健康管理服务记录表及相应表单的内容不符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中医药健康管理服务规范的要求。
01、居民健康档案工作指标
1.电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%
2.居民规范化电子健康档案覆盖率=居民规范化电子健康档案覆盖人数/辖区内常住居民数×100%
3.健康档案使用率＝档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%
指标值目前，各地卫生健康部门在居民健康档案绩效评价中都是以电子健康档案建档率作为量化指标和评价标准，电子健康档案建档率≥90%；
居民规范化电子健康档案覆盖率≥61%；健康档案使用率≥60%。
存在以下情况可以判定为：不真实档案
2.访谈情况与个人基本信息表不符：否认检查（自己提供）血型，有血型记录。
3.访谈情况与个人基本信息表不符：否认签字，有签字记录。
4.访谈情况与个人基本信息表不符：药物过敏史、既往史。
存在以下情况可以判定为：不规范档案（可多选，有1项及以上）
02、健康教育工作指标
1.发放健康教育印刷资料的种类和数量。
3.健康教育宣传栏设置和内容更新情况。
4.举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。
5.居民健康素养水平。
指标值
1.每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料、播放音像资料不少于6种。
2.每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
3.每个机构每年至少开展9次公众咨询活动。
4.每个机构每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。
注：由于地区差异导致疾病流行、重点健康问题不一样，各地开展健康教育内容、形式以及侧重点不同，对发放健康教育印刷资料、播放音像资料的内容、种类没有作统一要求，健康教育咨询活动对于村卫生室和社区卫生服务站不作具体要求。
存在以下问题可以判定为：不规范档案
1.没有制定健康教育计划和干预策略。
2.无专（兼）职人员。
3.无开展健康教育的场地、设施和设备。
03、孕产妇健康管理
工作指标
早孕建册率≥90%
孕产妇健康管理
存在以下情况可以判定为：不真实档案。
未进行产前检查，有产前检查记录。
孕产妇健康
管理存在以下情况可以判定为：不规范档案。
1.没有建立孕产妇健康档案、领取《母子健康手册》、进行过产前检查。也不知道有产前检查。
指标值产后访视率≥90%孕产妇健康管理存在以下情况可以判定为：不真实档案
1.与新生儿访视档案信息进行比较，有新生儿信息，但是记录不一致；无新生儿访视信息。
2.未访视，但是有孕产妇的产后访视记录。
3.检查项目有1项不符合：体温（当时体温是正常或者偏高）；血压（当时血压是正常、偏高或偏低）；一般健康状况（当时有没有感冒或不舒服）；子宫、伤口恢复情况。
04、儿童健康管理
1.新生儿访视率＝年度辖区内按照规范要求接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100%
2.儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100%
新生儿访视率≥90%，儿童健康管理率≥90%
儿童健康管理存在以下情况可以判定为：不真实档案
1.与孕产妇信息比较，有孕产妇信息，但是记录不一致；无孕产妇产后访视信息。
2.未访视，但是有新生儿访视记录。
3.与新生儿家庭访视记录比较，有1项记录不符合：出生情况（顺产、剖宫产、其他）、新生儿听力筛查，出生体重、生长，喂养方式，心肺功能。
05、预防接种
1.建证率＝年度辖区内已建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100%
2.某种疫苗接种率＝年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/年度辖区内某种疫苗应接种人数×100%
1.建证率达到90%
2.某种疫苗接种率达到90%
06、老年人城乡社区规范健康管理
老年人城乡社区规范健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%
老年人城乡社区规范健康管理率≥61%
注：年内辖区内65岁及以上常住居民数=服务人口数量×各县（市、区）第七次人口普查的率。
老年人城乡社区规范健康管理存在以下情况可以判定为：不真实档案
1.根据访谈记录，与健康档案记录进行比较：访谈情况与健康档案相符。
2.否认体检，没有查体（血压、体重）和辅助检查记录；访谈情况否认健康体检，有体检记录，且不能提供相应的佐证材料（不真实，同时记录不规范）。
