院
李强深圳大学总医院
李因涛山东省肿瘤医院
于常华深圳大学总医院
蒲丹岚重庆大学附属肿瘤医院
鹿斌复旦大学附属华山医院
韩睿昆明医科大学第一附属医院
蒋娟重庆大学附属肿瘤医院
李乃适中国医学科学院北京协和医院
陈兵陆军军医大学第一附属医院
王树森中山大学肿瘤防治中心
张师前山东大学齐鲁医院
参与撰写和讨论本共识的专家（以姓名汉语拼音字母为序）：
蔡红兵武汉大学中南医院
蔡建良首都医科大学附属北京世纪坛医院
陈宏南方医科大学珠江医院
陈洁中山大学附属第一医院
程庆丰重庆医科大学附属第一医院
邓武权重庆大学附属中心医院
郭莉新疆医科大学附属肿瘤医院
蒋翠萍复旦大学附属华东医院
蒋升新疆医科大学第一附属医院
雷小添陆军军医大学第一附属医院
冷蔚玲陆军军医大学第一附属医院
李晓林江苏省人民医院
李艳娇山西医科大学第二医院
练渝重庆市北部宽仁医院
梁勇前南方医科大学顺德医院
廖鑫遵义医科大学附属医院
廖涌武警重庆总队医院
隆敏陆军军医大学第二附属医院
娄阁哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
田建卿厦门弘爱医院
万沁西南医科大学附属医院
王丹波辽宁省肿瘤医院
王莉河南省肿瘤医院
向阳中国医学科学院北京协和医院
徐书杭江苏省中西医结合医院
吴永忠重庆大学附属肿瘤医院
杨刚毅重庆医科大学附属第二医院
杨雁华中科技大学同济医学院附属同济医院
赵健洁陆军特色医学中心
邹冬玲重庆大学附属肿瘤医院
张友忠山东大学齐鲁医院
周广举川北医学院附属医院
1证据分级系统和证据水平的定义
B级：来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括：①实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；②实施良好的队列研究的meta分析。来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。
C级：来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括：①存在1个或多个主要，亦或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；②观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；③病例系列或病例报告。
D级：有冲突的证据，但大体上支持推荐。
E级：专家共识或临床经验。
糖尿病和恶性肿瘤作为严重威胁人类健康的两类常见疾病，发病率呈逐年上升趋势，越来越多的研究显示，恶性肿瘤与糖尿病关系密切。
糖尿病患者患结直肠癌的风险是非糖尿病患者的1.72倍，结直肠癌组有糖尿病家族史的比例显著高于对照组［2］。从性别上看，男性糖尿病患者患结肠癌的风险升高，而女性糖尿病患者则无明显升高［3-4］。与既往无糖尿病和肺癌的人群相比，既往有糖尿病的无肺癌人群肺癌的发病率更高，且随着糖尿病病程的增加而逐渐增加［5］。同时，糖尿病是肝癌发生的独立危险因素，糖尿病患者患肝癌的风险可增加2倍［6］。糖尿病患者与非糖尿病患者相比，乳腺癌的发病率显著升高［7］。即使是妊娠期糖尿病妇女，也较正常妊娠者有更高的胰腺癌发病风险［8］。糖尿病患者发展成非霍奇金淋巴瘤的风险更高［9］。从新发肿瘤风险来看，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群多种新发肿瘤风险升高，其中男性患者前列腺癌、血液系统恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤）、皮肤癌、甲状腺癌、肾癌、肝癌、胰腺癌、肺癌、结直肠癌和胃癌的风险明显升高；女性患者鼻咽癌、肝癌、食管癌、甲状腺癌、肺癌、胰腺癌、白血病、淋巴瘤、子宫体癌、结直肠癌、乳腺癌、子宫颈癌和胃癌的风险明显升高［10］。因此，糖尿病患者中多种恶性肿瘤风险均明显升高。
2.1.2糖尿病对肿瘤患者预后的影响
2.1.3肿瘤患者中高血糖的比例
由于自身疾病产生的焦虑、抑郁、自卑等负面情绪和手术造成的创伤、术后疼痛等使患者处于一种应激状态，导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经系统的激活［2］，出现应激性高血糖。其发生机制包括：①胰岛素受体（insulinreceptor，IR）介导的信号转导中许多环节障碍均可导致胰岛素抵抗的发生［3］。②手术创伤、术中麻醉、疼痛、心理等因素使机体发生应激反应，交感神经兴奋激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，释放大量的升糖激素，通过作用于胰岛β细胞膜上的α受体抑制胰岛素分泌，同时胰高血糖素与肝细胞膜上胰高血糖素受体结合，激活糖异生有关的酶，使血糖升高；此外，皮质醇和儿茶酚胺均可促进糖异生，抑制胰岛素分泌［2］。③应激状态下，机体释放大量损伤胰岛β细胞的促炎性细胞因子，诱导胰岛β细胞凋亡，并可通过STAT3-SOCS3信号转导通路影响IR信号转导通路的转导，增强胰岛素抵抗，降低外周葡萄糖的利用率；以上因素共同导致胰岛素分泌减少，引起血糖升高［2-5］。
某些化疗药物，如顺铂、紫杉醇、环磷酰胺、甲氨蝶呤、L-左旋门冬酰胺酶、泼尼松等可诱发糖尿病。其可能发生的机制如下：
⑴化疗药物直接毒性：化疗药物如铂类药物、环磷酰胺等在杀伤肿瘤细胞的同时也可损伤胰岛β细胞，导致胰岛素分泌减少，糖耐量异常，血糖升高。
⑵化疗药物间接毒性：肝脏是进行三大营养物质代谢的主要脏器，包括糖原合成和糖的分解、蛋白质及脂肪的分解与合成，以及维生素和激素的代谢等。细胞毒性化疗药物可引起肝功能损伤，引起糖代谢异常，导致葡萄糖的摄取和肝糖原合成发生障碍，使血糖升高。
⑶化疗辅助药物的使用：某些化疗药物，如紫杉醇、培美曲塞等需要用糖皮质激素来预防化疗不良反应，糖皮质激素减少组织对糖的利用和加速肝糖异生，使血糖升高。
3.2.4.1胰岛素样生长因子（insulin-likegrowthfactor，IGF）-1受体抑制剂
