2018年医师资格考试实践技能零风险保过班
2018年临床执业（助理）医师资格考试高分导学课程
第一站第一部分病史采集模板【八】
试题编号13
简要病史：女性，50岁。因神志不清伴全身出汗半小时家人送来急诊就诊。既往有“糖尿病”病史8年。
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
（一）现病史
10分
（1）发病诱因：降糖药物使用变化情况，有无服用镇静安眠药物，有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物），有无过度运动，有无受惊。
2分
（3）出汗：部位、程度、发生前有无饥饿感。
1分
（4）伴随症状：有无头痛、头晕、呼吸困难、胸闷、心悸。呼气时有无烂苹果或大蒜味，有无恶心、呕吐。
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血糖、尿糖、心电图。
（2）治疗情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何。
3.一般情况
发病以来大小便及体重变化情况。
3分
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.糖尿病治疗情况，血糖监测情况。
3.与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压、脑血管疾病、肝病、内分泌系统疾病史。月经与婚育史。
二、问诊技巧
（一）条理性强，能抓住重点。
（二）能够围绕病情询问。
第二部分病例分析【五】
试题编号5
病例摘要男性，37岁，间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时。
患者5年前开始间断出现咳嗽。咳痰、痰量不多，为粘痰和脓性痰，有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查示：“右上肺尖纤维素条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液，量约200ml，无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化，10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
查体：T36.4℃，P82次/分，R20次/分BP136/80mmHg。脸结膜无苍白浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无怒张.右上肺可闻及湿性啰音心界不大，心律82次/分，率齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，未见杵状指。
实验室检查：血常规：Hb123g/L,RBC4.11×1012/L,WBC8.5×109/L,N0.78,杆状核0.08，Plt255×109/L,
胸部X线片：右上肺尖纤维素条影及硬结灶,可见数个囊状阴影,与3年前胸片比较无明显变化.
总分22分
一、初步诊断
1、支气管扩张
2、右上肺陈旧性肺结核
二、诊断依据（初步诊断错误、诊断依据不得分；）
5分
1、支气管扩张：
（1）间断咳嗽/咳痰,伴痰中带血
（2）本次大咯血
（3）查体：右上肺湿性啰音
（4）胸部X线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶,可见数个囊肿阴影。
（1）胸部X线片示右上肺尖纤维条影及硬结灶,较前无明显变化。
（2)肺结核病史,多次痰查找抗酸杆菌阴性。
三、鉴别诊断
4分
1、支气管肺癌2、肺脓肿(或特殊类型肺部感染)
四、进一步检查
1、肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型。
2、胸部高分辨率CT。
1.5分
3、疾病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。
4、必要时支气管镜检查。
五、治疗原则
1、休息、吸氧、营养支持、必要时输血。
2、应用广谱抗生药+抗厌氧菌药物。
3、体位引流，应用祛痰药，支气管舒张药。
4、垂体后叶素、氨基乙酸等药物止血治疗。
5、必要时手术或支气管动脉栓塞。
第二考站体格检查及基本技能操作
第一部分体格检查【五】
5号题：
请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。
评分标准（总分20分）
一、腋窝淋巴结检查（须口述检查内容和报告检查结果）（6分）
（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分）
告知被检者取坐位或仰卧位，考生站在被检者前面或右侧。
（二）检查方法正确，动作规范（2.5分）
检查左侧时，考生左手握被检者左手，将其前臂稍外展（1分），右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深触诊被检者左侧腋窝淋巴结（0.5分）。