3.访谈情况否认有辅助检查（心电图检查、B超、抽血等），但有辅助检查记录，且不能提供相应的佐证材料（不真实，同时记录不规范）。
老年人城乡社区规范健康管理存在以下情况可以判定为：不规范档案
1.无个人基本信息表。
2.无健康体检表。
3.健康体检表中，“一般状况”中未填写血压、体重。
4.健康体检表中，“辅助检查”中空腹血糖未填写。
5.健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（出现3项及以上为不规范）
①症状②身高③老年人生活自理能力评估（有评价）④老年人健康状态自我评估⑤生活方式⑥视力、听力⑦运动功能⑧血常规⑨尿常规⑩心电图肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）腹部B超现存主要健康问题访谈否认对其进行健康指导。
6.健康体检表中，“健康评价”是否填写正确？（可多选，有任意一项均为不规范）
①体检发现BMI≥24，判断为无异常②体检发现血压高于正常（血压收缩压≥140和或舒张压≥90mmHg），但判断为无异常③体检发现血糖高于正常（空腹血糖≥7mmol/L），判断为无异常④体检发现“肝功能、肾功能、血脂”功能任意一项异常，但判断为“无异常”。
7.健康体检表中，“健康指导”中是否填写正确，是否有空漏错项？（可多选）
①健康指导空项②吸烟者未指导戒烟③嗜油、嗜盐或糖者未指导饮食④BMI≥24者未指导减体重。
07、高血压患者健康管理
1.高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％
2.高血压患者基层规范管理率=
按照规范要求提供高血压患者健康管理服务的人数/年内辖区内已管理的高血压患者人数×100%
3.管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100%
高血压患者健康管理率≥42.50%；高血压患者基层规范管理率≥61%；管理人群血压控制率≥45%。
高血压患者健康管理出现以下问题，可以判定为：不真实档案，同时记录为不规范档案。
1.根据访谈记录，与健康档案中个人基本信息表（既往史）、健康体检表（现存主要健康问题、主要用药情况）等进行比较：
①否认/不知道有高血压，但个人疾病史、就诊记录中有高血压病史或有服用高血压药物记录。
②否认/不知道有高血压，且个人疾病史、就诊记录中没有高血压病史记录或没有服用高血压药物记录。
2.根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（单选）：
①访谈承认体检或/和随访，健康档案中没有相应记录
②访谈否认体检或/和随访，健康档案中没有相应记录。
③访谈否认体检或/和随访，但健康档案中有相应记录，且能够当场提供相应的佐证材料。
高血压患者健康管理出现以下问题，可以判定为不规范档案
1.没有达到规范要求的随访频次。
2.根据访谈记录，否认有面对面随访，不能提供相应的佐证材料。
3.无个人基本信息表。
4.随访表中未填写血压。
5.在最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项2项以上：①随访日期②症状③生活方式指导④服药依从性⑤此次随访分类（65岁及以上老年人收缩压控制满意标准＜140/150mmHg）⑥用药情况。
6.在随访中对连续两次血压控制不满意的患者未按照国家规范要求建议转诊。
7.无健康体检记录。
8.在健康体检表中，“健康评价”是否填写正确，是否有空漏错项？①体检血压高于正常、或有药物不良反应、或有新的并发症，健康评价为无异常②健康评价未填写。
9.在健康体检表中，“健康指导”是否填写正确，是否有空漏错项？①没有体现纳入慢性病患者健康管理②吸烟者未指导戒烟③嗜油、嗜盐或嗜糖者未指导饮食④
BMI≥24者未指导减体重
⑤健康指导未填写。
1.糖尿病患者健康管理率==年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％
2.糖尿病患者基层规范管理率=按照规范要求提供2型糖尿病患者健康管理服务的人数/年内辖区内已管理的2型糖尿病患者人数×100%
3.管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%
糖尿病患者健康管理率≥43.15%；糖尿病患者基层规范管理率≥61%；管理人群血糖控制率≥35%。
糖尿病患者健康管理出现以下问题，可以判定为：不真实档案，同时记录为不规范档案。
①否认/不知道有糖尿病，但个人疾病史、就诊记录中有糖尿病病史或有服用糖尿病药物记录。
②否认/不知道有糖尿病，且个人疾病史、就诊记录中没有糖尿病病史记录或没有服用糖尿病药物记录。
①访谈承认体检或/和随访，健康档案中没有相应记录。
