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2022.08.17河北
引用本文：中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中国放射性直肠损伤多学科诊治专家共识(2021版)[J].中华胃肠外科杂志,2021,24(11):937949.DOI:10.3760/cma.j.cn4415302021092700387.
作者：中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，中国抗癌协会大肠癌专业委员会
摘要
放射治疗在盆腔恶性肿瘤患者综合治疗中发挥着重要作用，但可能导致部分患者出现直肠放射性损伤，对其躯体健康及生活质量产生影响。放射性直肠损伤患者常合并盆腔整体性损伤，其病情评估应强调多学科协作，综合临床、内镜、影像学及组织病理学等方面，运用各项客观评分标准对患者肿瘤学预后、放射性肠损伤病变严重程度及病情所处阶段进行评估并细化临床分型，以确定整体治疗策略和制定个体化治疗方案。应充分考虑疾病的自限性特点，对早期病变尽可能采用非手术治疗方法；而对病情反复、病变持续进展出现晚期严重并发症的患者，应尽快进行手术干预。在损伤预防上，针对放射性直肠损伤的高危患者，应通过放疗技术改进、物理防护及药物预防等方法进行综合预防。本共识旨在为我国放射性直肠损伤临床诊疗实践提供指导意见。
盆腹腔放疗是恶性肿瘤不可或缺的治疗手段之一，随之而来所导致的放射性损伤难以完全避免，常见受损部位包括直肠、乙状结肠、盆腔组小肠及回盲部，其中以放射性直肠损伤（radiationinducedrectalinjury，RRI）最为常见且顽固[12]。目前在我国甚至全球范围内，RRI的规范化诊治水平仍处在初级阶段。2018年，由中国医师协会外科医师分会及中华医学会外科学分会结直肠外科学组牵头制定并首次发布了《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）》[3]。
该“共识”的发布，对国内RRI的临床诊治工作及科学研究开展起到良好的导向作用。近年来，随着许多新的研究证据以及新技术、新理念的出现，“共识”意见的内容及证据级别应有所调整，RRI的诊疗技术与理念应当进行更新。因此，在中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会和中国抗癌协会大肠癌专业委员会的共同推动下，“共识”专家组对2018版“共识”进行修订，以进一步提高我国RRI的规范化诊治水平。
本“共识”制定采用证据质量和推荐强度分级系统（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）[45]。见表1。“共识”制定步骤为：（1）“共识”专家组成员复习2018版“共识”内容的主要观点，经过第一轮会议讨论后确定2021版“共识”主要框架和主要观点（推荐意见）；（2）“共识”撰写小组对拟更新的主要观点进行文献证据收集，经编写会议讨论后，由撰写小组负责人进行汇总整理形成初稿；（3）专家组成员通过邮件、网络会议等形式进行初稿审查与修改，专家组成员对每项主要观点进行无记名投票，观点通过率超过80%为通过；（4）主要观点获得批准后，编写小组再次编写和修订最终准则，并经全体专家组审阅通过。
RRI是指因盆腔恶性肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、直肠癌、肛管癌等）接受放射治疗而导致的直肠放射性物理损伤，RRI可分为急性放射性直肠损伤（radiationinducedacuterectalinjury，RARI）和慢性放射性直肠损伤（radiationinducedlaterectalinjury，RLRI），通常以3个月为分界[67]。由于RRI常合并乙状结肠损伤，本文一并纳入本章节进行阐述。
RRI的炎性病变有别于一般的炎性反应，其肠管黏膜炎性细胞浸润早期以中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主，晚期以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。RARI多数是一过性、自限性的病变，通常在放射治疗后3个月内恢复正常；而RLRI引起的血管病变和间质纤维化改变通常是进行性加重、不可逆的[8]。故将所有RRI病变统称为“放射性直肠炎”并不合适，可能导致治疗决策制定的局限[9]。
