患者因【乏力及发现血小板低27天】入院。患者27天前无明显诱因出现乏力伴头痛、流涕，当时无发热，于当地医院就诊查血常规示WBC3.62×10^9/L，HGB131g/L，PLT39×10^9/L，ANC2.08×10^9/L，Ret%3.99%，Ret绝对值144.8×10^9/L。骨髓形态：粒系比例减低，红系比例增高，巨核细胞形成血小板不良骨髓象。骨髓病理：骨髓增生大致正常（50%-60%），粒红比例大致正常，巨核细胞不少，可见胞体小的巨核细胞，MF-0级。染色体核型：ND。予泼尼松50mg,qd治疗1周后血象无明显改善。入院前1天，患者出现发热，体温39.8℃，伴咳嗽咳痰、鼻塞、咽痛，于我院急诊就诊，肺部CT提示右肺下叶间质病变，双肺间质纹理增多，肝脏实质密度略减低。予以抗感染、退热等治疗，为进一步诊治收入我科。患者自起病以来，饮食睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史个人史：
平素体健，有剖宫产术史。否认输血史及过敏史。余无特殊。患者有一胞姐及一胞弟。
体格检查：
生命体征平稳，无贫血貌，周身皮肤无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
入院诊断：
1.血小板减少（待查）2.急性上呼吸道感染
诊断经过：
2019年4月10日患者再次来院，诉近3月来无明显诱因出现间断乏力、心慌，伴头痛，半月前出现间断牙龈出血，右下肢可见散在出血点。入院后完善外周血、骨髓检查，血常规WBC3.15×10^9/L，HGB61g/L，PLT11×10^9/L，ANC0.83×10^9/L，Ret%3.79%，Ret绝对值57.6×10^9/L。髂骨：骨髓增生重度减低，粒系13%，红系7%，未见巨核细胞，淋巴细胞比例增高，未见病态造血。胸骨：骨髓增生减低，粒系36%，红系43%，巨核细胞2个，骨髓小粒造血面积40%。骨髓病理：骨髓增生极度低下（<10%），粒红细胞减少，未见巨核细胞。流式检测各系表型未见明显异常。染色体核型：46,XX[20]。血生化、出凝血未见明显异常。彗星试验正常。诊断为重型再生障碍性贫血。
患者青年女性，有同胞姐弟，首选同胞全相合造血干细胞移植治疗。然而患者与其胞姐弟HLA配型未达全相合。故首选IST免疫抑制治疗。患者于2019.04.28行兔ATG治疗（3mg/kg/d），连续5天输注，同时输血制品支持治疗。ATG后联合环孢素（CsA）130mg,q12h口服并根据CsA浓度调整CsA剂量。ATG治疗第3天，患者出现右下腹及右季肋区疼痛，压痛及反跳痛阳性，无肌紧张，考虑腹腔感染。予以头孢哌酮钠抗感染治疗后好转。
表1.患者ATG联合CsA治疗后血常规随访
Time
HGB
(g/L)
WBC
(×10^9/L)
PLT
ANC
RET
2019.04.19(治疗前)
70
2.27
4
0.44
32.3
2019.09.17(治疗5个月)
97
2.21
35
1.63
156.9
2019.10.29(治疗6个月)
122
2.95
1.94
143.2
附：WBC白细胞计数，HGB血红蛋白，PLT血小板计数，ANC中性粒细胞计数，RET网织红细胞计数。
患者ATG治疗后5个月脱离血制品输注，ATG后6个月血常规较前恢复，达部分血液学反应。
本期点评嘉宾：中国医学科学院血液病医院贫血中心赵馨主任
本例为典型重型再生障碍性贫血（severeaplasticanemia,SAA）经ATG联合CsA治疗后迅速恢复三系造血的成功例子。本病例给我们的提示：
1、规范化诊疗：全面的规范化检查能够提高诊断正确率。患者为青年女性，病史短，表现为重度全血细胞减少。骨髓增生减低，巨核细胞减少或缺如。骨髓病理显示造血面积减少，未见形态异常。染色体正常。AA的诊断需要排除其他引起全血细胞减少的疾病，包括感染、低增生MDS、结缔组织病等。该患者进行了全面地检查，明确了SAA的诊断。对于年轻患者，尚需排除先天性骨髓衰竭综合征（IBMFS），我们常规用彗星试验进行筛查。该试验方便、快速、敏感，对于IBMFS是一个较好的筛查试验。
2、治疗预后：SAA的治疗方法主要是ATG为基础的免疫抑制治疗（IST）和造血干细胞移植治疗（HSCT）。该患者有胞姐弟，但是HLA配型无全相合。对于获得性SAA的IST疗效的主要影响因素是造血残存量、临床指标（如诊断时ANC、RET绝对值）、ANC对G-CSF的治疗反应、病史长短、CD34细胞比例等。我们既往ATG联合CsA治疗SAA/VSAA的疗效结果显示：SAA有效率达80%，而VSAA仅57%。该患者为SAA，未到VSAA程度，RET绝对值较高达57.6×10^9/L，病史很短，这些均提示造血残存较多，预期IST疗效好。因此在HLA配型无全相合同胞供者后，我们给患者进行了ATG的治疗。结果反应良好，5个月达到PR，是一例成功的IST治疗例子。
3、晚期影响事件：IST后晚期影响生存的主要事件有复发和克隆演变（包括PNH、MDS和AML）。对于复发，我们通常CR后稳定3个月进行CsA减量，采用CsA每三个月减量25mg的缓慢减量方式，这种缓慢减量的方式能够明显降低复发率。有研究者对快减量和慢减量进行研究显示：快减量10年复发率为60%，而慢减量为7.6%。我们的复发率也是5%左右。国外报道的克隆演变率约为10～20%，多数克隆演变的患者为IST无效的患者。该患者IST治疗后疗效很好，以后环孢素缓慢减量，其复发和克隆演变的概率均很低，生活质量很好。当然做好长期的随访工作也很重要。
因此，对于SAA患者进行规范化诊治，做好疗效预测以及长期访视，对患者的治疗和生存有重要的临床意义。