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作者：华文浩盛琳君宋丽红王清涛
DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2010.0007
通信作者：王清涛
Email：wqt36@163.com
摘要
新型冠状病毒疫情由武汉为疫源地，向全国蔓延。鉴于春运后，即将迎来返岗、返校，各省市新型冠状病例输入风险增加。为进一步做好新型冠状病毒感染的预防与控制工作，有效降低医疗机构内的传播风险，保障医疗质量和医疗安全，在生物安全Ⅱ级实验室开展新型冠状病毒检测势在必行。但各个生物安全Ⅱ级实验室硬件设施、实验室仪器设备、人员、环境等均不相同，即使从事相同的实验活动，存在的风险因素也不同，应该采取不同的预防措施，对从事的实验活动进行风险评估，达到检验人员零感染的目标。
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例不明原因肺炎病例，诊断为病毒性肺炎/肺部感染，甚至出现了危重症与死亡病例。2020年1月12日，世界卫生组织WHO将该病毒命名为2019新型冠状病毒（2019NovelCoronavirus，2019-nCoV）。国家卫生健康委员会将该病毒导致的疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理[1]。
目前，2019-nCoV已经蔓延至全国及部分国家。生物安全Ⅱ级实验室开展新型冠状病毒感染患者实验检测需要进行严格的风险评估。
一、2019-nCoV风险评估内容
（一）病原学特点
冠状病毒为单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。
冠状病毒分为α、β、γ和δ共4个属。可以感染许多动物物种（蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子）及人。已知感染人的冠状病毒有6种，α属的人冠状病毒229E（humancoranavirus-229E，HCoV-229E）、人冠状病毒NL63（humancoranavirus-NL63，HCoV-NL63），β属的人冠状病毒OC43（humancoranavirus-OC43，HCoV-OC43）、人冠状病毒HKU1（humancoranavirus-HKU1，HCoV-HKU1，在人群中较为常见，致病性较低，一般仅引起类似普通感冒的轻微呼吸道症状。另外2种β属的冠状病毒引起急性严重呼吸综合症（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）和中东呼吸综合症（MiddleEastrespiratorysyndrome，MERS）。
（二）在外界环境中的稳定性
对热敏感，56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[2]。
（三）传播途径
经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人与人之间可传播。有研究发现：在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸[3]。
（四）预防、诊断和治疗
1．预防：疫苗正在研制中。
2．诊断：主要根据流行病学、临床表现、影像学检查、实验室诊断（病毒培养、分离、核酸、测序等方法）。
3．治疗：对症支持治疗，尚无特效药。
（五）实验室实验活动及其危险性与预防措施
按照国家健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第四版）》（国卫办疾控函[2020]81号），在生物安全Ⅱ级实验室主要从事未经培养的感染性材料血清学检测、核酸提取、生化分析等操作。预防措施：在生物安全Ⅱ级实验室开展，同时采用生物安全Ⅲ级实验室的个人防护。
开展新型冠状病毒核酸检测的医疗机构需同时具备以下条件：在设区的市级人民政府卫生主管部门备案的生物安全二级及以上实验室[根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院令第424号）]；经过省级卫生主管部门审核备案的临床基因扩增检测实验室[根据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号）]。
（六）环境消毒
（七）检测人员的能力评估及培训