推荐意见1：将“放射性直肠炎”称谓统一调整为“放射性直肠损伤”[9]。（推荐强度：强，证据质量：低）
需要接受放射治疗的盆腔恶性肿瘤包括消化道、生殖道和泌尿道等多学科瘤种。各部位肿瘤放射剂量及方案虽不同，但肿瘤的放射治疗靶区均包括肿瘤瘤床及区域淋巴结引流区，低剂量区域覆盖整个盆腔。因此，真骨盆内的所有组织器官均有放射性损伤可能，损伤程度根据肿瘤照射剂量及各组织器官的射线耐受情况而各异[1011]。故在RRI的诊治过程中，应有放射性盆腔病（radiationpelvicdisease）的整体概念[1214]。
推荐意见2：放射性直肠损伤患者诊治过程应树立肿瘤全局观和盆腔整体观，推荐采用多学科诊治模式对患者进行疾病全程管理。（推荐强度：强，证据质量：低）
RARI以黏膜炎性反应及间质水肿为主要表现，部分直肠上皮坏死，黏膜层中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等炎性细胞浸润，隐窝结构紊乱，伴黏膜下层间质水肿；内镜下可无明显改变或仅表现为黏膜充血红肿，影像学可见直肠壁或乙状结肠分层水肿增厚等改变，通常3个月内恢复正常，具有自限性特点。
慢性放射性直肠损伤（RLRI）
RLRI可由RARI症状迁延、反复超过3个月以上发展而来；也可在患者放疗结束3个月之后新发症状，常见于放疗结束后8~12个月，亦可在放疗结束后的数年至数十年出现[23]。病程迁延呈进行性加重，症状多样且反复，文献报道至少可以有25种不同的症候群[24]。相对较轻的RRI仍然可持续进展，最终导致如直肠狭窄和直肠瘘等情况发生。少数患者进展至晚期后还可出现如直肠大出血、直肠狭窄、肠梗阻、深溃疡、肠穿孔、瘘管形成等晚期严重并发症，多见于放疗结束后2~5年。对患者躯体健康及生活质量产生严重影响，此时临床诊治难度极大。
根据RLRI的病理发展特点、临床特征、内镜下表现及影像学改变，对患者进一步细化临床分型，可以协助判断疾病发展所处阶段，利于制定个体化治疗方法。可分为以下4种临床亚型。
1.毛细血管扩张型：
2.溃疡型：
约有35%的RLRI患者出现直肠溃疡[27]。在损伤中晚期，由于炎性修复，闭塞性动脉内膜炎及间质纤维化不断发展，组织学镜下可观察到黏膜及黏膜下层淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞浸润，隐窝扭曲变形伴潘氏细胞化生。溃疡最常位于直肠中下段前壁、且通常被认为迁延难愈[2829]。因而，患者的直肠肛门症状包括肛门坠胀、肛门疼痛、便频、便急、黏液便、里急后重和排粪失禁等明显且顽固[27]。内镜检查表现为直肠或乙状结肠不同程度的溃疡改变，溃疡进行性加重，可向前方穿透而形成直肠瘘、直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等；出现阴道溢液、阴道排气排粪、尿液带粪、血尿及泌尿系感染等症状；乙状结肠或直肠乙状结肠交界处溃疡进展可向周围组织器官穿透，形成盆腔脓肿、肠皮瘘、肠间瘘、肠道膀胱瘘和肠道膀胱阴道瘘等更复杂、更顽固的临床症状及多脏器受累情况[30]。
3.狭窄型：
在炎性病变修复过程中，会出现间质纤维化、粘连和瘢痕形成，故部分RLRI患者可单纯表现为肠管不同程度的缩窄、僵硬等狭窄型改变。肠道狭窄是轻症RRI预后不佳的重要原因。狭窄常见部位是直肠乙状结肠交界，其次为中段直肠。镜下病理特征为隐窝排列紊乱、潘氏细胞化生、黏膜固有层及黏膜下层呈现纤维化改变；Masson染色可见黏膜下层粗大紊乱的胶原纤维和散在不典型的成纤维细胞。临床上根据狭窄程度的不同，可表现为下腹痛、排粪困难、排粪减少及粪便变细等肠道不全性梗阻症状。内镜检查可见局部管腔狭窄或肠腔固定难以进镜；影像学检查可发现病变直肠或乙状结肠肠管分层水肿增厚，并伴有近端肠管积气积粪等不全性梗阻表现。
4.混合型：
部分RLRI患者亦可出现毛细血管扩张、肠道溃疡、狭窄等混合性改变。如既有直肠毛细血管扩张导致的直肠出血，也有直肠溃疡或狭窄导致的腹痛及肛门直肠症状等，患者症状更为复杂多样。约1/4的放射性直肠阴道瘘可合并直肠狭窄；有88%的溃疡型患者存在不同程度的直肠毛细血管扩张[27]。
