头晕/眩晕是老年人的常见症状，也是各级医院门急诊老年人就诊的常见主诉。既往认为这些头晕/眩晕及平衡障碍是正常衰老的结果，很少分析和探究真正的病因。
但这些症状却可能限制老年人的日常活动，减少其户外活动的机会，造成生活质量下降，使跌倒、外伤和骨折的风险增加。
图1老年人头晕/眩晕患者病史及体格检查（图源自指南原文）
体格检查
在鉴别中枢或周围性眩晕疾病时，生命体征是否平稳、有无局灶神经系统体征特别是有无共济失调体征和独立站坐的平衡能力、方向和（或）类型改变的凝视诱发眼震以及有无眼球运动障碍等体征，是及时识别中枢头晕眩晕疾病的重要依据。
老年人首发急性持续性眩晕或发作性眩晕发作期查体重点包括：血压、心率/律、意识、语言、眼球运动、眼球震颤、粗测听力、肢体肌力、共济运动及感觉，情况允许时可行头脉冲试验、扫视试验、跟踪试验、位置试验等。
1
明确患者一般情况
常规对就诊患者进行血压测量，怀疑有体位性低血压患者需进一步测量双侧血压、卧立位血压进行对比，了解患者脉搏心率情况，及时识别因心率异常或心律失常引起的头晕/眩晕。
2
进行心脏及心血管系统查体
老年人因高龄等各种原因易患心血管疾病，临床时需进行心血管系统查体，如有无心脏杂音、血管杂音等。
3
感觉系统查体
感觉系统包括视觉系统、前庭系统、本体感觉。视觉系统主要检查患者的视力、尤其注意眼球位置、眼球运动。
粗侧听力情况，区分有无感音性耳聋及传导性耳聋。
位置实验、头脉冲实验、以及共济运动检查。研究发现，包含水平方向头脉冲试验、眼震和眼偏斜反应的HINTS三步床旁检查诊断卒中的敏感性比磁共振早期成像特征更高。
检查过程中，需注意观察患者有无自发性眼震、凝视诱发性眼震，并记录眼震方向的变化。
垂直性和旋转性等非水平性自发眼震提示中枢病变，垂直性偏斜视应首先排查中枢病变。
视力正常的患者应进行凝视、扫视、视追踪和VOR抑制试验，发生异常眼动均提示中枢病变，但需要注意排除部分患者因配合不佳而出现的假阳性。
头脉冲试验出现纠正性眼球扫视动作提示外周前庭病变。
摇头试验发生眼震倒错或非水平性眼震提示中枢病变。至于具体查体项目的选择，临床医生可以根据患者的具体病情侧重。本
体感觉查体分为关节位置觉和音叉振动觉检查，识别有无深感觉异常。
4
运动系统查体
随着年龄的增长，老年人可出现肌肉、骨骼功能减退，如肌肉萎缩、关节炎等，还可能存在认知和精神障碍，这些均为老年头晕、眩晕及行走不稳的重要因素。
在神经系统中，脑皮层、皮层下、基底节、脑干和小脑、脊髓和周围神经参与行走过程，其中任何部位病损均可引起步态异常。
而机体衰老和脑部疾病所导致的认知功能下降可引起步速减慢、步态变异增加以及双重任务作业时（如边看手机边行走等）行走能力改变加剧等步态障碍，并且不同疾病的步态改变模式不同。
在头晕发作间期，临床医生可根据患者的配合程度，观察其站立姿势，检查闭目难立征、姿势反射，可适当增加难度，如睁、闭眼时进行串联站立试验、站立的同时进行计算等。
急性单侧前庭病变或单侧脑干、小脑病变患者会向病侧倾倒，检查步态时，可让患者做原地踏步试验，单侧前庭病变患者会转向病变侧。
通过以不同的速度行走、闭眼行走、在执行认知双重任务时行走等加大难度，进一步评估患者是否有步态异常。通过3m计时行走测试，以评估平衡功能。
对于姿势控制困难的老年患者，临床医生需指导其进行姿势和步态调整，同时确保患者的安全。
在头晕/眩晕的诊断过程中，需要优先除外脑干、小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病，出现意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡障碍、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳征等神经系统阳性体征时需转诊神经科就诊。
发现急性听力下降的头晕/眩晕患者，需请耳鼻喉科会诊。
头晕眩晕的体格检查特别是前庭眼反射检查，如BPPV根据体征即可明确诊断，临床前庭眼反射检查结果的可靠性远大于前庭脊髓反射，二者结果矛盾时以前庭眼反射为准。
临床医生可根据问诊时形成的初步诊断进行针对性的体格检查，但需高度警惕一些诊断陷阱，无常规神经科体格检查阳性发现的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。
详细版查体参见
通过详细询问病史及全面体格检查，根据疾病的诊断要点，可进行针对性的辅助检查，以便对疾病进行分类并明确诊断。
下一期我们将对老年头晕/眩晕的辅助检查及老年人急性或发作性头晕/眩晕诊断流程进行详解，敬请期待。
参考文献：
[1]鞠奕、庄建华、韩军良等，《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识(2021)》，中华老年医学杂志2021年第40卷第10期。
[2]赵妍鞠奕，《老年头晕眩晕患者的诊断评估和治疗》，中华全科医师杂志，2021年第20卷第1期。
[3]庄建华，《头晕眩晕疾病诊治思路》，重庆医科大学学报，2021年第46卷第7期。
[4]姜树军单希征，《老年人头晕常见原因》中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2017年第25卷第5期。
[5]《头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年)》，《中华全科医师杂志，2020年第3期。
[6]张颖冬，《步态与认知功能的关系及临床意义》，实用老年医学，2021年11月第35卷第11期1182-1186。