1.1一般资料随机选取本干休所45位干休所退休人员，其中男性5例，女性30例，年龄在61～74岁，平均（68.1±5.1）岁；其中老干部5例，其他退休人员40例。
1.2方法采取问答式调查问卷，调查和统计老干部的慢性病分布状况、健康档案建档状况、接受规范化管理情况。
1.3统计学方法本文数据采用SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料以x±s形式表示，计数资料以百分率形式表示。
2结果
2.1慢性病分布状况45例退休人员中，糖尿病15例（33.3%），高血压26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），脑血管疾病11例（24.4%），慢性支气管炎25例（55.6%）。
2.2慢性病管理状况45例退休人员中，28例已健康建档（62.2%），其余17例尚未建档退休人员中，10例有建档意识（22.2%），7例认为建档可有可无（15.6%）。
28例健康建档退休人员中，17例接受规范化管理（37.8%，28/45）。
3讨论
3.1慢性病管理存在的问题
3.1.1退休人员健康管理意识差由于这一代的退休人员对新事物的接受能力偏下，往往认为只需要自我管理，平时自我监测疾病的发展即可，认为不需要进行规范化的管理工作，导致部分老年人认为健康建档可有可无。
3.1.3缺乏专业性管理团队目前慢性病管理团队主要由慢性病医师兼职完成，大部分医师日常工作中还要承担繁重的临床工作，导致慢性病管理不够细致、不够专业。且部分管理人员对慢性病管理的服务内容不甚了解，没能正确地宣传慢性病管理的实际意义。
3.2慢性病管理问题的解决方案
3.2.2加强慢性病自我管理通过加强健康教育工作，使退休人员获取正确的慢性病基本知识、保健技能，使其形成自我管理意识，提高自我管理能力，实现自我监测、自我管理，达到医师监控管理、退休人员自我管理相结合的效果。
综上，本干休所退休人员慢性病较为常见，但健康建档、规范化管理偏差，存在多种慢性病管理问题，应针对存在的管理问题，提出合适的解决方案，以提高慢性病管理效果，有效地延缓慢性病继续发展，提高生活质量。
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【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。
1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。
1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。
1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。
2慢性病社区管理模式
2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。
2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。
3结论
近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
参考文献
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.
关键词：社区医务人员；慢性病管理能力；慢性病管理培训
NanjingCityCommunityMedicalStaffAbilityofChronicDiseaseManagement
JIANGLi-juan1，XIONGYa-qing1，XUFei2，HUHong-bao2，WANGFu-ying1
（1JiangsuProvincialAuthoritiesHospital，NanjingJiangsu210024，China；2NanjingDiseasePreventionandControlCenter，NanjingJiangsu210003，China）
Keywords：Communitymedicalstaff；Chronicdiseasemanagementability；Chronicdiseasemanagementtraining
我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来。而人类的健康正受到慢性病的威胁，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一。糖尿病已成为继肿瘤和心血管疾病之后的第3大威胁人类生命健康的疾病。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医务人员的"健康守门人"作用，做为健康守门人的社区医务人员在慢病预防、诊疗方面起着非常关键的作用。而社区医务人员慢病能力的提高将极大的促进社区医疗机构的慢病规范化管理水平。
1.1一般资料南京市主城区及周边11个区的133个社区卫生服务中心（站）318名社区医务人员。
1.2方法