推荐意见3：对放射性直肠损伤患者进行临床分型诊断，以协助判断疾病发展所处阶段，利于制定个体化治疗方法。（推荐强度：强，证据质量：低）
应对RRI患者进行全面细致的整体状态综合评估，了解其全身状况和原发肿瘤疗效情况，掌握患者既往基础疾病，评估基础疾病是否造成靶器官损害及具体损害程度，若需行手术的患者，需要分析各重要脏器的器官储备能力和手术耐受能力。
对患者进行肿瘤学疗效评估，目的在于判断肿瘤学预后，同时排除肿瘤原因所导致的症状混淆，以确定放射性损伤治疗的短期目标和长期目标。短期目标为迅速缓解或控制症状，长期目标则需整体安排及全程管理，以改善生活质量和延长生存为终极目标[31]。若没有肿瘤复发转移，放射性肠损伤患者治疗后的整体预后情况较好[15]。
RRI、尤其RLRI患者，在经历肿瘤多次治疗后，再发顽固性RRI症状，甚至严重晚期并发症，身心受到巨大影响。可采用SOMA自评量表[32]、GAD7[33]和PHQ9[34]等自评量表评估其精神心理状态及躯体症状。
RRI患者合并小肠放射性损伤或肠道狭窄，可存在营养吸收障碍，营养不良发生率为53%~68%[3537]。此外，便血和肛门疼痛等症状也会削弱患者进食意愿，带来营养风险。患者在初诊时应常规利用营养风险筛查（NRS2002）或通用营养不良筛查（MUST）进行营养风险识别，体格检查、实验室检查、临床症状调查和膳食调查在内的综合营养评价有利于明确营养状态、全身炎性病变程度以及导致营养不良的原因，指导患者的营养治疗[38]。患者主观全面评定法（PGSGA）[36]和营养不良评定标准共识（GLIM）[39]有较高的特异性和灵敏度，可以作为RRI患者营养状况的定性和定量评价依据；有条件的中心也可以加行人体成分分析检查。
常用症状评估标准包括RTOG/EORTC评分、LENTSOMA评分和CTCAE系统评估[4043]。对于便血症状，血红蛋白是评估便血严重程度的重要补充。以上评分标准均能较好地评估临床症状的严重程度，必要时可相互补充。
推荐意见4：对放射性直肠损伤患者常规填写症状学量表，以客观评估疾病严重程度。（推荐强度：强，证据质量：中）
推荐意见5：对慢性放射性直肠损伤患者常规进行内镜下维也纳直肠镜评分，明确整体病变情况。（推荐强度：强，证据质量：中）
影像学评估
常用的影像学评估手段包括盆腔MRI、腹盆腔CT、X线或MRI排粪造影及直肠腔内超声（ERUS）检查等。MRI不仅可对原发肿瘤进行治疗后评价，还能敏感地发现是否继发RRI，以及是否合并直肠周围器官、软组织间隙、盆壁及肌群等的放射性损伤，是评估RRI程度及原发肿瘤负荷的重要手段。
MRI典型表现包括：急性期患者病变肠壁明显增厚，黏膜下层肿胀，在T2WI上黏膜黏膜下层固有肌层依次呈稍低信号高信号中等信号的同心圆或靶征样分层，黏膜炎性病变严重时，黏膜层还可以进一步出现分层，由内向外呈高信号稍低信号表现；高b值DWI序列上依次呈高信号（黏膜层）低信号（黏膜下层）中等信号（固有肌层），T1WI序列呈等低信号，增强后黏膜层及固有肌层显著强化，呈现“同心圆”样分层强化；合并溃疡时肠壁内缘可表现不规整，甚至出现黏膜层连续性中断表现；MR还有助于区分急性炎性病变和纤维化，当病变区出现明显纤维化改变时，T2WI信号显著降低，DWI信号降低，肠壁强化程度降低。
推荐意见6：对放射性直肠损伤患者进行多维度影像学评估以明确放射性损伤范围、严重程度、可能的病理学改变及原发肿瘤治疗效果。（推荐强度：强，证据质量：中）
病理学评估
直肠肛门功能评估
放疗对盆底肌肉、神经和肠管的直接损伤，以及继发性直肠肛门功能改变，会对RRI患者控粪功能产生严重影响。直肠癌新辅助放疗及保肛术后，患者远期排粪功能障碍显著，LARS评分升高[17]。RRI患者尤其是拟行直肠切除手术者或造口还纳者，需注重直肠肛门功能评估，可采用专业客观量表如LARS评分、Wexner评分或MSKBFI评分等[46]。此外，直肠肛门测压、排粪造影及盆腔MRI等检查手段，有助于了解肛门内外括约肌、盆底和直肠功能顺应性与协调性情况。
RRI目前仍缺乏标准的治疗流程。迄今为止，可供参考的治疗指南包括中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）[3]、美国胃肠内镜协会（ASGE）出血性慢性放射性直肠病内镜治疗指南[48]和美国结直肠外科协会（ASCRS）慢性放射性直肠炎临床实践指南[49]。但这些指南或共识的证据，绝大多数来自于小样本的单中心、回顾性研究及少量的小样本前瞻性研究，有高质量研究证据支持的治疗方法并不多，同时国外指南均只着重介绍药物及内镜治疗，晚期并发症的手术治疗方案建议极少。