IGF信号转导通路在调节细胞生长、增殖、生存、运动、能量代谢和葡萄糖稳态中发挥重要作用。IGF家族包括3种配体（IGF-1、IGF-2和胰岛素）、3种受体［IGF-1受体（IGF-1receptor，IGF-1R）、IGF-2受体（IGF-2receptor，IGF-2R）］和IR和6种IGF结合蛋白（IGFbindingprotein，IGFBP）。IGF-1R抑制剂在糖尿病发病机制中的作用较复杂，在糖尿病前期，骨骼肌和脂肪组织中IGF-1R信号转导通路的中断将导致胰岛素抵抗，发展为糖尿病［6］。IGF-1R和IR存在受体同源性，IGF-1R抑制剂在一定程度上抑制IR信号转导。IGF-1R抑制剂可促进垂体释放生长激素，促进胰岛素抵抗和糖异生，导致血糖升高［7］。目前针对IGF-1R的单克隆抗体包括dalotuzumab和cixutumumab，figitumumab、ganitumab和R1507的临床开发已中止，其他小分子IGF-1R抑制剂有linsitinib和ganetespib。因此，高血糖经常被列为以上药物的最常见不良反应［7］。
3.2.4.2磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（phosphoinositide3-kinase/proteinkinaseB/mammaliantargetofrapamycin，PI3K/Akt/mTOR）信号转导通路抑制剂
⑴PI3K抑制剂：PI3K分为3类。Ⅰ类PI3K分为ⅠA和ⅠB类。ⅠA类由PI3Kα、PI3Kβ和PI3Kδ组成，分别由PIK3CA、PIK3CB和PIK3CD基因编码。ⅠB类只有一个PI3Kγ亚基组成，由PIK3CG基因编码。PI3Kα介导代谢和胰岛素信号转导通路，PI3Kβ在血小板功能和血栓形成中发挥重要作用，PI3Kδ和PI3Kγ主要在免疫细胞中表达，在免疫系统中发挥重要作用。PI3K抑制剂可阻止脂肪细胞和心肌细胞中胰岛素介导的葡萄糖摄取，引起高血糖。PI3K抑制剂诱导的高血糖具有亚基特异性，PI3Kα是参与脂肪细胞和肌管中胰岛素应答的主要亚基，因此，抑制PI3Kα亚基可阻断胰岛素依赖性的葡萄糖摄取和脂肪细胞代谢，而阻断PI3Kβ、PI3Kδ和PI3Kγ亚基均未出现高血糖［8］。
⑵Akt抑制剂：Akt激酶是体内调控葡萄糖转运的重要分子，主要包括3种亚型：Akt1、Akt2和Akt3。Akt1于细胞中广泛表达，Akt2主要表达于胰岛素敏感组织中，如骨骼肌、脂肪组织和肝脏，Akt3表达于睾丸和脑组织中［9］。激活Akt2可促进葡萄糖转运体-4（glucosetransporter-4，GLUT-4）的翻译，调控GLUT-4转运至细胞膜，促进葡萄糖摄取，影响血糖转运。在细胞内Akt刺激已糖激酶将葡萄糖转为葡萄糖-6-磷酸，激活糖原合酶3（glycogensynthasekinase3，GSK3），促进糖酵解和糖原合成。一方面，Akt抑制剂可抑制Akt激酶活性和GLUT-4，从而抑制葡萄糖摄取；另一方面，Akt抑制剂通过抑制GSK3抑制糖原合成，使血糖升高［9］。
3.3肿瘤合并糖尿病或高血糖
3.4肿瘤和血糖关系密切的信号转导通路
IGF-1、IGF-2和胰岛素与细胞表面跨膜受体IGF-1R、IGF-2R和IR结合并诱导其作用，IRS的酪氨酸残基磷酸化，激活癌症和糖尿病中常见的两条信号转导通路：PI3K/Akt/mTOR和Ras/Raf/丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activatedproteinkinase，MAPK）/ERK信号通路。IRS-1表达于各种组织细胞中，主要是骨骼肌细胞，也是IGF-1R的底物，主要影响细胞生长。IRS-2也表达于各种组织细胞中，在肝脏和胰岛β细胞中大量表达，主要影响肝脏的代谢功能和胰岛β细胞的生长和分化。IRS-1和IRS-2是胰岛素和依赖IGF的有丝分裂和代谢调控的关键介质。IRS-1的磷酸化激活PI3K/Akt/mTOR信号转导通路，促进细胞异常增殖、存活并抑制细胞凋亡。SHC的激活通过Ras/Raf/MAPK信号转导通路促进细胞增殖和基因转录［6，20-21］。
此外，由癌基因介导细胞代谢的改变可以导致恶性细胞产生代谢废物，引发内质网应激，促进肿瘤微环境中免疫细胞的炎症反应，炎症信号分子（如IL-6）可以逃逸到体循环中，通过经典的IL-6Rα/gp130/pSTAT3信号转导通路在肝脏中发挥作用，促进STAT3靶基因细胞因子信号转导抑制因子3（suppressorofcytokinesignaling3，SOCS3）的转录，破坏IRS-1和破坏IRS-2，导致葡萄糖摄取不足和高血糖［22］。
3.5.1诊断
3.5.1.1病史及临床表现
3.5.1.2诊断标准
3.5.2鉴别诊断
3.5.2.1应激性糖尿病
出现脑出血、麻醉、大量消化道出血、骨折、手术等应激情况时，血糖呈暂时性升高，部分甚至发展成糖尿病，可于随访中加以鉴别。
3.5.2.2其他因素引起的高血糖
除肿瘤、抗肿瘤治疗之外的其他因素也可能会导致血糖升高，如高糖饮食、药物损伤、肝功能异常、胰腺损伤、类固醇性高血糖等。可通过调查饮食习惯、药物使用情况来排除生活习惯和药物性因素的影响，可通过实验室检查排查胰腺病变、肝硬化、肝炎等引起的高血糖。类固醇性高血糖/糖尿病还可能伴有满月脸、向心性肥胖、高血压等症状。
要点提示：
⑴中国恶性肿瘤和糖尿病发病率呈逐年上升趋势。
⑵恶性肿瘤与高血糖和糖尿病关系密切，高血糖和糖尿病可导致多种恶性肿瘤的发病率上升。
⑶部分恶性肿瘤可导致高血糖和（或）糖尿病。
⑷恶性肿瘤治疗过程中可出现高血糖和（或）糖尿病。
⑸高血糖和（或）糖尿病会使恶性肿瘤患者的预后更差。
欧美糖尿病指南强调控制血糖个体化目标的必要性，包括评估对象的年龄、共病和参与血糖控制的意愿［16-17］。在癌症患者中，虽然没有随机试验证据表明严格控制血糖可以改善预后，然而，在缺乏此类证据的情况下，需要根据患者的具体情况对控制血糖目标进行个体化设定。决定控制血糖目标时要考虑的因素包括患者自身的偏好、年龄、共病（如肾、心或肝功能不全）、预后和预期寿命。因此，对于预后良好的患者，无论是为了预防癌症治疗的急性并发症（如外科感染），还是为了预防糖尿病的长期并发症，都有必要设定更严格的血糖控制目标。在预后更差的人群中，严格的控制血糖指标可能与临床预后关系不大。总之，糖尿病合并癌症患者的血糖控制应个性化，应与患者共同讨论控制血糖的风险和益处。