操作人员须被告知实验室工作的危险性并接受实验室安全防护培训，自愿从事实验室工作，接受并通过培训后，经过考核，上岗工作。实验操作须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程。管理人员均有从事感染实验室的管理经验及一般的微生物学知识。
二、2019-nCoV不同生物安全Ⅱ级实验室分层风险评估
两种生物安全Ⅱ级实验室开展2019-nCoV实验活动风险评估见表1。
临床医生需要进行鉴别诊断，主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别；与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别[5]。
三、2019-nCoV不同实验活动的风险评估和预防措施
（一）开展新型冠状病毒感染患者检验项目的风险评估
开展新型冠状病毒感染患者检验项目的风险评估见表2。注意：疑似患者尽量减少不必要的开展或在排除新冠病毒感染后再进行。
（二）开展2019-nCoV实验活动生物安全风险与防控措施
从事2019-nCoV实验活动的生物安全风险与防控措施，见表3。
注意：防控措施有效性通过考核，演练进行评估。
四、开展2019-nCOV临床检测项目的个人防护
从事2019-nCOV临床检测项目需要的个人防护见表4。
五、穿脱个人防护物品顺序
（一）穿的顺序
洗手→防护帽→N95口罩（闭合性测试）→防护服→靴套→护目镜→内层手套→隔离衣→外层手套。
（二）脱的顺序
外层手套→隔离衣→靴套→护目镜（放入消毒桶）→防护服→靴套→内层手套防护帽→N95口罩→洗手。
注意：戴手套不能替代手卫生（七步洗手法）。
六、院内感染预防控制
（一）按照实验区域和实验活动消毒用品正确配制和使用[9,10]
消毒用品的配置及使用见表5。注意：建议每天配制消毒液。双层医疗废弃物袋及锐器盒过满，建议医疗医疗废弃物袋达到1/2，锐器盒达到3/4进行处理。擦拭仪器表面，含有仪器的按键。抹布专区专用，使用完毕，要1000mg/L有效氯浸泡。双层手套擦拭，擦拭完毕脱外层手套，更换新手套。含氯消毒剂正确使用，防止对人员黏膜及血液系统造成二次伤害。75%乙醇，燃点低，注意消防安全。含氯消毒剂对金属有腐蚀，擦拭金属后，需要清水再次擦拭。
（二）医疗废弃物分类管理
分类处理医疗废弃物见表6。注意：高压灭菌器需要年检，大容积的非快开门式高压灭菌器需要"特种设备作业人员证"。医疗垃圾袋双层包装，贴有标识，不可装载过满。高压后医疗废弃物需要专门的医疗垃圾转运箱及转运车运送，每日对医疗垃圾桶、转运箱及转运车进行消毒。高压洗消间，设立窗户，安装紫外灯及灭蚊灯，一层及地下室必要时安装防鼠板。
七、意外事件/事故处理
常见意外事件/事故包括：溢洒、安全柜出现正压和离心管发生破裂。
（一）溢洒
处理方法：5500mg/L有效氯的毛巾/后纸巾覆盖，作用30min，由外向里，进行消毒。如果有玻璃，用镊子夹取，放置锐器盒。脱掉污染的外层手套，更换新手套，放置警示牌。
（二）安全柜出现正压
处理方法：应立即关闭生物安全柜前挡风，并立即关闭安全柜电源，停止工作。缓慢撤出双手，离开操作位置，避开从生物安全柜溢出来的气流。在保持房间负压或加强个人防护的条件下进行消毒处理，撤离实验室。锁住或封住实验室入口，并标示实验室污染。进入缓冲间，脱掉最外层防护服、手套，喷雾消毒，锁住或者封住缓冲间的外门。对污染区进行消毒，个人消毒后进入缓冲间。在缓冲间进行消毒净化处理，洗澡，填写意外故障记录，报告科室负责人和安全保卫处进行检修。
（三）离心管发生破裂
八、健康监护及心理疏导
每日对检测人员进行健康状态评估（至少监测体温、腹泻、乏力、结膜炎等），同时，对检测人员进行心理状态评估与压力疏导[11]。检测人员因工作量大，免疫力降低，避免隐形感染者的传播。清洁区带一次性口罩，吃饭，喝水摘下，独立餐具。休息区2h通风一次。每人间隔1m远的距离。正确佩戴和摘脱口罩，加强手卫生，阻断接触传播。尽量不触摸眼睛，鼻子。离开实验室前，洗澡、更换个人服装及鞋帽后方可离开。必要时，给检测人员提供可通风的住宿房间。尽量1人/间。
2019-nCoV感染离医务人员很近，2020年1月1至28日，武汉大学中南医院受治的138例确诊新冠肺炎住院患者中，41％的患者是院内传播造成的感染[12]，提示检验人员要在生物安全Ⅱ级实验室开展新型冠状病毒检测的实验活动，应进行风险评估，特别注意个人的防护，实验操作的每个细节，生物安全的意识。锻炼身体，劳逸结合，心理健康，确保医务人员及家庭成员零感染，社会零扩散，全身心救治患者。