在制定RRI患者的治疗决策时，应充分考虑疾病的自限性特点，结合患者临床症状、消化内镜及影像学表现，以缓解患者临床症状和改善生活质量为主要目标。对早期病变尽可能采用非手术治疗方法，而对病情反复、病变持续进展出现晚期严重并发症的患者，应在完善围手术期准备的同时，尽快进行手术干预。手术应遵循“损伤控制”原则，结合患者病变严重程度、原发肿瘤治疗状态及多脏器储备功能、手术耐受情况等，制定个体化手术方案。见图1。
包括健康宣教、心理干预、饮食调节及排粪管理等。RLRI患者普遍存在抑郁等不良心理状态，健康宣教和心理干预尤为重要。饮食模式的选择对RRI临床症状的影响仍存有争议。早期研究大多建议患者采用低纤维、低脂和低乳糖饮食。低纤维素饮食可以改善放疗引起的腹泻症状，也可避免坚硬粪便反复摩擦受损直肠黏膜、造成的疼痛和出血症状。限制乳糖摄入也可以减轻腹泻症状，尤其是对于乳糖不耐受患者而言。要素饮食在减轻放射治疗的毒性方面效果并不显著，且患者依从性差。因此建议，在无消化道梗阻的前提下，不限制摄入水果、蔬菜、脂肪和乳制品，保持排粪通畅。
推荐意见7：对放射性直肠损伤患者进行健康宣教，帮助患者正确认识疾病发展过程；饮食管理以保持排粪通畅软化为目标。（推荐强度：强，证据质量：低）
RRI患者营养治疗的作用包括改善患者的营养状况和免疫功能，尤其是需要接受手术治疗的患者，可增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生。以注册营养师为主导的营养支持治疗小组通过个性化的饮食营养咨询，可以改善患者的营养状况，减轻放疗引起的不良反应。营养治疗应首选肠内途径，对于可经口进食者优先选择口服途径。
口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）对于放射性肠损伤患者治疗前的营养改善和治疗后预防贫血都有积极的作用。肠道功能较好的RRI患者可先选用整蛋白制剂，当整蛋白制剂营养补充耐受不佳或RRI合并放射性小肠损伤时，可选用氨基酸型或短肽型肠内营养制剂，更易于消化道吸收；当单纯口服肠内营养仍无法满足日常需要量，应增加肠外营养支持。放疗期间及放疗后补充益生菌，有助于减轻患者腹泻症状。谷氨酰胺对肠黏膜的再生修复及维护肠屏障功能具有重要作用，有助于减轻RRI。RRI患者还可能存在维生素B12吸收不良，造成贫血或神经系统症状，故需要适当补充。
推荐意见8：对放射性直肠损伤患者进行全程营养风险评估；对存在营养风险的患者应根据肠道功能及耐受情况选择肠内或肠外营养治疗。（推荐强度：强，证据质量：低）
应综合患者症状严重程度及肿瘤疗效制定方案。由于RARI多数是自限性的，故一般不建议暂停或者终止放疗，可对急性期出现的症状进行药物对症治疗。RARI的常用药物选择抗炎类药物包括非甾体类消炎药（柳氮磺胺砒啶、巴柳氮、美沙拉嗪、奥沙拉嗪等）和类固醇类药物、益生菌及其他对症治疗药物。柳氮磺胺砒啶可降低腹泻发生率及其严重程度；在盆腔放疗期间服用巴柳氮，其RARI症状发生率更低；益生菌可维持肠道菌群平衡，恢复肠腔正常pH值，缓解放疗急性期腹泻等症状，但对其他RRI的常见症状如便血、肛门疼痛、里急后重等是否起效，目前尚缺乏临床证据支持。
推荐意见9：可选用柳氮磺胺砒啶、巴柳氮、益生菌治疗急性放射性直肠损伤（推荐强度：强，证据质量：中）
极少数严重的RARI如肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等，应终止放疗而进行对应干预。对于RARI新辅助放疗后的直肠癌保肛手术，急性期的放射性损伤可能导致代直肠吻合口近远期并发症风险增加，故手术治疗既是对放射性损伤的预防也是治疗[1011，22]。
除前述一般治疗及营养治疗外，RLRI患者应依据病变的严重程度和疾病不同分型特点，选择药物治疗、内镜下治疗或手术治疗。如毛细血管扩张型RLRI，采用内镜下治疗手段，效果更佳；而顽固性便血需经常输血以维持血红蛋白相对正常水平者，行肠造口转流手术控制出血立竿见影；溃疡型RLRI应依据患者症状及溃疡程度、穿孔风险选择治疗手段，内镜治疗对深大溃疡有加重溃疡、导致穿孔的风险[43，45]；狭窄型RLRI患者应根据肠道梗阻的严重程度，选择饮食模式、排粪管理、药物或手术治疗；混合型RLRI患者症状多样，应根据患者的主要症状、严重程度和内镜下病变分级决定治疗方式。