床旁血糖检测：住院糖尿病患者进食时，应在餐前进行床旁血糖检测；不进食者，建议每4~6h进行1次血糖监测［18］。胰岛素静脉给药时，为保证安全，需要更频繁地进行床旁血糖检测，推荐每30~120min监测1次，禁止共用手术刀片、测试材料和针头［19］。绝大多数医院的血糖监测是使用标准血糖监测仪采集的手指毛细血管血进行检测的［20］。床旁血糖检测不如实验室血糖检测结果精确，由于受灌注、水肿、贫血、红细胞增多和医院常用药物的影响，毛细血管血糖读数容易出现误差，需要注意质控。
肿瘤治疗（如放化疗、靶向治疗、应用糖皮质激素、免疫治疗、手术等）过程中出现或伴随的应激事件可能会恶化血糖控制，导致酮症酸中毒或非酮症性高血糖高渗状态，危及生命，需要立即就医以防止高血糖危象和死亡。任何导致血糖控制恶化的情况都需要增加监测血糖的频率；容易发生酮症的患者也需要进行尿酮或血酮监测。如果发生显著的高血糖并伴有酮症、呕吐或意识水平改变，需要临时调整治疗方案，并立即与糖尿病护理团队进行沟通。接受非胰岛素治疗或单用药物营养治疗的患者可能需要胰岛素，同时必须确保充足的液体和热量摄入，如伴发感染或脱水则需要住院治疗。
推荐：
⑴对于达到治疗目标、血糖控制稳定的患者，每年至少评估2次血糖状态（HbA1c或其他血糖测量方式）。E级
⑵对于最近改变和（或）未达到血糖目标的肿瘤合并高血糖患者，至少每季度评估1次血糖状况，并根据需要进行评估。E级
⑷有糖尿病史的肿瘤患者，既往3个月内如未进行HbA1c检测，则需进行HbA1c检测；有糖尿病史的患者还应询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度。B级
⑸当使用CGM时，需要保证有糖尿病教育、培训支持和背景，以实现最佳的CGM使用效率和依从性。使用CGM设备的患者需要有能力进行SMBG，以便随时矫正他们的监视器和（或）验证读数是否与他们的症状不一致。B类
⑹实时CGM结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低和（或）维持中青年糖尿病患者HbA1c水平和（或）降低血糖。A级
⑺扫描式CGM结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低中青年糖尿病患者的HbA1c水平，降低低血糖发生率，可取代SMBG。B级
⑻对于每天多次注射和持续皮下胰岛素输注的患者，应尽可能使用实时CGM设备，以获得最大效益。应至少每8h使用间断性扫描的CGM设备扫描1次。A级
⑼作为餐前和餐后SMBG的辅助手段，CGM有助于实现妊娠期的HbA1c目标。B类
⑽使用专业的CGM和（或）实时或间歇扫描式CGM有助于识别和纠正高血糖和低血糖，并改善非胰岛素和基础胰岛素治疗糖尿病患者的HbA1c水平。C级
⑾应及时对使用过程中出现的皮肤刺激或过敏反应进行评估和处理。E级
⑴绝大部分非妊娠肿瘤合并糖尿病患者HbA1c目标为7%，无明显低血糖。A级
⑵如果使用动态血糖曲线来评估，则大部分肿瘤合并糖尿病患者需要>70%的葡萄糖TIR，低于4%的葡萄糖未达到TIR。B级
⑶根据医务人员的判断和患者偏好，如果能够安全地达到相应的HbA1c目标水平而不发生严重低血糖或其他治疗不良反应，则HbA1c水平低于7%的目标是可以接受的，甚至是有益的。C级
⑷宽松的HbA1c目标（如<8%）适用于预期寿命有限或治疗危害大于益处的肿瘤合并糖尿病患者。B级
⑸胰岛素治疗应以血糖10.0mmol/L开始，用于治疗持续性高血糖症。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数肿瘤合并高血糖患者，建议目标血糖范围为7.8~10.0mmol/L。A级
⑹严格的控制目标为6.1~7.8mmol/L，适合部分无明显低血糖危险因素且预期寿命超过5年的患者。C级
4.1.3.1入住院前的准备
对于接受连续外周或中心静脉营养的患者，可以向营养液中添加短效胰岛素，特别是在过去24h内需要0.20个单位对抗胰岛素的情况下。建议每10g葡萄糖添加1个单位人常规胰岛素的起始剂量［45］，并应每天调整解决方案。肠外营养液中的胰岛素使用应根据肠外营养是否需要而随时调整，如果临时需要停止或中断肠外营养，那么在肠外营养袋中添加胰岛素而非预先皮下注射胰岛素是预防低血糖最安全的方法。同时，因为持续的肠内或肠外营养会导致血糖持续处于餐后状态，因此，在此期间最好将血糖水平保持在餐后正常的血糖水平（7.8mmol/L左右）以防止低血糖。
针对危重肿瘤患者的血糖管理尚存在争议，有学者认为，积极治疗对降低住院患者的血糖有立竿见影的效果，在危重患者中，强化静脉注射胰岛素方案使血糖达到4.4~6.1mmol/L的目标范围，与标准的10.0~12.0mmol/L的血糖范围相比，死亡率降低40%［54］。然而，部分专家认为，与较为适中的血糖指标相比，严格的血糖控制通常会导致低血糖症，增加危重患者死亡率，应该慎重考虑危重病患者降血糖的最佳目标范围［55］。
⑴对所有入院前3个月未进行HbA1c测试的肿瘤合并糖尿病或高血糖患者（血糖>7.8mmol/L）进行HbA1c检测。B级
⑵应根据血糖波动对胰岛素剂量进行结构化的合理调整。B级
⑶住院的肿瘤合并糖尿病患者应尽可能咨询专门的糖尿病或血糖管理团队。C级
4.1.3.3胰岛素疗法
⑴重症监护病房：在危重患者中，持续静脉胰岛素输注是实现血糖目标的最有效方法。静脉胰岛素输注应根据经验或指南进行，可预先调整输注速率，根据血糖波动和胰岛素剂量调整，血糖控制标准见表2。
⑵非重症监护病房：在大多数情况下，胰岛素是住院患者高血糖的首选治疗方法。但在某些情况下如已换成口服降血糖药，可能转为门诊治疗更合适［56］。如果在医院内持续口服药物，应在出院前1~2d制定恢复方案。住院患者的胰岛素笔应严格遵守仅供本人使用的原则。