两侧均须检查，以左手检查右侧，步骤同左侧（0.5分）。
（三）检查内容、部位正确（2.5分）
腋窝的5组淋巴结群（腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）均应触诊。
腋尖群：位于腋窝顶部（0.5分）
中央群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处（0.5分）
胸肌群：位于胸大肌下缘深部（0.5分）。
肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部（0.5分）。
外侧群：位于腋窝外侧壁（0.5分）。
（四）检查结果正确（0.5分）
报告检查结果：是否触及淋巴结。
二、脾脏触诊（双手触诊）（须报告检查结果）（8分）
（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）
告知被检者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被检者右侧（0.5分）;告知被检者取右侧卧位时，右下肢伸直，左下肢屈曲（0.5分）。
（二）检查方法正确，动作规范（6.5分）
1.仰卧位触诊（4分）
考生左手掌置于被检者左腰部第9~11肋处，将其脾脏从后面托起（1分），右手掌平放于脐部（1分），右手三指（示、中、环指）伸直并拢，与肋缘大致呈垂直方向（1分），从脐水平开始，配合被检者腹式呼吸，用示、中指末端桡侧进行触诊，直至触及脾缘或左肋缘（1分）。
2.侧卧位触诊（2.5分）
嘱被检者右侧卧位，考生左手掌置于被检者左腰部第9~11肋处，将其脾脏从腰背部向腹部推（0.5分），右手三指（示、中、环指）伸直并拢，与肋缘大致呈垂直方向（1分），配合呼吸，用示、中指末端桡侧进行触诊，直至触及脾缘或左肋缘（1分）。
（三）检查结果正确（0.5分）
报告检查结果：脾脏肋下是否触及。
三、肱二头肌反射检查（坐位、仰卧位两种检查方法任选一种，须报告正常表现和检查结果）（2分）
（一）检查方法正确，动作规范（1分）
1.坐位检查：告知被检者取坐位，双上肢自然悬垂于躯干两侧，考生左手托起被检者手臂，使其屈肘，前臂稍内旋置于考生前臂上（0.5分），考生左手拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指（0.5分）
2.仰卧位检查：告知被检者取仰卧位，双上肢自然伸直置于躯干两旁，双下肢自然伸直，考生左手拇指置于被检者肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指（0.5分）。
四、提问（2分）
（一）正常颈椎前屈、后伸分别能达到多少角度（1分）？
答：正常颈椎前屈、后伸分别能达到45°左右。
（二）请说出上腹部振水音检查的临床意义（1分）。
答：振水音常提示幽门梗阻或急性胃扩张。
五、职业素质（2分）
（一）体检前能向被检者告知，与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，又体现关爱被检者的动作（1分）。
（二）着装（工作服）整洁。仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。
第二部分基本操作技能【四】
临床情景：您正在准备参加一台腹腔镜胆囊切除手术。
要求：请用肥皂水刷手法进行刷手。
评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）
一、刷手前的准备（2分）
（一）换鞋、换刷手衣、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）。
（二）将刷手衣衣袖挽至肘上10cm处（1分）。
二、刷手及擦干操作过程（10分）
（一）刷手：考生用消毒毛刷消毒肥皂水刷手，按指尖、手、腕、前臂至肘上10cm处顺序进行（2分）。两上肢各部位按顺序交替进行刷洗（1分）。
（二）刷完一次后用清水将肥皂水冲去（1分）。冲洗时保持拱手姿势（1分）。共刷洗3遍，每遍3分钟（可口述）（1分）。
（三）擦手：折叠无菌小毛巾成三角形，尖端朝下，由手部向上臂（肘上6cm处）顺序擦干（2分）。
（四）先擦干一只手臂，翻转毛巾或更加换毛巾再擦另一只手臂（1分）。擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂（1分）。
三、浸泡及晾干过程（4分）
（一）将手、前臂到肘上6cm处浸泡在70%酒精内（2分）。
（三）手臂浸泡后保持拱手姿势，待其自然晾干（1分）。
（一）肥皂水刷手时，特别要注意哪些部位的刷洗？（1分）
答：特别要注意甲缘、甲沟、指缝及肘部的刷洗。
（二）手术刷手时，是否需要应用无菌生理盐水冲洗？为什么？（1分）
答：不需要。刷手过程主要是为了清洁手臂，而不是消毒。
（一）在操作过程中，无菌观念强，动作轻柔规范（1分）。
（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。