1.药物治疗：
RLRI药物治疗种类多样，包括抗炎类药物、抗生素类药物、抗氧化剂、黏膜保护剂及短链脂肪酸等。用药途径包括口服或直肠给药。
抗炎类药物如非甾体类消炎药及类固醇类药物在RLRI的治疗中缺乏临床证据支持。
抗生素：放疗损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群异位、菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖，这些改变可能与患者腹胀、腹泻等症状有关。随机对照研究显示，口服甲硝唑辅助灌肠治疗可改善便血、便频、腹泻等症状，提高内镜下黏膜水肿和溃疡的缓解率[50]。
抗氧化剂：电离辐射产生氧自由基引起后续细胞损伤，是RRI的重要机制之一。因此，抗氧化剂如维生素A、维生素C和维生素E等可用于RLRI的辅助治疗，但治疗效果存在争议。
黏膜保护剂：硫糖铝是常用的肠黏膜保护剂，具有改善溃疡局部血流从而达到保护黏膜和促进溃疡愈合的作用，硫糖铝灌肠具有明显的便血症状缓解效果。
短链脂肪酸：可为肠黏膜代谢提供能量，或可促进放射性损伤的修复。但尚存在争议。
复方灌肠制剂：RLRI患者常合并多种症状，单一药物难以控制多种症状。回顾性研究显示，以硫糖铝为基础联合凝血酶、甲硝唑、表皮生长因子的复方灌肠制剂，对轻中度便血的短期有效率高达90%，长期有效率为69%[51]。复方灌肠制剂对RLRI合并溃疡的患者效果较差，短期有效率仅为35.3%[28]。虽然复方灌肠制剂在RLRI患者的治疗中也有许多经验报道，但均为单中心的小样本研究[52]。
推荐意见10：采用抗生素（甲硝唑、环丙沙星）和黏膜保护剂治疗慢性放射性直肠损伤。（推荐强度：强，证据质量：中）
2.内镜下治疗：
氩离子凝固术（argonplasmacoagulation，APC）是治疗出血性RLRI的主要手段。APC设备较为普及，便于技术推广。一项纳入33项研究共957例患者的荟萃分析显示，APC治疗便血的总体临床成功率为87%[53]。对出血以外的症状，既无帮助也不会加重[5455]。内镜下见扩张毛细血管占肠腔超过50%、合并溃疡面积>1cm2、或深溃疡，是APC治疗失败的独立危险因素[45]。APC术前应尽量进行充分肠道准备[48]；操作时应对每个扩张毛细血管进行靶向处理，避免“涂鸦”式烧灼。APC常见并发症是直肠疼痛、黏液分泌和直肠溃疡。病变靠近齿状线时疼痛发生率较高，但症状通常呈自限性而不需要干预。直肠阴道瘘、直肠狭窄和穿孔等严重并发症见于3%的患者[5659]。
其他内镜下治疗技术包括双极电凝、加热探头和射频消融。双极电凝与APC疗效相当。一项纳入4项研究共96例患者的荟萃分析显示，双极电凝临床总成功率为88%[48]。加热探头是治疗RLRI的一种接触性治疗方法，通过直接加热造成黏膜损伤，止血效果与双极电凝相当。射频消融（radiofrequencyablation，RFA）穿透深度局限于黏膜层，理论上能避免对深层组织的损伤[60]。
推荐意见11：推荐氩离子凝固术治疗毛细血管扩张型慢性放射性直肠损伤的出血症状。（推荐强度：强，证据质量：中）
3.甲醛局部治疗：
甲醛用于治疗出血性RLRI已有超过30年历史，系统综述分析显示，其应答率高达80%~100%[61]。甲醛通过蛋白凝固作用诱导新生血管内形成血栓，从而起到烧灼作用。甲醛使用浓度为4%~10%，可以直接灌注或内镜下应用，方法包括甲醛保留灌肠、纱块浸润、局部灌注等。Ma等[43]对24例患者进行腰椎硬膜外联合麻醉后，在折刀位下将带球囊的导尿管置于病变部位上方进行阻隔，充分扩肛后直视下进行4%甲醛灌注，该方法可以保护近端肠管不受化学性损伤，并精准控制灌注量保护肛管，其有效率为79.1%。甲醛局部治疗的并发症包括严重疼痛、结肠炎、穿孔、狭窄、溃疡和肛门失禁等，对于合并直肠肛管狭窄、溃疡、肛门失禁及肛管癌的患者，行甲醛局部治疗须特别谨慎。
4.高压氧治疗：
