大病历体格检查系统回顾(精简版)范本模板－金锄头文库

1、系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰,无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗.循环系统无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿。消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无黑便。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮肿。造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑,无胸骨压痛。内分泌系统及代谢无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变化,无视力障碍,无性格改变及第二性征改变。神经精神系统肢体无乏力、抽搐、麻木,无间歇性跛行；无头痛、意识障碍，无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。体格检查T:P：次/分R：次/分BP：mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等,神志清晰,自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大。头颅及其器官头颅无畸形,大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀

2、，无压痛、瘢痕及包块。眼眼睑无下垂及水肿。眼球运动无障碍，无震颤及斜视。巩膜无黄染.双瞳孔等圆等大，直径约2。5mm,对光反射、调节反射均正常.耳耳廓、外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无下降.鼻鼻无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，各鼻窦均无压痛。口腔唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。伸舌居中，无震颤,运动如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。咽反射存在.喉发音正常。颈部两侧对称,无强直.颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大、结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。胸部胸廓对称，无畸形.呼吸次/分,节律规则，呼吸平稳。无皮下气肿、压痛，胸骨无压痛。(男性：乳腺无增生，无触及包块,无压痛、分泌物。）（女性:两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛.）肺脏视诊呼吸运动两侧对称,不受限，腹式呼吸为主，肋间隙正常。触诊胸廓活动度两侧均等.语音震颤两侧对称，无增强及减弱。叩诊呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm.听诊双肺呼吸音清晰，未