从业经验：本科毕业于广东海洋大学，2014年2月从业至今
专科寄语：成功，从心出发
病例特点：影像学检查全面，主人的配合和良好的沟通是诊断病例的关键
种类：猫
品种：田园猫
年龄：3岁
性别：雌性
绝育\去势：是
+既往病史：
无（2021.6.10就诊）
+主诉：
下班回家发现地上有血，疑似尿血前来就诊，上班前食欲精神等其他各方面一切正常。
+体格检查：
精神状态未见明显异常，BCS4/9,体温38℃，心率140次/min，呼吸28次/min，体重2.8kg，可视粘膜粉红，心肺听诊暂无异常，腹部触诊较为敏感，淋巴结触诊未见明显异常，未见明显脱水症状，可见外阴部混有血迹。
+问题列表
根据主诉、体格检查情况，目前该动物的问题列表如下：血尿。
因为血尿前来就诊，其他未有明显异常，血尿主要影响的两个系统是生殖和泌尿系统，由于猫猫已经绝育，生殖系统暂时未有过多考虑，另外凝血功能也未有过多考虑，主要针对泌尿系统进行鉴别诊断；
结石
尿路感染
肾性血尿
这三个为出发点去做检查与沟通。
腹部X片-右侧位
腹部X线片-腹背位
*单击图表可放大查看
X片泌尿道未见有明显高密度影像，且右肾长轴小于L2长度的2.5倍，于是进一步沟通肾功能检查，血液以及超声影像学。
右肾
左肾
未见明显右肾结构，在右肾生理解剖位置可见一液性囊腔，不排除为右肾严重积液引起实质性病变。
血常规检查结果
「血常规无异常」
生化检查结果
「生化无异常」
血气检查结果
「血气无异常」
左滑查看更多
尿液检查结果与其他
猫SAA:<0.5mg/l(正常)
SDMA:<14μg/dl(正常)
收缩压：140mmhg
“遗憾未进行进一步
UPC以及尿液培养”
+初步小结：
基础血液检查未有异常，超声膀胱未有明显异常，且尿检未见明显细菌和异常细胞，离心后并不是血红蛋白尿，并未过多的往凝血障碍、膀胱炎、肿瘤（移行细胞癌）等去考虑，主要往肾脏方面考虑，结合影像学检查发现右肾缩小，超声影像下未见明显右肾结构，不排除为右肾严重积液引起实质性病变，于是建议主人禁食后进行静脉尿路造影检查。
造影前
腹部侧位
腹部腹背位
造影前禁食排空胃肠道对肾脏以及尿路的遮挡
立即拍摄
5min
10min
20min
40min
+尿路造影小结：
整个造影过程中右肾与输尿管并未显影，造影前后无明显区别，已无排泄功能，初步怀疑肾脏积液，左肾以及输尿管为良好的肾脏显影，排泄正常，左侧肾脏显影逐渐降低。
+影像学检查排除了泌尿系统结石
+尿液检查：
未见细菌尿、血红蛋白尿、脓尿、异常细胞等，结合影像学检查排除了下泌尿系统感染、凝血障碍、肿瘤等。
根据以上结果，初诊为肾脏积液，为肾性血尿。
从检查结果可以得知右肾功能已经完全丧失了，已无保留的价值，与主人沟通后进行右肾摘除术，手术一切顺利；术后一切正常，未有明显排尿异常，无明显其他异常的临床症状，一个月后复查血常规saa生化均未见明显异常，6月10日治疗前体重2.8kg，6月23日出院体重3.0kg。
+摘除的肾脏：
像充满水的气球，只剩下薄薄的一层皮质，切开后全部是液体，边界为萎缩的肾实质。
+手术过程如下：
仰卧保定时术部切口在腹下正中线脐后方，由于要在靠近膀胱的部位结扎并切除输尿管，故术前需要进行大范围的准备和长切口。依次切开皮肤、肌肉、腹膜，暴露腹腔。
A.肾脏显露
左肾显露:将结肠移向右侧,在降结肠系膜后方显露左肾。
右肾显露:右肾前端紧贴于肝脏右叶的后方,将十二指肠近端移向左侧,在十二指肠系膜后方显露右肾。
切除病变的肾脏之前首先应该确定存在对侧肾脏。在进行切除时应该仔细检查肾脏血管且确认对侧输尿管。
B.分离肾脏
提起覆盖在肾脏表面的腹膜并切开，钝性分离和锐性切开相结合，从腰椎下附着组织上分离肾脏。提起并牵引肾脏中部，在肾门部背侧找到肾动脉和肾静脉，确认每个血管分支并双重结扎肾动脉，同样的方法结扎肾静脉。
C.输尿管分离
在肾盂找到输尿管，充分分离输尿管直到膀胱。注意结扎伸延到膀胱的输尿管断端，远心端2道结扎，近心端1道结扎，防止形成尿盲管，摘除肾脏后常规闭合腹腔。
肾脏显露
分离肾脏
2021.7.10复查血常规（6.10就诊）