1.2.1问卷设计文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医务人员的慢病管理状况调查指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、内分泌专业主任医生、心血管专业主任医师等，最终确定调查问卷。
1.2.2问卷调查采取不记名集中填写问卷的方式。发放"全科医师慢性病防治技能及社区规范化管理状况调查表"318份，回收265份，有效问卷260份，有效回收率81.76%。
1.2.3数据统计数据统一编码后，采用Epidata软件录入，运用Stata11软件进行描述性分析，非参数Wilcoxon秩和检验分析。
2.1一般情况本次调查对象平均年龄（36.68±7.90）初级职称占125人（48.08%），中级职称106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。学历：大专及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；临床医学专业占34.62%，全科医学占11.92%，护理专业占11.92%，中医学占5.38%，卫生管理和预防保健专业占8.85%，见图1。
图1调查对象专业分布情况
结果显示：从全市范围来看，南京社区医务人员对慢性病管理还缺乏足够的信心，有信心的社区医务人员只占56.2%，认为慢性病管理有必要的人数占88%以上，认为"糖尿病患者血糖/血脂/体重检测有必要"的占>98%。
在"糖尿病患者除了控制血糖，还要控制血压/血脂/体重"的观念方面，全市社区医务人员同意率>98%，但非主城区社区医务人员的同意率略低于主城区，并且差异有统计学意义。
针对每次为患者测血压（x1）、劝戒烟酒（x6）、指导自我检测（x7），能经常做到的社区医务人员均>95%，而为患者制定控制目标（x2）、当慢病控制效果不理想时主动改变管理策略（x3）的社区医务人员仅不到80%，经常为患者调整方案（x4）的社区医务人员也不到90%，在药物指导（x5）方面，社区医务人员90%能做到。"在劝患者戒烟戒酒"方面，非主城区医务人员略低于主城区医务人员，并且差异有统计学意义。
3.1社区医务人员慢病管理信心有待加强，对慢病管理必要性认识有待提高慢性病患者通常年龄偏大并且合并多种疾病，故慢病管理需要全科医学背景和较强的沟通能力的。而本次调查对象中还有1/3的社区医务人员学历为大专及以下，且全科医学专业只占1/10，这就在一定程度上造成社区医务人员对慢病管理缺乏信心。
社区医务人员亟需全科医学知识培训，包括慢病管理知识及操作技能培训。有针对性的培训会给予他们在日常慢病管理中所必备的基本知识，如高血压急症的紧急处理，糖尿病并发症的预防及诊断方法等知识。同时还应进一步向广大居民宣传慢病管理理念，如宣传血压/血糖控制不良将会造成的并发症及靶器官的损害，让居民认识到慢病管理的重要性，积极主动配合社区医务人员进行慢病管理。
社区医务人员对慢病管理必要性的认识还需进一步加强，培训中需向医生强调疾病一级预防的重要性，而且社区医务人员慢病管理工作需要在日常考核中得以体现价值。可以创造条件，让社区医务人员到慢病管理做的相对成熟的医院进行参观、了解，甚至可以采取直接参与的方式，从而对其日常慢病管理工作有形象的启发和积极的指导。只有长期的培训和临床诊治技术跟踪指导，才能提高基层医生的防治知识和临床诊治能力，从而提高患者的信任度和治疗的依从性，提高慢性病的治疗率和控制率，进一步降低慢性病的发生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社区。
3.2社区医务人员综合性、主观性慢病管理行为有待完善对于"每次随访或复查，是否经常为高血压患者测血压"方面，社区医务人员做的比较好，其原因是除了血压能很好的反映高血压控制情况，还因为血压的测量对于医生、患者来说方便、经济，而且由于南京市健康教育做的比较好，高血压患者对血压的检测比较重视，在随访/复查时一般也会主动要求医生给予测量。
但"针对患者，主动改进慢病管理策略"及"主动为血糖/血压控制很差的患者调整慢病管理方案"方面，能经常做到的社区医生就显著下降了。因为这两项内容，需要医生有较扎实的全科医学知识，还需要有一定的慢病管理经验，并且要充分发挥医生的主观能动性。可见，目前南京市社区医生在这方面还有欠缺。基层医疗机构要承担患者的早起发现、建档、随访、检测和行为干预等工作，而培训显得尤为重要。
社区医生在药物指导方面做得也较好，但略低于健康教育行为。可见社区医生在用药安全方面比较重视，在日常诊疗中积极给予患者指导。但药物指导比健康教育实行难度要大，由于社区医生需全面掌握全科医学知识，所以对具体的药物性质，药物疗效，药物之间相互作用并不是掌握非常透彻。
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1自我护理的内涵及发展
从自我护理内涵的演变过程可以看出，其应用领域早已不仅仅是医疗过程，而是更倾向于自我保健、疾病预防和健康管理等。
2发展自我护理模式的必要性