高压氧治疗（hyperbaricoxygentherapy，HBOT）可改善病变肠管放射性血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧和微循环障碍，提高血氧分压和血氧含量，加速溃疡愈合，促进组织修复；具有良好的耐受性和极低的不良反应，对各种顽固性RLRI是一种有效的治疗手段。但2016年报道的一项随机、双盲、对照三期试验（HOT2研究）结果显示，HBOT组（氧气浓度100%，2.4个大气压，90min，每周5次）与对照组（氧气浓度21%，1.3个大气压，90min，每周5次）治疗12个月后相比，疗效并无明显差异[62]。此外，高压氧治疗昂贵的费用也在一定程度上限制了其应用。
5.粪菌移植：
粪菌移植（fecalmicrobiotatransplantation，FMT）是一种将健康人群粪便菌群通过一定方式转移到患者体内，进而调节患者肠道菌群种类、丰度以达到治疗、缓解患者症状的方法[63]。FMT治疗RRI仅存在回顾观察性研究[6465]。李宁等[63]报道了127例放射性肠道损伤患者在接受FMT治疗后3个月，超过80%的患者得到了临床治愈或改善。初步证据显示，FMT用于治疗RRI安全有效，但技术细节、疗程选择、并发症处理以及前瞻性验证均有待完善。
6.手术治疗：
外科治疗是RLRI晚期严重并发症的主要治疗手段。当RLRI病变肠管持续进展出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、顽固性直肠大出血等晚期严重并发症时，约1/3的RLRI患者需要手术治疗。
手术指征：放射损伤分级标准（RTOG/EORTC）中3~4级病变，即放射性损伤的病变肠管进展出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘和重度顽固性直肠出血等晚期严重并发症[6667]。按疾病分型可归类为：保守治疗无效的毛细血管扩张型或混合型RLRI，进展至直肠坏死、穿孔或瘘的溃疡型RLRI以及进展至反复肠梗阻的狭窄型RLRI患者。
手术基本原则：RLRI进展至晚期严重并发症后病变肠管具有不可逆性，且易继续进展出现更复杂病变，如直肠膀胱阴道瘘、小肠直肠阴道瘘等多发复杂瘘，盆腔或肠间脓肿还可侵蚀周围组织器官而导致顽固性症状，如输尿管压迫、大血管侵蚀或肠皮瘘等，严重者甚至危及生命[68]。因此，RLRI患者若达到手术指征时，强调尽早干预、限期手术。然而，RLRI手术患者可能合并盆腔严重粘连、盆腔纤维化甚至“冰冻骨盆”，手术难度和风险较高，同时患者常合并贫血、营养不良、泌尿系梗阻、静脉血栓栓塞症等[68]。因此，RLRI患者的手术治疗应首先遵循“损伤控制”原则，根据患者病变情况及手术耐受程度选择合理的手术方式，同时还需兼顾原发肿瘤控制状态和肿瘤学预后情况，以解决患者临床症状为首要目标，最大限度地降低手术并发症发生率及病死率[69]。另一重要原则为“扩大切除”原则，RLRI病变肠管的组织愈合能力较差，术后吻合口漏高发。既往文献报道，RLRI的病变肠管切除术后吻合口漏发生率高达40%~65%[7071]。
损伤控制原则：RLRI手术进腹后应根据腹腔粘连分级，决定是否中转开腹或仅行造口转流手术。术前预防性放置输尿管支架，有助于减少术中输尿管损伤。术中若遇盆腔多脏器损伤、盆腔纤维化严重、手术难度大时，应请妇科、泌尿或血管外科等多学科联合会诊，共同制定手术方案[14]。值得注意的是，RLRI手术不同于肿瘤根治性手术，不要求彻底进行系膜淋巴结清扫及完整的环周切缘，因此，在术中游离到粘连严重、失去正常解剖间隙的层面时，可选择紧贴甚至牺牲部分病变肠管的浆肌层而减少对周围脏器的误损伤；当然若层次清晰时，应沿着正常的解剖间隙进行游离[30]。此外，腹腔镜技术的应用在RLRI手术中可能也有助于“损伤控制”。RLRI腹盆腔粘连虽然严重，但大部分粘连均位于盆腔，中上腹部有足够的空间，为腹腔镜手术的应用提供了可能。目前国内外RLRI腹腔镜技术应用的资料较少，我国放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）中指出，3、4级腹腔粘连是腹腔镜手术的相对禁忌证[67]。但近年也有研究初步展示了RLRI腹腔镜技术应用的安全性[72]。
推荐意见13：推荐慢性放射性直肠损伤手术适应证为后期放射损伤分级标准（RTOG/EORTC）3~4级病变，即放射性损伤的病变肠管进展出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘或重度顽固性直肠出血等晚期严重并发症。手术治疗应以“损伤控制”为首要指导原则。（推荐强度：强，证据质量：中）
