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2023.09.07安徽
内斜视（摄影：李建波）
外斜视（摄影：李建波）
斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。斜视除了影响美观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失。早期治疗斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视力发育和双眼视觉功能的建立。为规范斜视的诊断治疗，制定本指南。
一、斜视的基本检查
(一)询问病史
(二)视力与屈光检查
二、斜视的专科检查
专科检查包括眼球运动功能检查和双眼视觉功能检查两部分。
(一)眼球运动功能检查
（二）双眼视觉功能检查
三、斜视的诊断与治疗原则
（一）隐斜视
隐斜视是一种潜在的眼位偏斜，能在融合控制下保持双眼单视，是潜在的眼外肌与神经反射的不平衡状态。分为外隐斜、内隐斜、上隐斜、旋转隐斜。1.诊断症状：易视疲劳。内隐斜较外隐斜更容易产生症状。体征：交替遮盖时眼球有移动。单眼遮盖，对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后对侧眼（即注视眼）不移动，被遮盖眼立即回到正位。2.治疗无症状者一般无需处理。儿童应在睫状肌麻痹下验光。对于外隐斜，治疗方法包括矫正屈光不正、集合训练和融合训练，以锻炼集合及融合功能；配镜原则为近视者予以足矫配镜，远视者则给予低矫配镜，不论何种散光，均给予足矫配镜，通过提高视力而提高融合性辐辏能力。对于内隐斜，先对患者根据年龄及调节情况进行不同方式的散瞳验光，若为比较明显的远视，则应戴足矫眼镜；若为近视，则在获得最清晰的远视力的前提下戴最低度数矫正眼镜；若为散光或屈光参差，则应充分矫正，以获得最佳矫正视力。也可做分开训练，增加融合范围。
(二)内斜视
1.先天性内斜视先天性内斜视是指在出生后6个月内发生的内斜视，患病率约为1%～2%，人群中的患病率为0.1%，在共同性内斜视中，先天性内斜视的患病率占5.4%。诊断:①病史：在出生后6个月之内发生的持续不能缓解的内斜视。②斜视度:斜视角为大度数的恒定性内斜视，通常大于40△。在4个月龄前发生的间歇性内斜视、斜视角度可变的内斜视、小角度（小于40△）的内斜视需密切随访，有可能在4月龄后消退。
③睫状肌麻痹后验光，屈光不正为+1.00Ds～+2.00Ds的生理性远视。
④双眼视觉功能较差，可以交替注视，或单眼恒定内斜，后者常合并斜视性弱视。
⑤可能会合并垂直斜视、A-V征、DVD、DHD、眼球震颤。部分病人眼球运动可表现为外转困难，内转过度，可伴斜肌功能异常。治疗:当患儿合并有弱视时，应先治疗弱视。应行睫状肌麻痹下的散瞳验光，若屈光不正小于+2.00Ds，可不戴镜。若屈光不正大于+2.00Ds，建议戴镜观察3～6个月。对于单眼恒定性内斜视患者应行屈光矫正、遮盖对侧眼或应用阿托品压抑治疗，在患儿能够交替注视之后进行手术治疗。对于手术时机，建议在24月龄前进行手术，以尽可能恢复双眼周边融合功能。对于诊断明确、斜视度稳定者可以在年龄更小时予以手术治疗，两岁之后进行手术者周边融合形成困难。主要的术式为双内直肌后退术及双眼内直肌后退联合外直肌缩短术，也可考虑行单眼的一退一缩术；若合并有斜肌功能异常，应同期解决。其他治疗方式包括肉毒素注射，对于大度数先天性内斜视，肉毒素可大幅度减少斜视度，对于小度数内斜视可有矫正作用。据统计，肉毒素注射后连续性外斜视的发生率为1%，上睑下垂发生率为27%，垂直性斜视发生率为12％。与手术矫正眼位相比，肉毒素注射最有效的斜视角度范围在30～35△。肉毒素注射为暂时性的治疗方法，一般疗效维持半年左右，需重复注射。
（三）外斜视
（四）A-V型斜视是借用字母A和V的形态来描述一种斜视的征象，字母开口的方向表示分开强或集合弱；字母尖端方向表示集合强或分开弱。分类：
①V型外斜视：向上注视外斜视度数大于向下注视（≥15△）
②V型内斜视：向下注视内斜视度数大于向上注视（≥15△）
③A型外斜视：向下注视外斜视度数大于向上注视（≥10△）
④A型内斜视：向上注视内斜视度数大于向下注视（≥10△）
除常规检查外，重点检查向上和向下注视时斜视角度的变化和有无上、下斜肌功能亢进或不足。此外还应注意有无下颌上抬或内收的代偿头位。治疗：合并上、下斜肌亢进的A-V型斜视，可酌情行上下斜肌减弱+水平斜视矫正术。集合不足者，慎行上斜肌减弱术。
（五）麻痹性斜视指由于神经肌肉麻痹引起的斜视。麻痹性斜视病因复杂，临床类型繁多，目前使用的分类方法是按照发病年龄将它分为先天性及后天性麻痹性斜视两大类。先天性上斜肌麻痹较为常见，受累眼上斜视，双眼视网膜异常对应，Parks三步法检查受累肌功能位垂直斜视增加，歪头试验常为阳性。眼球运动呈上斜肌功能不足，下斜肌亢进或正常。双眼发病呈交替上斜视。眼底照相呈外旋改变。手术治疗为主。手术设计需依据不同的分型，选择手术方式，可选择的术式包括下斜肌减弱术、上斜肌折叠术、对侧眼下直肌减弱术、同侧眼上直肌减弱术、Harada-Ito术，根据垂直斜视角度和分型可联合两条或多条肌肉手术。
（六）特殊类型斜视
（七）中枢性麻痹性斜视：以治疗原发病为主。
（八）眼球震颤眼球震颤是非自主性，节律性眼球摆动，它是中枢神经系统、眼外肌、视觉系统和内耳迷路疾患的常见征象，因此涉及到眼科、耳科及神经科的一些疾病。根据眼震的节律分为冲动型和钟摆型；根据眼震的形式分为水平型、垂直型、旋转型眼震。非手术疗法：矫正屈光不正，配戴8～10△同向三棱镜，尖端指向中间带，消除异常头位，增进双眼视的视力。手术治疗的目的是改善或消除代偿头位，增进视力，减轻眼震程度。随年龄增加，患儿的眼球震颤会有改善，手术应考虑在6岁以后进行。
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