2.1自我护理模式是新健康观和医学模式的发展要求1948年WHO提出了新的健康定义，即“健康不仅仅是没有疾病，而是生理上、心理上和社会适应上的完好状态”。1977年，美国医学家Engle在生物医学模式的基础上提出了“生物-心理-社会”医学模式。尽管新的健康观和新的医学模式早已提出，但至今尚未在护理领域深入普及。这除了有生物医学模式定势较大和人们思维贯性的原因外，更重要的是现在的护理模式自身的方法论问题还未完全确立。新的健康观和医学模式在肯定生物因素作用的同时，还强调心理、社会因素对健康和疾病的影响，而良好的心理状态和社会适应能力归根到底要靠自我调节和培养。所以，要实现护理模式的根本转变，必须强调发挥病人主观能动性。这要求护理人员注重把护理科学技术同病人的主观能动性相结合，将病人参与为中心的思想融进护士的护理程序、操作程序及健康教育程序中，使病人及其家属主动参与健康决策和促进自我护理。
2.4自我护理模式可以缓解卫生资源不足的现状我国卫生资源主要面临数量不足、配置不均衡以及整体质量有待提升的现状[1314]。2011年国家卫生统计年鉴显示，我国每千人口执业（助理）医师数为1.79人，每千人口注册护士数为1.52人，远低于美国每千人口医师数2.7和每千人口护士数9.8人的水平。2010年中国城市每千人口执业（助理）医师数为2.97人，每千人口注册护士数为3.09人，而在农村则分别为1.32人和0.89人。在人口老龄化严重、慢性病发病率快速升高的严峻形势下，卫生资源不足以及配置不合理，使我国卫生服务供给面临着巨大挑战。另外，我国医护比仅为0.85=1，远低于1:2的标准[15]，这说明我国护士数量存在更严重的不足，而老年人护理以及慢性病管理更倾向于依托护理人员，这进一步加重了卫生服务供给不足的现状。由于卫生人才的培养周期较长，所以卫生人力资源不足这一问题近期很难得到完全解决。与卫生人才培养相比，人群健康教育及提高患者自护能力却是比较容易做到的，这也符合卫生事业的发展规律，因此我们认为，自我护理模式可有效缓解目前我国卫生资源不足以及配置不合理的现状。
3自我护理模式面临的挑战
【关键词】慢性病；高血压；社区护理干预
21世纪以来，随着我国医学科学的发展和社会文明的进步，生活水平的提高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的重点工作目标。研究表明，多数慢性病如高血压是可以预防和控制的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们的生活植根于社区，而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管理又是社区卫生服务的最大特点和优势之一，所以开展慢性病防治工作必须通过社区干预。
1高血压的分级管理
高血压与遗传，吸烟、高盐饮食、过度营养、缺乏体力劳动、精神过度紧张等不良的生活方式有着密切的联系，社区护理的主要实施者在于护理人员，我们需要要先从完整的健康档案开始，可以通过随访将所管理的高血压患者的家庭状况、家庭结构、身体状况、家庭依赖程度、生活习惯等录入计算机，建立完善的个人和家庭的健康档案，便于资料管理和病史记录和医院共享资料系统。同时落实责任制管理，为了做好社区高血压患者的护理，将辖区内现有高血压患者按居住地分为若干片，社区科的护士根据管理对象的年龄、性别、健康状况、疾病情况进行管理。可分为一般管理-正常高值及低危患者（140/90-159/99mmHg），中度管理-中危患者和强化管理（160/100-179/109mmHg），强化管理-高危及很高危患者（≧180/110mmHg），已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血压控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。三者的非药物治疗可以立即开始，而前两者的药物治疗可以在非药物治疗的同时观察疗效再加以使用。
2高血压的健康干预措施
2.1认知干预高血压在很多情况下是由于不健康的生活方式所致。为了提高患者的自我保健意识，改变不良生活方式，培养健康行为，社区护士有针对性地进行行为纠正和生活方式指导。通过各种方式如电视、广播、报刊、画册、黑板报、讲座、咨询、家访、门诊等形式，对社区居民进行形式多样的健康教育，使之对高血压病的概念、危险因素及高血压病的危害性有充分的认识，以提高居民对高血压病的知晓率，摒弃不良的行为方式，养成健康的生活习惯。了解非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性，使患者及家属明确高血压是可以控制和治疗的。
2.2心理干预高血压作为一种心身疾病，社会心理因素在高血压的形成和治疗中占有极重要的地位。社区护士根据患者的不同心理问题，实行包干负责制，在提供帮助和支持时对患者讲解心理情绪对高血压的影响，同时对家属进行心理指导，减少家属的应激、焦虑情绪，为患者营造一个宽松的生活环境。在患者焦虑烦躁时给予关心支持，避免其情绪激动，从而改善治疗护理效果。
2.3行为干预讲解改变家庭的不良生活方式对高血压的影响。促使患者改变不良生活行为方式包括：合理饮食，戒烟限酒，减少食盐摄入，每日摄取不超过6g，少食刺激性食物。每日食用新鲜蔬菜和牛奶，补充钙和钾，并相对减少脂肪的摄入，控制在总热量的25%以下。最新研究表明，低强度和中等强度的锻炼具有足够的健康效应，每周至少运动3次，每次至少30min，可以分次完成，逐渐增加强度。同时控制体重，对体重超标者因人而异制订减肥计划，根据患者体重，估计每天所需的热量，三餐提供热量分配2/5、2/5、1/5。使体质指数
