本研究探索了uSMTs中的FH缺陷，评估了FH-d形态，并使用靶向基因panel测序进一步分析了FH-duSMTs中FH突变的频率。
研究结果
患者的临床特征和FHIHC结果：
2018年7月至2021年3月，共纳入161例具有FHIHC染色结果的uSMTs。根据WHO女性生殖器肿瘤分类(第5版)，本研究纳入的161例uSMTs包括普通型平滑肌瘤(n=18)、细胞型平滑肌瘤(n=22)、细胞型平滑肌瘤伴静脉内平滑肌瘤(n=2)、奇异核平滑肌瘤(n=50)、有丝分裂活性平滑肌瘤(n=6)、脂质平滑肌瘤(n=1)、恶性潜能不确定平滑肌肿瘤(STUMPs；n=35)、平滑肌肉瘤(n=27)。患者年龄范围为22~76岁，中位年龄为42岁。所有患者均无HLRCC家族史。但有2例同时分别诊断为透明细胞性RCC和高级别RCC。
在161例患者中，有52例(32%)FH免疫染色缺失（FH免疫染色缺失定义为FH-d）和109例(68%)染色完整（图1A和B）。FH-d患者的中位年龄为40岁（范围：24-67岁），而完整FH患者的中位年龄为44岁(范围22-76岁)。FH-d在奇异核平滑肌瘤中发生率最高(65%)，其次是STUMPs(19%)，细胞型平滑肌瘤(8%)，普通型平滑肌瘤(6%)和平滑肌肉瘤(2%)(表1)。
FH缺失uSMTs的FH-d形态：
52例FH-d样本均表现出一个或多个FH-d形态特征。最常见的FH-d形态学特征是鹿角状血管(87%)和奇异核(81%)，其次是肺泡型水肿(65%)、大核周围有晕(65%)、胞浆嗜酸性小球(56%)、平滑肌细胞呈链状(52%)（图1）。其他罕见的形态学特征包括细胞增生(27%)、细胞异型性(21%)和坏死(2%)。有丝分裂范围为0-13/10HPF，平均为2/10HPF。另外，研究者通过对8例可获得的子宫肌瘤切片进行筛查，发现2例FH-d患者在HLRCC-子宫平滑肌瘤的背景肌层具有散在不规则舌状和平滑肌增生结节样的“平滑肌瘤样”特征，其中1例（病例#45）为细胞核奇异的平滑肌瘤，另一例（病例#11）为普通型平滑肌瘤(图2)。
FH-duSMTs亚型包括1例平滑肌肉瘤，3例普通型平滑肌瘤，4例细胞型平滑肌瘤，10例STUMPs，34例细胞核奇异平滑肌瘤。在34例细胞核奇异平滑肌瘤中，奇异核和鹿角状血管为最常见的FH-d形态特征(91%)，肺泡型水肿、大核仁被晕圈包围、胞浆嗜酸性小球和平滑肌细胞链状分布分别占68%、65%、56%和47%。
在10例STUMPs中，最常见的FH-d形态为鹿角状血管(90%)，其次为肺泡型水肿(70%)、奇异核(70%)、平滑肌细胞链状分布(60%)、大核仁周围有晕(60%)、胞浆嗜酸性小球(50%)。而在4例细胞型平滑肌瘤中也可见鹿角状血管(25%)、肺泡型水肿(25%)、平滑肌细胞链状分布(25%)、大核仁周围有晕(50%)和胞浆嗜酸性小球(25%)。在3例普通型平滑肌瘤中，100%的病例可见鹿角状血管形态，其余FH-d形态特征（除奇异核外）占67%。唯一的1例FH-d平滑肌肉瘤是基于中度至重度细胞异型性和有丝分裂13/10HPF诊断的，同时伴有鹿角状血管、肺泡型水肿、奇异核和胞浆嗜酸性小球的特征(图3；表2)。
FH突变分析结果：
在11例FH-d患者中，有5例患者(45%)和2例家庭成员检测到FH胚系突变（gmFH）。这5例gmFH患者中位年龄为30岁（24-55岁），均无RCC病史。5例uSMTs的亚型包括4例奇异核平滑肌瘤和1例STUMP。5例(100%)均出现的FH-d形态包括血管呈鹿角状、肺泡型水肿、链状分布和细胞核奇异。4例(80%)大核仁周围有光晕和胞浆嗜酸性小球。另外，分别有1例出现细胞增生和细胞异型性。有丝分裂范围为0-3/10HPF。5例肿瘤均未见坏死(表3)。