在重症监护病房外，建议使用胰岛素方案来控制糖尿病患者的高血糖。使用胰岛素类似物和人胰岛素的方案有类似的血糖控制效果［57］。餐前皮下注射速效或短效胰岛素，如果不进食或患者正在接受持续的肠内或肠外营养，则每4~6h注射1次，以纠正高血糖。基础胰岛素或基础+餐时方案是非危重病住院患者口服摄入不足或限制口服的首选治疗方案。应注意保证住院患者营养摄入良好，也可建议采用胰岛素泵治疗，使血糖控制更平稳。
对于正在进食的患者，胰岛素注射应与进餐保持一致。在这种情况下，床旁血糖检测应在餐前进行。如果进食摄入量很低，更安全的方法是在患者进食后立即注射餐时胰岛素，并根据摄入食量的大小调整剂量［57］。
虽然在门诊可使用预混胰岛素制剂，但不建议长期使用预混胰岛素方案作为高血糖住院患者的唯一治疗方法［58-60］。因为在接受预混胰岛素组中，虽然血糖控制差异无统计学意义，但低血糖发生率显著增加［61］。因此，预混胰岛素方案不常规推荐在住院期间使用。
当停止静脉注射胰岛素时，需要制定从静脉注射到皮下注射胰岛素的过渡方案［61-62］。具体方法为：已达到稳定的血糖目标时，患者应在停止静脉输注胰岛素2h前接受皮下基础胰岛素剂量，基础胰岛素的剂量最好根据最后6h的胰岛素输注率来计算［63］。对于这些患者来说，最重要的是配备专用注射工具及制定个性化的方案并确保依从性［64-65］。
⑴对于持续性高血糖，应开始胰岛素治疗，血糖起始值为10.0mmol/L。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重病和非危重病患者的目标血糖范围为7.8~10.0mmol/L。A级
⑵更严格的目标如6.1~7.8mmol/L，如果能够在无明显低血糖的情况下实现，则可能适用于部分预后较好的患者。C级
⑶基础胰岛素或基础+餐时胰岛素方案是非危重病住院患者的首选治疗方案，适用于禁食或进食量不稳定的患者。A级
⑷对于营养摄入良好的非危重病住院患者，预混胰岛素方案是首选治疗方案。A级
⑸不鼓励在住院患者中仅使用临时非恒定的胰岛素方案。A级
⑹医院系统应预先制定好低血糖防范方案，为每例患者制定预防和治疗低血糖的计划。发生在医院里的低血糖事件应记录在病历中并进行随访。E级
⑺当记录到血糖水平为3.9mmol/L及以下时，应对治疗方案进行审查并根据需要进行调整，以防止低血糖加重。C级
4.1.4肿瘤患者特殊情况下的血糖管理
4.1.4.1围手术期管理
由于围手术期血糖水平控制在4.4~10.0mmol/L并不能改善预后，而且增加低血糖的发生率［76］。因此，不建议采用更严格的血糖控制指标。与常规剂量相比，术前最后1次给予的胰岛素减少25%更有可能使围手术期血糖水平保持在目标范围内，低血糖风险较低［79］。基础胰岛素加餐前短效或速效胰岛素（基础联合餐时）方案与多次短效胰岛素注射方案相比，可改善血糖控制效果并降低围手术期并发症的发生率［80-81］。
4.1.4.2肠内或肠外营养
接受癌症治疗的患者经常需要肠内或肠外营养。高血糖症在采用这种营养方案的人群中很常见，建议肠内营养患者的目标血糖范围设定为6~12mmol/L，为避免低血糖，可接受较为宽松的血糖控制范围。二甲双胍粉可显著改善血糖控制效果，低血糖风险较低，可通过喂食管给药。也建议在喂养的起点和中间使用预混或基础胰岛素［82］。
肠内营养患者发生低血糖可能导致严重后果，特别是如果他们的意识水平降低时低血糖不易被发现，因此建议加强血糖监测频率。若出现低血糖建议通过喂食管快速给予15~20g碳水化合物，或肌肉内注射胰高血糖素或口服葡萄糖凝胶（如果吞咽反射完整），不建议使用磺脲类药物（sulfonylurea，SU）。
对于需要胰岛素的肠内或肠外营养患者，治疗方案应包括基础、膳食和矫正需求［82-83］。尤其重要的是，1型糖尿病患者即使停止进食，也要继续接受基础胰岛素治疗。大多数接受基础胰岛素治疗的患者应继续使用其基础剂量，而每天营养液中的胰岛素剂量可计算为配方奶粉中每10~15g碳水化合物配方1个单位胰岛素［84］。大多数专家建议每天使用2~3次中效胰岛素（每8或12h使用1次），以满足患者的需要。根据血糖情况调整胰岛素剂量。使用人常规胰岛素或普通胰岛素应每6h皮下注射1次，对于接受肠内导管喂食的患者，每次喂食前应根据每10~15g碳水化合物换算约1个单位的常规人胰岛素或速效胰岛素比例皮下注射。正确的餐前胰岛素用法应在每次喂养前注射。在接受夜间管饲的患者中，开始喂食时给予基础胰岛素较为合理。
4.1.4.3DKA与高渗性高血糖状态
DKA与高渗性高血糖状态的表现有相当大的差异，可从正常血糖或轻度高血糖和酮症酸中毒到严重高血糖、脱水和昏迷；因此，需要根据仔细的临床和实验室评估进行个体化治疗［85-88］。
管理目标包括恢复循环血容量和组织灌注，解决高血糖，纠正电解质失衡和酸中毒。治疗败血症、心肌梗死或中风的任何可纠正的潜在原因也很重要。对于患有DKA或高渗性高血糖症的危重患者和精神迟钝患者，推荐持续静脉注射胰岛素。
4.1.4.4妊娠合并高血糖或糖尿病
一旦诊断妊娠合并高血糖或糖尿病后，治疗从药物营养治疗、体育锻炼和体重管理开始，所有妊娠合并高血糖或糖尿病的患者均应自我监测FPG和餐后血糖以达到最佳的血糖水平。血糖控制目标范围应为：①FPG为3.9~5.3mmol/L；②餐后1h血糖为6.1~7.8mmol/L或餐后2h血糖为5.6~6.7mmol/L。需要注意的是，该下限目标并不适用于饮食控制的妊娠合并2型糖尿病患者［90］。
除餐前和餐后SMBG外，CGM有助于妊娠合并糖尿病患者HbA1c达标，并且可以降低大于胎龄妊娠和新生儿低血糖的发生率。建议肿瘤合并糖尿病的女性患者孕期TIR控制目标为：①TIR（3.5~7.8mmol/L）＞70%；②TBR（＜3.5mmol/L）＜4%；③TBR（＜3.0mmol/L）＜1%；④TAR（＞7.8mmol/L）＜25%。虽然TIR可用于评估血糖控制效果，但其并不反映空腹、餐后低血糖或高血糖的信息。因此，CGM指标可作为辅助手段，但不可替代空腹和餐后SMBG［91］。