扩大切除原则：“扩大切除”原则在慢性放射性小肠损伤手术中已被广泛应用[73]。何炎炯等[74]研究发现，遵循“扩大切除”原则进行慢性放射性小肠损伤手术治疗，术后吻合口漏发生率仅为2.7%，术后30d病死率2.7%。近年来，“扩大切除”原则在RRI手术中的应用逐渐受到重视，较多的证据来自于接受新辅助放化疗后行保肛根治术的直肠癌患者。
研究发现，对于影像学提示RRI明显的新辅助放疗后直肠癌患者，RRI是患者术后吻合口漏、吻合口狭窄和严重排粪功能障碍的独立危险因素[17，22]；病理学研究提示，代直肠残留的放射性损伤是主要原因之一[11]。“扩大切除”原则的应用可能会带来患者结局的改善。
由于直肠癌放疗的靶区包括肿瘤、瘤床、直肠系膜和区域淋巴引流区，下缘至肛提肌或坐骨直肠窝水平，上缘可至髂总动脉分叉水平，低剂量区域可涵盖整个盆腔，故传统手术近端距肿瘤10cm的常规切缘可能不足以保证用于吻合的近侧结肠无放射性损伤。对此，王磊团队提出了“近侧扩大切除”手术（天河术），以“髂嵴第5腰椎”水平的真骨盆上界作为标志，切除至此水平以下可能存在放射性损伤的所有乙状结肠，可以实现吻合近端的肠管无放射性损伤及代直肠至少一侧无放射性损伤，以期减少患者术后吻合口近远期并发症的发生；已有队列研究显示，直肠癌新辅助放化疗后行“天河术”的患者，术后吻合口漏低于常规切除组（3.4%比17.2%）[75]。同样，对于放疗剂量更大、放射性损伤更为严重的RLRI晚期并发症手术患者，放射损伤肠管的组织愈合能力差，术后吻合口漏高达40%~65%[7071]；“扩大切除”原则的应用有望降低吻合口并发症的发生。钟清华等[72]报道了放射性直肠阴道瘘患者行直肠乙状结肠扩大切除Parks术的经验，全组患者术后临床症状均明显缓解，ClavienDindo分级Ⅲb及以上的严重并发症发生率仅为15.8%，无围手术期死亡者，术后吻合口漏率21.0%，均为亚临床漏。
值得注意的是，扩大切除放射性损伤肠管应配合游离脾曲以实现无张力的直肠吻合，同时吻合口血供也是确保安全吻合的重要因素。在RLRI直肠乙状结肠扩大切除吻合的手术中，还需特别注意边缘动脉弓的保护，观察吻合口肠管颜色、切缘渗血及毛细血管充盈情况，若术中吻合口血运存疑，可应用吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术协助判断，有利于吻合口血供的准确评估[7071]。
7.围手术期管理：
RLRI患者是肿瘤幸存者再发的慢性顽固性疾病甚至重症，既往经受多轮抗肿瘤治疗后再发放射性损伤，常伴有多器官功能不同程度受损。RLRI手术干预的患者围手术期应进行一般状态、多脏器功能储备、多脏器放射性损伤情况及原发肿瘤稳定状态评估，并注意进行营养风险以及血栓栓塞风险等评估。多学科管理、加速康复外科理念、术前“预康复”措施等，均非常契合此类患者的围手术期管理[30]。术前有计划、系统性实施体能锻炼、营养支持和心理疏导等干预，对患者进行营养、康复、麻醉、护理及心理等专科的多模式预康复管理，有助于增强腹部手术高危患者的功能状态，改善临床结局[76]。
推荐意见15：推荐对慢性放射性直肠损伤手术患者围手术期进行多学科管理和采取“多模式预康复”措施（推荐强度：强，证据质量：低）
8.手术方式及术式选择：
RLRI的具体手术方式包括：（1）病变肠管切除：Dixon术式、Parks术式、Bacon术式、Hartmann术式等；（2）肠造口转流：结肠造口或小肠造口；（3）瘘口修补：单纯修补、带蒂皮瓣修补、生物材料修补等。手术方式选择需兼顾安全性和有效性，强调患者生存获益和生活质量改善的平衡。
病变肠管切除手术：RLRI合并晚期并发症，病变肠管损伤不可逆且持续进展性，故确定性的病变肠管切除理论上是最佳选择。病变肠管切除手术可使87%的RLRI患者临床症状明显缓解，但值得注意的是，其围手术期并发症多见，包括盆腔粘连、纤维化、解剖层次不清导致的术中误损伤（输尿管、髂血管、骶前静脉、膀胱及其他肠管等），组织愈合能力不良、肠管血运欠佳导致的吻合口漏、吻合口狭窄或近端肠管“铅管样”狭窄以及患者机体条件差、合并症多导致的其他各种围手术期并发症等。因此，确定性病变肠管切除手术应在放射性肠损伤手术经验丰富的中心选择性开展。