2021.7.10复查生化（6.10就诊）
「生化无明显异常」
「病例讨论」
+肾脏切除术的适应症：
严重的肾脏或者输尿管创伤、肾脏或者肾周脓肿、末期肾积水以及特发性的肾性血尿等。
+肾脏摘除手术注意事项：
结扎血管时，如果动物未绝育，左侧肾静脉应该在与睾丸或者卵巢静脉结合部的近端进行结扎，不能靠近远端结扎；在患氮质血症的动物，肾切除可能是禁忌，因为整体的肾功能已经减少了75%,此病例另一侧肾功能暂无异常；切除前务必检查对侧肾脏以及输尿管，确保对侧肾脏正常以及防止意外损伤对侧输尿管。
+静脉尿路造影注意事项：
如果进行了排泄性尿路造影，在操作中和操作后应该使动物保持良好的灌注；不能进行静脉尿路造影的动物：对碘造影剂过敏的动物、肾功能衰竭的动物、心脏和循环功能不全或心衰的动物、脱水状态等；可能会造成的副作用：呕吐、低压等。
+肾盂积水的原因：
所有可以造成尿液潴留、尿路堵塞都可能造成肾盂积水。可将其分成腔内堵塞，腔外压迫、功能紊乱性堵塞等三大类。
腔内堵塞的原因包括：输尿管的先天性畸形和狭窄；结石性、血凝块、脱落的上皮细胞以及炎性细胞等；肾盂、输尿管以及膀胱肿瘤；输尿管炎和尿道炎等。
腔外压迫的病因包括：膀胱和输尿管邻近组织的肿瘤，如前列腺肿瘤、子宫体以及子宫颈肿瘤等；良性的前列腺肥大；泌尿道周组织的炎症；肾脏位置改变伴输尿管扭曲等。
功能性紊乱的堵塞：主要支脊髓损伤引起的膀胱麻痹，或其他神经损伤的尿道阻塞。还可见子宫卵巢摘除手术错误的结扎输尿管。
此病例影像学检查未见明显结石，输尿管也未见明显堵塞，手术可见中段输尿管管径偏小，此病例的遗憾未能找出其积液的原因，有可能是先天性输尿管狭窄。
+肾脏积水的症状：
通常单侧性的肾盂积水并没有明显的临床症状，常常由于健侧肾脏的代偿使症状被掩盖。
当肾盂积水伴随感染、尿毒症引起疼痛时，才会表现出明显的临床症状。在堵塞初期，由于对肾脏浓缩尿的作用影响大，而对稀释尿的作用影响较小，因此会出现多饮多尿的情况。其他可能的症状包括：精神沉郁、被毛粗乱、皮肤弹性消失、食欲不振，有时发生呕吐、腹泻，尿血、肾区敏感、触诊疼痛、站立式背腰拱起。当发展为尿毒症时，会出现呼吸困难、嗜睡无力、体温降低等等。
此病例只有血尿一个临床症状，并未出现其他临床症状，体格检查也未有明显异常，良好的沟通以及主人的配合是诊断此病例的关键。
+肾盂积水的诊断：
最主要是通过影像学确诊。进行X线平片检查时可见肾盂积水的肾脏轮廓增大（后期可能缩小），肾区密度增加，密度均匀。可借助造影检查来判断堵塞的位置和程度，造影时可见肾盂积水肾实质显影，密度低于肾盂和输尿管，肾盂和输尿管影像轮廓清晰，对比度好，输尿管可全程连续性显影。当肾盂积水持续后期造影可见该肾脏完全不显影，造影前后无明显差别，此时说明该肾脏功能几乎完全丧失了。
借助B超对肾盂积水进行确诊并查找原因，多普勒超声的普及，更加有助于观察肾脏血流动学变化，积水后肾血流动力学改变，血液灌注减少是积水肾肾功能变化的形态学基础；此外也可以利用CT扫描评价肾盂积水程度和肾脏功能状态。
+肾盂积水的治疗：
主要以治疗原发病，消除堵塞，恢复排尿为治疗原则。
一侧性肾盂积水，如果病因是肿瘤或者结石，可行外科手术除去病因、切除病因（肾脏切开术、输尿管支架等）；当积水肾脏形态和功能严重受损时，可行单侧肾脏摘除术。
+肾脏摘除术的预后：
+病例的不足：
未做UPC
未做尿液培养
摘除的肾脏积液未能做一次细胞学检查
摘除的肾脏送检可有意义（多囊肾）？
肾脏积液的原因未能找到
后期未能定期复查SDMA、UPC等
检查左侧肾脏功能
「参考文献」
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2.杨秀香，黄素民.静脉肾盂造影钱行肠道准备的3钟方法对比.齐鲁护理杂志，2011，7（5）:337
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5.KarenM.Tobias,SpencerA.Johnston主编，张仕杰，叶力森，简基宪主译，小动物外科学
6.肾脏摘除术治疗犬单侧肾盂积水的效果研究，周异，南京农业大学