胰岛素仍是妊娠合并糖尿病患者首选的降血糖药，每天多次注射胰岛素或胰岛素泵均可用于妊娠合并糖尿病的肿瘤患者，但目前仍不明确胰岛素泵治疗是否优于每天多次注射胰岛素。同时，最新的证据表明，能满足妊娠期FPG和餐后血糖目标达成的混合闭环胰岛素泵可以降低低血糖的发生率，并可通过使用更多餐前大剂量胰岛素以达到控制目标，然而并非所有混合闭环胰岛素泵都能达到孕期血糖控制目标的要求。
对于合并慢性高血压的糖尿病孕妇，建议将血压目标定为（110~135）/85mmHg，以同时降低孕妇高血压失控和胎儿生长受限的风险。建议肿瘤合并糖尿病的女性患者应从妊娠12~16周开始每天服用100~150mg的小剂量阿司匹林，以降低子痫前期的发生风险。但目前尚无充分证据证明阿司匹林对妊娠前已确诊糖尿病的女性患者有益［90］。
⑴生活方式、行为改变是妊娠期糖尿病管理的一个重要组成部分，可能用于大部分妇女。如果需要进一步实现血糖达标，应添加胰岛素。A级
⑵胰岛素是治疗妊娠期糖尿病、高血糖症的首选药物。二甲双胍和格列本脲不应作为一线药物使用。其他口服和非胰岛素注射降血糖药缺乏长期的安全性数据。B级
⑶二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，应在妊娠早期终止。A级
4.1.4.5糖皮质激素的使用
4.1.4.6临终关怀
临终关怀的目的是使患者在适宜的环境中，以最少的医疗干预，实现无痛无症状的死亡。对于糖尿病患者，其中包括避免低血糖或高血糖。显然，在这种情况下，心血管并发症的长期预防变得不那么重要，应该与个人讨论如何减少用于预防血管并发症的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂和阿司匹林）［101］。也可以考虑停用抗高血糖药物，但应注意避免出现高血糖症状或高血糖失代偿。6~15mmol/L的目标血糖范围可能是合理的，但如果患者无症状，也可以接受更高水平的血糖。随着疾病的进展和预后的恶化，建议进一步简化治疗方案，例如，每天1次长效胰岛素或口服治疗方案，特别是当饮食摄入不足时。如果饮食摄入不稳定，使用短效膳食葡萄糖调节剂可能有用。部分使用口服抗糖尿病药物或肠促胰岛素类似物治疗的肿瘤患者可能不需要更多的治疗或血糖检测就可以达标。胰岛素可以继续使用，理想情况下应每天给予1次长效胰岛素，仅在患者情绪激动时测试血糖水平，需要采取措施以避免低血糖，但如果患者缺乏决断能力，则应与其亲属讨论继续或停止喂养或输液。
⑴当肿瘤糖尿病患者需要姑息治疗时，提供者应就治疗的目标和强度予以调整。严格控制血糖和血压可能不是必要的，应尽量减少治疗。同时，可以放松血脂管理的强度，必要时停止或降低降脂治疗的强度。A级
⑵总体舒适度、预防痛苦症状、维持生活质量和尊严是糖尿病肿瘤患者临终关怀管理的主要目标。C级
4.1.4.7从住院到门诊的过渡
4.1.4.8用药注意事项
⑴必须交叉检查患者所用的药物，以确保没有停止其他慢性病治疗药物，并确保新处方的安全性。
⑵应填写和审核新的或更换药物的处方，出院时或出院前与患者及家属联系。
⑶关于药物变化、待测试验及随访信息需求必须准确及时地传达给门诊医师。
⑷出院总结应在出院后尽快根据需要发送给初级保健提供者。
⑸出院前安排随访会增加患者就诊的可能性。
4.1.4.9出院前处理
⑴确定出院后患者的随访方式。
⑶教育患者初步认识高血糖，以及如何处理和预防低血糖症。
⑷告知患者转诊医师的信息，并由营养师指导个体化饮食和用餐计划。
⑸告知患者如何正确服用降血糖药物，包括胰岛素注射。
⑹病假管理。
⑺正确使用和处置针头和注射器。
总之，应为患者提供长期和适当的医疗服务，包括设备、药物、用品（如血糖试纸）、处方及出院时的糖尿病教育。
⑴应对患者进行完整的医学评估，包括：
①确定糖尿病或高血糖的诊断和分类；②评估糖尿病并发症和潜在的共病情况；③回顾患者既往的血糖情况和危险因素控制；④协同患者参与制定管理计划及后续更新。A级
⑵应以患者总体健康状况、并发症、心血管风险评估、低血糖症为基础，制定相应的肿瘤和血糖控制目标。B级
⑶应为患者制定个性化且结构化的出院计划。B级
5药物的影响
5.1降血糖药对肿瘤的影响
5.1.1胰岛素及胰岛素类似物
然而，也有专家认为，与人胰岛素相比，在超过5年的随访中，并没有证据表明甘精胰岛素或地特胰岛素治疗后10种癌症的风险存在一致性差异，因此，在此领域尚有一定争议。迄今为止，还没有最终确定甘精胰岛素治疗会增加癌症进展的风险。新的长效德谷胰岛素对患癌风险的影响尚未可知［8］。
5.1.2SU
5.1.3二甲双胍
5.1.4噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）药物
5.1.5肠促胰岛素药物和DPP-4抑制剂
DPP-4抑制导致内源性GLP-1和GLP-2水平升高。DPP-4在癌症进展和转移中发挥重要作用［40］。然而，长期使用DPP-4抑制剂治疗2型糖尿病一直存在争议，虽然美国FDA认为，与使用安慰剂或其他药物治疗的患者相比，使用DPP-4抑制剂治疗的2型糖尿病患者患癌风险并不高［41］，但也有研究者认为，使用西格列汀治疗致胰腺癌的发生率是其他治疗方法的2.7倍［42］。最近，使用沙格列汀对糖尿病心肌梗死溶栓患者血管结局的评估（SAVOR-TIMI53）和使用西格列汀评估心血管结局的试验也证明，胰腺癌的患病风险没有显著增加，且沙格列汀对结肠癌有保护作用［43-44］。很多基础和临床转化研究也得出不一样的结果，如抑制DPP-4不会增加肿瘤发生率，但可能促进多个肿瘤细胞系发生转移［44］。在多种恶性肿瘤细胞中发现DPP-4水平升高，且化疗敏感性增加［46-47］。由此看来，DPP-4与肿瘤之间的关系复杂，还需要进一步研究。
5.1.6SGLT2抑制剂在癌症中的应用
SGLT2是参与肾小管葡萄糖重吸收的主要共转运蛋白，SGLT2抑制剂通过选择性抑制肾脏葡萄糖重吸收和增加尿糖排泄来降低血糖水平［48］。此外，SGLT2抑制剂还使患者有其他获益，如减轻体重和降低血压［49］。在临床实践中，如果患者不能通过一种或多种其他抗糖尿病药物达到血糖控制，SGLT2抑制剂可与二甲双胍和（或）其他药物联合使用，作为二线治疗（联合治疗）。