2.4转诊干预社区和各级医院需要建立完善的转诊途径，患者一但出现以下情况：按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。一定要及时转入医院进行进一步治疗。
3预高血压的干预结果
提高了患者的治疗依从性，使得患者的自我管理和自我意识得到提高，改变了不良的生活习惯；也提高了家属的认知能力，使得家庭护理和康复得以更深入的开展，使患者得到连续性的医疗服务。合理利用了卫生保健资源，使得预防与治疗相结合，各医疗部门不各自独立，双向转诊更加完善，医疗体系成为一个整体。
社区干预是慢性病防治的最佳手段，慢性病的发生、发展有其漫长的过程。慢性病的防治应以社区为基础，三级预防相结合，运用健康促进策略，反复地开展健康教育，逐步培养居民的健康理念，结合多部门的综合管理，健康的生活方式才能持续有效地健康发展。自我管理水平的提高对降低慢性病的发生，对提高整个社会的健康水平、生活质量、期望寿命以及降低医疗费用都具有至关重要的意义。
1对象与方法
1.1对象
选择2011年3月至2012年2月在我院进行健康体检的糖尿病前期人员共128例。按照WHO诊断标准[2]，空腹静脉血糖5.6～6.9mmol/L为空腹血糖受损（IFG），负荷后2h血糖7.8～11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT）。排除确诊糖尿病、患有认知障碍的人员。
采用自行设计的一般性调查问卷，内容包括：性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、家庭月平均收入、医疗费用承担方式、其他慢性病患病情况等。自我管理能力测评工具参考赵秋利等[3]开发的量表，该量表由自我管理行为、自我管理认知、自我管理环境3个分量表38个条目构成，采用Likert5级评分法，得分范围为38～190分，将原始分转化为标准分。标准化得分=各分量表或因子平均值÷各条目满分数×100。得分越高说明自我管理能力水平越高。调查工作由经培训后的护士在体检中心完成。调查时使用统一的指导语，向所有调查对象解释本调查的目的和意义，避免使用暗示性语言，征得患者同意后由其自行填写完成。由于文化程度低等原因不能自行完成者，由调查者逐句向患者解释，由患者口头回答，调查者完成填写。
1.3统计学处理
数据用SPSS13.0软件进行统计学分析，组间比较计量资料采用t检验或F检验，并进行各调查因素的多元线性回归分析。
2.1基本情况
共调查128例，其中拒绝调查7例，填表不完整2例，收回有效问卷119张，问卷有效率为93.0%。119例中男74例，女45例，年龄18～62岁，平均（±）岁。职业、学历、婚姻状况、年收入、医疗费用承担方式及其他慢性疾病患病情况见表1。
2.2自我管理能力的单因素分析
单因素分析结果显示，自我管理能力得分差异有统计学意义的因素为性别、职业、学历、年收入、其他慢性病患病情况。而年龄、婚姻状况、医疗费用承担方式等因素的得分差异无统计学意义（表1）。
2.3自我管理能力的多因素分析
对单因素分析结果中有统计学意义的因素，进行重新编码为哑变量，以各种因素为自变量，自我管理能力为因变量，进行多元线性回归分析，引入变量的检验水准α=0.05，剔除变量的检验水准α=0.10，筛选变量的方法采用逐步回归法（Stepwise），结果显示，按影响大小排序，进入回归方程的变量有是否患有其他慢性病、学历、年收入、性别，R2=0.27，回归模型的差异极显著（F=14.20，P
糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，被认为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号。此期的诊断标准还存在争议，但处于此期的人数在不断增加[1]。本调查显示，糖尿病前期人群自我管理能力总体水平标准化得分为（48.4±8.3）分，略低于黄菲菲等[4]调查的正常成人结果，说明糖尿病前期人群自我管理能力总体呈中等水平，有进一步提升的空间。
3.1家庭月收入水平
3.2慢性病患病情况
3.3学历
张秀华等[8]调查显示，医学知识和实践知识的缺乏是造成糖尿病患者自我管理困难的主要原因。同样，文化程度低的糖尿病前期人群，获取各种医疗信息的能力相对较差，糖尿病知识相对缺乏，熟悉和掌握有关自我保健的知识和技能相应不足。反之文化程度高的糖尿病前期人群自我保健能力较强。
3.4性别
本文结果显示，男性的自我管理能力略低于女性。饮食和运动是糖尿病前期人群自我管理的关键，长期以来，男性外出等社会活动较多，并不十分注意饮食健康，而缺少运动和不做家务也是男性的“专利”。相反女性在家庭中常担任照顾者的角色，在照顾家人饮食起居的同时也完成了自己的饮食和运动管理。另外，男性和女性的性格差异也是男性的自我管理能力略低于女性的重要原因。
职业因素未进入多元回归分析方程中，这和我们预期的假设不一致，对其原因有待进一步的研究和探讨。
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