检测到5种不同的gmFH变异，包括3种致病性变异（PV）、1种临床意义未明变异（VUS）和1种可能致病性变异（LPV）。3个PV是无义变异，分别是c.1027C＞T(p.Arg343*)、c.139C＞T(p.Gln47*)和c.301C＞T(p.Arg101*)，它们位于裂解酶结构域(图4)。一个VUS是错义变异c.214A＞C(p.Thr72Pro)，这是在一位24岁女性平滑肌瘤中发现的，其细胞核奇异，具有FH-d形态学的所有特征。此外，在该VUS病例中发现了TP53c.677G＞T(p.Gly226Val)LPV。在一例32岁女性（病例5）中检测到了FHc.460A＞C(p.Asn154His)LPV，该患者同时诊断为具有奇异核的平滑肌瘤，其两名家庭成员（一名55岁的母亲和一名30岁的妹妹）具有相同胚系FH错义突变，但没有任何症状(表3)。
6例FH-d型无gmFH的uSMTs包含5例奇异型平滑肌瘤和1例普通型平滑肌瘤，中位年龄为47岁（范围：33-54岁）。6例uSMTs的FH-d形态均不同。虽然没有任何类型的FH突变，但在病例7中检测到了TP53c.707A＞G(p.Tyr236Cys)和c.716_718dupACA(p.Asn239dup)。
值得注意的是，2例无gmFH的FH-d平滑肌瘤与RCC被同步诊断。1例（病例8）患者为49岁，右肾肿大，胃下部肿大。患者行肾切除术，诊断为RCC透明细胞型，ISUP/WHO分级3级。四个月后，患者接受了子宫切除术，并被诊断为奇异核子宫平滑肌瘤。值得注意的是，子宫平滑肌瘤肿瘤细胞表现为FH蛋白表达缺失，但RCC肿瘤细胞仍有FH表达，未发现FH基因或其他基因发生突变。另一名37岁患者最初表现为高血压。经肾切除和子宫切除手术后，初步诊断为高级肾细胞癌，ISUP/WHO分级3和多发性普通型子宫平滑肌瘤，可能提示HLRCC综合征。平滑肌瘤和肾细胞癌肿瘤细胞均存在FH表达缺陷。然而，未检测到FH基因突变。本例HLRCC-子宫平滑肌瘤表现为“平滑肌瘤样”特征。
讨论
在本研究中，所有52例FH-d型uSMTs显示FH-d形态学特征，包括1例平滑肌肉瘤、3例正常型平滑肌瘤、4例细胞型平滑肌瘤、10例STUMPs、34例奇异核平滑肌瘤。鹿角状血管(87%)和奇异核(81%)是最常见的，其次是肺泡型水肿(65%)、大核仁被晕包围(65%)、胞浆嗜酸性球(56%)和平滑肌细胞链状分布(52%)。FH-d形态多见于奇异核平滑肌瘤，胞核奇异突出，血管呈鹿角状。细胞型平滑肌瘤以大核周围有晕圈最为常见。STUMPs和普通型平滑肌瘤以鹿角状血管为主。值得注意的是，和之前报道的一样，在平滑肌肉瘤中也检测到了FH-d，且观察到FH-d形态。因此，研究者强烈建议，在具有任何FH-d特征的uSMTs亚型中，病理学家应常规进行FH-d形态和FH免疫组化染色评估。
FH缺陷源于胚系或体系功能缺失突变，其范围是从单核苷酸到全基因缺失。报道最多的是错义突变，其次是同义替换、无义替换、移码和基因缺失。在本研究中，11例FH-d肿瘤中有5例(45%)显示gmFH，包括3例无义变异和2例错义变异。本研究中FH突变的频率(45%)与其他报道的(50%-60%)相似。女性FHPV或LPV携带者子宫平滑肌瘤发生年龄在40岁之前，最早发病年龄为27岁。在本研究中，这些患有gmFH的女性的平均年龄是30岁。gmFHuSMTs包括4例奇异核平滑肌瘤和1例STUMP。所有gmFH平滑肌瘤均具有FH-d形态特征。
参考文献：
LiH,YangW,TuX,YuL,HuangD,ChengY,ChangB,TangS,GeH,BaoL,ZhouX,BiR.Clinicopathologicalandmolecularcharacteristicsoffumaratehydratase-deficientuterinesmoothmuscletumors:asingle-centerstudyof52cases.HumPathol.2022Aug;126:136-145.doi:10.1016/j.humpath.2022.05.016.Epub2022May31.PMID:35659509.