6、数。(6)检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。(7)检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。(8)检验报告单须经核对无误后方可发生；电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。第三节放射摄片及放射透视检查申请单、报告单.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”宇。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床
8、告应及时与经治医师联系。7.报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。第四节常用的电生理检查申请单、报告单(一)心电图检查申请单、报告单1.申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。3.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。4.申请单应简明扼要、重点突生地书写病历摘要，心脏用药(如洋地黄、奎尼丁等)和电解质情况以及临床诊断。5.检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日
10、正常心电图;大致正常心电图；可疑心电图；不正常心电图。(3)符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。(4)结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物(如洋地黄等)及电解质紊乱(如低钾、高钾等)对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。(5)追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。9.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。10.报告单与图纸归入病历或交患者。(二)(脑电图)检查申请单、报告单1.脑电生理检查的医师必须掌握脑电生理检查的适应证与禁忌证。2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师
11、必须签清晰可认的全名或盖印章。3.申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。4.报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。5.报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页和图纸登记归档。第五节超声检查申请单、报告单1.超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。
12、3.急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。4.申请单应简明扼要、重点突生地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。5.报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。6.内容：（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作由符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。基本原则是“见到什么，报什么"，为临床提供参考。（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘由示意图，同时
13、标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。（3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。8.报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档以上详细中阅20XX版病历书写规范之各种检查治疗中请和报告单书写规范与要求（255页）存在以上项目一项者扣整张申请单或报告单责任人2元医务科篇二：医院影像科诊断报告的具体书写规范医院影像科诊断报告的具体书写规范1、一般资料:医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容
14、必须要符合质量保证与质量控制要求，但是从质量保证与质量控制角度由发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。(1)患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、X片序号、检查日期、报告日期等等。(2)检查名称与检查方法或技术。、(3)医学影像学表现。如X线所见。(4)医学影像学诊断。(5)书写报告与审核报告医师签名。2、报告书写内容：(1)检查名称、方法或技术。(2)影像学表现(急诊报告可以)例如：对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。临床对影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应
15、对所生现的病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能由现而未由现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作由医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。3、影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。（1）正常或未见异常。（2）病变肯定，性质肯定