虽然在使用特异性SGLT-2抑制剂治疗的患者中观察到膀胱癌和乳腺癌的患病风险增加，推测可能是随机化前缺乏详细诊断，而非因果关系［51］。人类中其他SGLT2抑制剂致膀胱癌或乳腺癌的患病风险升高尚未见报道，SGLT2抑制剂可能在啮齿动物中诱发肿瘤［52-53］。但动物实验不足以证明使用SGLT2抑制剂在人类中具有致癌风险。而且，SGLT2抑制剂在体内外的肾细胞癌变过程中显示出抗癌作用并抑制肿瘤生长［54］。也有研究者认为，使用SGLT2与未使用SGLT2的人群相比并未增加恶性肿瘤的发生率［55-56］。然而，这些并不能完全排除患癌风险增加的可能性，还有专家认为，SGLT2抑制剂可增加部分恶性肿瘤如膀胱癌和乳腺癌的患病风险，但尚未排除糖尿病、肥胖及感染等干扰因素所致的偏倚［57-58］，这些需要在大型临床试验及长期观察研究中进一步分析。
总之，现有的随机对照试验并未证明SGLT2抑制剂与总体患癌风险增加之间存在显著联系。有研究［50］表明，SGLT2抑制剂（empagliflozin）可能增加患膀胱癌的风险，而卡格列净可能有抵抗胃肠道癌的作用。然而，考虑到纳入分析的随机对照试验的短期设计，SGLT2抑制剂对癌症的长期影响仍不确定。常见糖尿病药物和肿瘤风险见表3。
5.2恶性肿瘤治疗药物与血糖
与普通人群相比，糖尿病患者患多种常见癌症的风险增加。因此，应鼓励糖尿病患者早期接受癌症筛查和随访管理，并减少其可改变的患癌风险因素（肥胖、缺乏体育锻炼和吸烟），尤其是那些新发非典型糖尿病患者应进行胰腺癌的筛查和随访［1-2］。即使在发达国家，糖尿病患者的癌症筛查率也明显低于非糖尿病患者，尤其是老年人群［1-3］。同时，对于合并高血糖和糖尿病的肿瘤患者，由于已明确高血糖和糖尿病会影响肿瘤患者预后［3-4］，因此，公共卫生工作应强调长期预防的重要性，包括对未合并肿瘤的糖尿病高危人群和已合并高血糖和糖尿病的肿瘤患者进行长期筛查和随访管理。
6.1档案的建立
6.2健康检查与评估
随访的内容根据患者具体情况而定，包括：患者营养状况和体重变化，是否发生脱水、纳差、感染等可能诱发急性并发症的情况；SMBG结果的评价［6］，评估血糖控制是否达标；查看患者近期变更的抗肿瘤治疗方案中可能引起高血糖的药物［7］，是否需要相应地调整降血糖方案；是否发生低血糖，确定低血糖发生的原因并采取处理措施；评估降血糖治疗方案的有效性和患者的依从性，监测降血糖药的不良反应情况；根据患者肿瘤病情和抗肿瘤治疗方案变化调整控糖目标；提供饮食、运动、生活方式、并发症预防的健康指导。每次随访应评估是否存在酸碱电解质紊乱［8］，检测肝功能、肾功能、电解质、静脉FPG等项目，每2~3个月检测HbA1c，每年检测尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比值，每年进行眼底筛查。
6.3随访与管理建议
⑴应鼓励使用SMBG进行胰岛素治疗的患者按其胰岛素治疗方案检测血糖是否正常。包括禁食时、饭前和零食前、睡前、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖直至血糖正常后、执行诸如驾驶等关键任务之前和这期间的血糖检测。B级
⑶SMBG可帮助作出治疗决策，尤其适用于使用胰岛素的患者。B级
⑷尽管接受非胰岛素治疗的患者中良好的SMBG并不一定会带来临床上HbA1c的显著降低，但当结合治疗调整计划改变饮食、体力活动和（或）药物（尤其是使用可能导致低血糖的药物）时，SMBG可能会有所帮助。E级
⑸患者应接受持续和定期的指导，以保证他们有操作仪器和分析数据的基本能力，包括上传和共享SMBG设备的数据（如适用）以调整治疗。E级
7肿瘤患者高血糖的分级诊疗
7.1上转至二级及以上医院的标准
7.1.1初次发现血糖异常，病因和分型不明确者
肿瘤患者血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。在患者起病初期进行分类有时很困难。而对于特殊类型糖尿病，除典型临床表现及家族史外，可能仍需要基因检测才能明确病因［1-2］。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，不可根据此时的血糖水平诊断糖尿病，需在应激因素消除后复查，再确定糖代谢状态［3］。
7.1.2儿童和青少年糖尿病患者
儿童和青少年（年龄＜18岁）肿瘤合并糖尿病患者，尤其怀疑特殊类型糖尿病时，可上转至二级及以上医院以明确诊断［1］。特殊类型糖尿病临床表现可能同时具有1、2型糖尿病的特征，因其准确诊断后治疗方案及预后截然不同［4］，故当基层医院医师不能对其进行准确诊断及分型时，应及时向上转诊，从而减少误诊、漏诊，制定合理治疗方案。
7.1.3妊娠和哺乳期妇女血糖异常者
⑶孕前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）：怀孕前确诊的1、2型或特殊类型糖尿病。
⑷哺乳期妇女血糖异常：应鼓励和支持包括患者在内的所有妇女进行母乳喂养。母乳喂养可为婴儿提供及时的营养和免疫获益。
肿瘤患者安全性是转诊至关重要的核心原则。妊娠和哺乳期妇女血糖异常转诊可选择择期转诊，待血糖控制稳定后以就诊便利性为原则转诊至专科医院或综合性医院。其血糖控制标准为：患者无明显饥饿感，FPG控制在3.3~5.6mmol/L，餐前30min血糖控制在3.3~5.8mmol/L，餐后2h血糖控制在4.4~6.7mmol/L，而夜间血糖则控制在4.4~6.7mmol/L，控制血糖的方式主要有饮食调节、合理运动、口服药物和胰岛素治疗等［7］。
7.1.4糖尿病急性并发症
7.1.4.1DKA
由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。DKA发生的常见诱因包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等［8］。
临床表现：意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味等。
