新规重疾险:心脑血管疾病理赔有变化!

重疾新规自打2月初开始就正式实施了。

改革是顺应时代的趋势,但很多小伙伴们对重疾新规定义还是云里雾里,到底新规实施后会有哪些变化呢?

之前大家将注意力都放到了甲状腺癌的理赔变化上,但是新规的变化甲状腺癌的分级赔付只是其中很小的一部分,同样有很多疾病规范了理赔定义。

比如,在我们生活中常见的心脑血管疾病。

今天,小开就来和大家讲讲重疾新规中关于心脑血管疾病在理赔上的变化——

这张表是不是让你依然一头雾水?别着急,我们一个个来继续往下看:

新规中,理赔变宽松最典型的例子就是冠状动脉搭桥术,其将「开胸」改为「切开心包」。

「冠状动脉搭桥术」在旧规中必须做「开胸手术」才赔,但目前治疗方式是只要「切开心包」就可以。

就现在的医治手段来说,这两者区别非常大。

有一个关于旧规重疾理赔的案例:

一位男士做了心脏搭桥手术,向保险公司申请重疾险理赔时,却被拒赔了。

保险公司给出的理由是:按照旧重疾险的理赔标准,必须实施开胸手术才能获赔。

而该男士做手术时没有开胸,所以拒绝理赔。

明明可以选择创伤更小、预后更好的微创手术,但为了拿到理赔款却必须要进行开胸手术,这显然是不科学的。

就算患者同意,主治医生一般也不会允许。

类似的理赔纠纷不在少数,随着医学的进步,疾病的诊断标准和治疗方式都发生了变化。

目前,临床上以微创方式进行冠脉搭桥、瓣膜置换已经是常态,所以重疾新规的调整是符合医学发展趋势的。

我国每年有350万人死于心血管疾病,排各种疾病致死率第一,心肌梗塞发病率逐年攀升并呈现年轻化。

急性心肌梗死。旧定义对急性心肌梗死的定义,须满足下列中至少3项条件:

(1)临床表现如急性胸痛;

(2)心电图改变提示急性心梗;

(3)心肌酶或肌钙蛋白升高、符合急性心梗动态变化;

(4)90天后左心室射血分数低于50%。

新定义给出了6个条件,满足其中一个就符合重度的标准:

(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍含)以上;

(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;

(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);

(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

如果6项中都没有满足,通常属于轻症的理赔范围。

我们由此可以清晰地看到,重疾新规定义对心肌梗塞的确诊指标做了更加明确、详细的说明。

脑中风,我们俗称的脑卒中。

在关于脑中风的重疾理赔,大家还存在一定的误解,并不是确诊脑中风后,就可以获得重疾险理赔。

重疾险明确规定,患有脑中风后仍需有后遗症,才在理赔范畴内。

『重疾旧定义』脑中风后遗症的要求为疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

而在新定义中,疾病名称虽然改成了严重脑中风后遗症,但细节变化不算大。

『重疾新定义』确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

【一个是由之前的「一肢或一肢以上肢体机能完全丧失」,调整为「一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下」】

旧规的完全丧失要求:

肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

新规对肢体肌力要求2级含以下:

从肢体意识来看,新规更人性化一点。

【另一个变化是「咀嚼吞咽能力完全丧失」,调整为「严重咀嚼吞咽功能障碍」。】

但是小开仔细研究了下,其实并无区别,所以这点大家可以忽略不计。

随着医疗水平的提升,很多重大疾病不再是不治之症。

但是在过去很多的拒赔案件中,排除不如实告知这种情况之外,很多是由于治疗手段与条款要求产生歧义。

所以重疾新规的出现是符合我们现在需求的,在后期的理赔中,也能更加降低因治疗手段歧义产生的理赔纠纷。

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