推荐意见16：推荐对肠道溃疡已穿孔或瘘形成的溃疡型慢性放射性直肠损伤、反复肠梗阻发作的狭窄型慢性放射性直肠损伤患者，在原发肿瘤控制良好状态下，由放射性肠损伤手术经验丰富的中心，在“损伤控制”原则指导下进行确定性病变肠管切除手术。（推荐强度：强，证据质量：低）
肠造口转流手术：简单易行。若RLRI患者盆腹腔粘连严重难以分离、肠管广泛损伤、腹腔感染严重、全身情况较差，或患者原发肿瘤控制不良、肿瘤学预后较差，难以或不宜行确定性病变肠管切除手术时，建议行肠造口转流手术，以减少手术并发症风险，降低病死率；待炎性病变减轻或患者情况改善后，再二期行确定性病变肠管切除手术[67，69，77]。RLRI顽固性出血亦是肠造口转流手术的适应证，术后症状缓解率较高，并且可改善内镜及影像学表现[78]。此外，肠造口手术还可在一定程度上改善溃疡型RLRI患者的临床症状及阻止溃疡进展[27]。但肠造口转流手术残留了放射性损伤责任病灶，患者术后仍可能有肛门疼痛、流脓、里急后重及阴道溢液等症状，存在再次出血、穿孔、梗阻、盆腔脓肿形成甚至继发恶变风险，再手术率较高[67，69，77]。
推荐意见17：对盆腹腔粘连严重、或一般情况较差难以行确定性病变肠管切除手术的慢性放射性直肠损伤晚期并发症患者，先行肠造口转流手术控制症状，即“损伤控制性手术”。（推荐强度：强，证据质量：低）
推荐意见18：对保守治疗无效的出血性慢性放射性直肠损伤患者，行肠造口转流手术控制出血症状。（推荐强度：强，证据质量：低）
瘘口修补手术：对放射性直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等进行单纯瘘口修补，通常是失败的。成功率较高的是清除感染及坏死组织后，采用带蒂皮瓣如股薄肌皮瓣、或Martius皮瓣对直肠前壁进行重建和加强。
随着放疗技术的进步，调强放疗（intensitymodulationradiotherapy，IMRT）已普遍应用于盆腔恶性肿瘤的治疗。IMRT较三维适型放疗（threedimensionalconformalradiotherapy，3DCRT）技术能显著减少小肠、膀胱等周围正常组织的受照剂量，在一定程度上降低了RRI的发生率及严重程度。前列腺癌RTOG0126研究显示，相比3DCRT放疗，IMRT放疗将2级以上胃肠道不良反应发生率由22.0%降至15.1%[79]。妇科肿瘤RTOG1203研究显示，IMRT较常规放疗，显著降低排粪失禁率[80]。此外，放疗时机和剂量分割方案等，对放射性直肠损伤也有不同影响。直肠癌三期随机对照研究结果显示，术前放疗较术后放疗降低了RRI的发生率[8184]。
短程、大剂量分割放疗较常规分割放疗的消化道不良反应发生率更高，一项直肠癌长程放疗对比短程放疗后延迟手术的RAPIDO研究结果显示，短程放疗组的腹泻和神经毒性严重不良事件的发生率高于长程放化疗组[85]。质子及重离子放疗技术也在盆腔肿瘤中也有了初步尝试。在宫颈癌、前列腺癌和复发直肠癌的治疗中，碳离子放疗显示了较好的疗效及更少的肠道副损伤[8687]。
推荐意见19：通过精准放疗技术来预防放射性直肠损伤发生。（推荐强度：强，证据质量：中）
在放射治疗过程中，物理措施的使用具有一定的保护作用，包括外科放置可吸收网状吊带悬吊肠管、膀胱充盈等。这些操作方式起保护作用的机制在于将小肠尽可能地推出盆腔，从而减少放射线的暴露。但其对于RRI的预防缺乏证据。盆腔放疗中，对患者体位和腹板使用的研究显示，俯卧位及腹板等定位设备的使用，可能会使正常小肠远离计划靶区，从而减少受照射的小肠体积，减少放射性损伤发生。在前列腺癌放疗中，直肠前列腺间隙水凝胶的使用可以显著减少直肠受照射剂量及毒性的发生[88]。另外，RRI的发生、严重程度及转归也取决于患者的自身因素和伴随治疗。吸烟、消瘦和炎性肠病等可疑因素则有待更多的证据加以验证。
推荐意见20：通过物理防护来预防放射性直肠损伤发生。（推荐强度：强，证据质量：低）
编审委员会专家组成员名单（按姓氏拼音首字母排序）
主任委员：兰平（中山大学附属第六医院）、汪建平（中山大学附属第六医院）、王杉（北京大学人民医院）、王锡山（中国医学科学院肿瘤医院）、叶颖江（北京大学人民医院）、张忠涛（首都医科大学北京友谊医院）
撰稿组成员：马腾辉、秦启元、何炎炯、钟清华、黄斌杰、黄小艳、朱苗苗、范新娟、曹务腾、庞晓琳
执笔统筹：马腾辉
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