转诊前处理：急测血糖水平通常在16.7~33.3mmol/L或超出血糖仪检测范围，急测血酮（或查尿酮体，无条件时）；生理盐水快速静脉滴注并维持小剂量胰岛素（4~6U/h）；保持呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合性医院。
7.1.4.2高渗高血糖综合征（hyperglycemichyperosmolarsyndrome，HHS）
HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。
临床表现：意识障碍、脱水、低血压等。
转诊前处理：急测血糖水平通常达到或超过33.3mmol/L，亦或超出血糖仪检测范围；急测血酮（或查尿酮体，无条件时）；生理盐水快速静脉滴注并维持小剂量胰岛素（4~6U/h）；保持呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合性医院［9］。
7.1.4.3乳酸性酸中毒
乳酸性酸中毒是高阴离子间隙性酸中毒，由大量乳酸在体内堆积所致。因各种原因致组织缺氧，乳酸生成过多，或因肝脏疾病使乳酸利用减少和清除障碍，则血液中乳酸浓度升高。
临床表现：乳酸性酸中毒起病较急，有深大呼吸（不伴酮臭味）、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症状，可伴恶心、呕吐、腹痛。缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。药物引起者常有服药史及相应中毒表现。但本病症状与体征可无特异性，轻症临床表现可不明显，可能仅表现为呼吸稍深快，常被原发或诱发疾病的症状所掩盖，应注意避免误诊或漏诊。
转诊前处理：立即予以吸氧等一般措施，并做好人工呼吸的各种准备。治疗过程中，应密切注意血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，加强病情观察，及时进行血乳酸、血气分析（pH、HCO3-）、血糖、血电解质、阴离子间隙等血生化检查，并密切随访复查；纠正休克是治疗乳酸性酸中毒的重要措施，补液扩容可改善组织灌注，减少乳酸产生，利尿促进排酸。输液宜用生理盐水，避免使用含乳酸的溶液。肾上腺素和去甲肾上素会强烈收缩血管，减少肌肉、肝脏血流量，应禁用；纠正酸中毒等，保持呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合性医院［9-10］。
7.1.5反复发生低血糖
如患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。肿瘤合并糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。
转诊前处理：急测血糖帮助诊断；症状较轻者给予葡萄糖、含糖饮料或食物即可缓解；若反复出现症状者，应在监护下转诊至综合医院；症状较重者应静脉推注50%的葡萄糖溶液40mL，症状缓解后，应在监护下由急救车转诊至综合医院［1］。
7.1.6血糖、血压、血脂治疗3个月不达标者
长期血糖、血压、血脂控制不达标可使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，也会增加肿瘤患者的死亡率。临床证据显示，对多重危险因素的综合控制可显著改善患者心脑血管病变和死亡发生的风险［2］。因此，对于在基层医疗卫生机构治疗3个月以上血糖、血压、血脂未达标的患者，应上转至二级及以上医院，调整治疗方案，使血糖、血压和血脂控制达标。具体标准：
①血糖达标：FPG<7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；②血压达标：收缩压/舒张压<140/80mmHg；③血脂达标：低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）<2.6mmol/L，或他汀类药物已达最大剂量或最大耐受剂量。符合以上标准可考虑下转至基层医疗卫生机构继续治疗［11］。
7.1.7糖尿病慢性并发症
肿瘤患者出现糖尿病慢性并发症，包括视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足（diabeticfoot，DF）或周围血管病变，基层医师作为基本医疗资源的实践者，应该认识到基层治疗的局限性，合理地向其他医疗机构转诊患者，确保全民享有优质医疗服务，转诊过程中将患者安全作为至关重要的核心原则。
转诊前处理：择期转诊者，转诊前应备齐病历资料；急症转诊者，应给予紧急对症处理维持生命体征，尽可能保证转诊过程的安全性［12］。
具体转诊流程如下［13-14］：
⑴微血管并发症（包括DR及DKD）以下情况建议转往上级医院：①基层医疗卫生机构缺乏糖尿病微血管并发症筛查设备；②糖尿病微血管并发症患者需调整治疗方案；③糖尿病患者出现严重微血管并发症或病情进一步恶化，基层医疗卫生机构缺乏进一步改善微血管并发症的治疗手段，医患双方均同意转往上级医院就诊。
DKD筛查与防治双向转诊流程见图2。建议将尿ACR作为基层医疗卫生机构DKD筛查的首选方法。根据肾脏损伤和估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）评估慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）严重程度，对CKD的肾功能进行分期：G1期为肾脏损伤伴eGFR正常或增加［eGFR≥90mL/（min×1.73m2）］；G2期为肾脏损伤伴eGFR轻度下降［eGFR：60~89mL/（min×1.73m2）］；G3a期为eGFR轻中度下降［eGFR：45~59mL/（min×1.73m2）］；G3b期为eGFR中重度下降［eGFR：30~45mL/（min×1.73m2）］；G4期为eGFR重度下降［eGFR：15~29mL/（min×1.73m2）］；G5期为肾衰竭［eGFR＜15mL/（min×1.73m2）或透析］。
⑵糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）筛查与防治双向转诊流程见图3。
图1DR筛查与防治双向转诊流程图
DM：糖尿病；DR：糖尿病视网膜病变；NPDR：非增殖性糖尿病视网膜病变；PDR：增殖性糖尿病视网膜病变；DME：糖尿病黄斑水肿；VEGF：血管内皮生长因子。*：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）
图2DKD筛查与防治双向转诊流程图
DKD：糖尿病肾病；DM：糖尿病；CKD：慢性肾脏病。*：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）
图3DPN筛查与防治双向转诊流程图
DM：糖尿病；DPN：糖尿病周围神经病变；*：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）
具体转诊如下：
②DF创面治疗：一旦出现皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等，应该及时转诊至上级医院。
③DF抗感染治疗：深部脓肿、腔室筋膜综合征、坏死性软组织感染、部分中度和所有重度。
④DF感染者需紧急转至区域性DF诊疗中心。
⑤DF压力异常治疗：足部畸形及足底有胼胝者转往上级医院行足底压力及步态分析，并予以特殊装置，如定制鞋垫进行加压及调整压力分布；如已出现压力性溃疡，除非特定的处方鞋，不建议继续使用原来的鞋具，同时建议转往有条件的医院行支具治疗；溃疡已愈合者，应制定合理的保护计划，使患者从全接触的支具治疗过渡到新的治疗鞋阶段，以防止溃疡复发。
⑥DF全身支持治疗：中重度贫血、低蛋白血症、糖脂代谢控制较差、水电解质酸碱平衡紊乱、下肢血供中重度异常、保护性感觉缺失、中重度感染、心脑肺肾等多脏器功能不全等应及时转诊到区域性DF诊疗中心。
⑦DF的矫形：建议有条件的二级及以上医院或DF诊治中心进行DF的矫形。
⑧心理治疗：Wagner分级4、5级阶段，建议转上级医院并请心理医师干预。
7.1.8糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治的肿瘤患者
肿瘤患者的安全是至关重要的。社区医师必须认识到自身能力和采取相应措施的局限性，最大限度发挥社区医师和专科医师各自优势及二者间协同作用，最高品质地确保患者全程安全。对出现糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治的肿瘤患者，应在进行必要的紧急处理的同时，及时上转至二级及以上医院实施救治，具体包括以下几个方面。
7.1.8.1急性心脑血管疾病
7.1.8.2DKD导致的肾功能不全［eGFR＜60mL/（min×1.73m2）］或大量蛋白尿
当DKD患者出现肾功能不全［eGFR<60mL/（min×1.73m2）］或大量蛋白尿时，即提示患者肾功能不全已经达到至少G3a期，此时若不能及时予以改善微循环、改善尿蛋白治疗，肾功能不全极有可能继续恶化，发展至G3b、G4甚至G5期即肾衰竭期，此时患者往往需要肾脏替代治疗及系统检查，基层医疗卫生机构条件有限，应积极转诊至上级医院治疗［13］。
7.1.8.3DR导致的严重视力下降
DR是常见的致盲性眼病。对于突发明显视力下降、眼红痛、眼前黑影飘动而原因不明的患者，提示可能出现眼底严重损害，需转至眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医院，确定治疗方案，尽快采取有效的干预措施，以降低致盲率［16］。
7.1.8.4糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状
糖尿病合并下肢动脉病变是导致足部溃疡和下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因。当患者出现间歇性跛行及静息痛、周围动脉搏动减弱或消失、缺血性溃疡等缺血性症状时，往往提示血管病变已发展至晚期，此时主要依赖外科治疗，包括下肢血管重建和截肢。基层医疗卫生机构通常不具备实施外科治疗的条件，应及时转至上级医院治疗［17］。
7.1.8.5DF
7.1.9血糖波动较大、基层医疗机构处理困难或需要制定胰岛素控制方案的肿瘤患者
7.1.10出现严重降血糖药物不良反应难以处理的肿瘤患者
7.1.11医师判断患者合并其他需上级医院处理的情况或疾病
肿瘤患者如合并感染、抑郁症、严重心脑血管疾病等，若有手术指征，治疗较为复杂，需要鉴别良恶性，不具备外科手术、放化疗条件时，应及时向上转诊。治疗前后出现严重并发症，治疗后出现肿瘤复发或转移的患者也应及时向上转诊［21-23］。若患者出现血流动力学紊乱、血栓栓塞等严重并发症，基础疾病加重等情况时必须从基层医疗机构上转至二级及以上医院；而符合介入诊疗和手术适应证者，包括导管消融、左心耳封堵、外科治疗等，必须上转至三级医院［24］。
7.2转回基层医疗卫生机构的标准
7.2.1初次发现血糖异常，已明确诊断和治疗方案且血糖控制比较稳定
肿瘤患者初次发现血糖异常，经上级医院明确诊断并确定治疗方案，且治疗后血糖、血压和血脂控制达标，可转回基层医疗卫生机构。
7.2.2糖尿病急性并发症治疗后病情稳定
常见糖尿病急性并发症包括DKA、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、严重低血糖［25］。发生DKA者在上级医疗机构治疗后酮体转阴、诱因去除、血糖稳定，意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味等临床表现消失；糖尿病高渗性昏迷者血糖控制良好、症状缓解，临床表现意识障碍、脱水、低血压症状消失；低血糖患者意识障碍可有可无、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压症状消失，动态监测血糖＞3.9mmol/L，未再发低血糖患者可转回基层医疗卫生机构继续治疗［1，21］。
7.2.3糖尿病慢性并发症已确诊并制定治疗方案和进行疗效评估，且病情已得到稳定控制
7.2.4其他经上级医疗机构医师判定可以转回基层医疗卫生机构继续治疗管理的患者