糖尿病患者健康管理出现以下问题，可以判定为：不规范档案。
4.随访表中未填写血压、血糖。
5.在最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项2项以上。
①随访日期②症状③足背动脉搏动④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况。
6.在随访中对连续两次血糖控制不满意的患者未按照国家规范要求建议转诊。
8.在健康体检表中，“健康评价”是否填写正确，是否有空漏错项？
①体检血糖高于正常、或有
药物不良反应、或有新的并发症，健康评价为无异常②健康评价未填写。
9.在健康体检表中，“健康指导”是否填写正确，是否有空漏错项？
①没有体现纳入慢性病患者健康管理
②吸烟者未指导戒烟
③嗜油、嗜盐或嗜糖者未指导饮食
④BMI≥24者未指导减体重
09、严重精神障碍患者健康管理
1.严重精神障碍患者报告患病率=
所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/辖区常住人口数×1000‰
2.严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100%
严重精神障碍患者报告患病率4.2‰，严重精神障碍患者规范管理率≥90%
严重精神障碍患者管理出现以下问题，可以判定为不规范档案
1.健康管理档案相应表单及内容不符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求。
2.患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项在3项及以上：
3.无健康体检记录。
4.在健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目，未做辅助检查项目需注明原因，有3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填写：
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况。
5.记录中随访次数未达到规定的频次。
7.对判断病情不稳定的患者，未按照按照规范要求进行转诊。
10、肺结核患者健康管理
1.肺结核患者健康管理率＝已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%
2.肺结核患者规则服药率＝按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%
肺结核患者健康管理率达到90%，肺结核患者规则服药率≥90%
肺结核患者健康管理出现以下问题，可以判定为不真实档案
1.在县级结核病防治机构确诊为结核病后，3天内没有基层医疗卫生机构或者有医做过访视。
2.不了解、不知道访视。
肺结核患者健康管理出现以下问题，可以判定为不规范档案
2.最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目在2项以上视为不规范：①随访日期②治疗月序③督导人员④症状及体征⑤生活方式指导⑥用药情况⑦药物不良反应⑧并发症或合并症⑨随访医生签名⑩停止治疗及原因全程管理情况。
3.肺结核患者治疗记录卡（耐多药肺结核患者服药卡）服药记录中实际服药次数
没有达到应服药次数的90%以上。
11、中医药健康管理
1.老年人中医药健康管理服务率＝年内接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%
2.老年人中医药健康管理记录表完整率=
抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100%
3.0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100%
老年人中医药健康管理服务率≥70%；老年人中医药健康管理记录表完整率≥90%；0～36个月儿童中医药健康管理服务率≥77%。
老年人中医药健康管理出现以下问题，可以判定为不规范档案
1.健康管理服务记录表及相应表单的内容不符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中医药健康管理服务规范的要求。
2.中医药健康管理记录表中，33项问题信息未完整采集。
3.中医药健康管理记录表中，未根据体质判定标准表的记录情况，完整且正确的填写体质类型和体质辨识。
4.中医药健康管理记录表中，未填写中医药保健指导。
0-36月龄儿童中医药健康管理出现以下问题，可以判定为不规范档案
1.健康管理档案相应表单及内容是不符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求。
2.根据儿童年龄，未在年度内年完成1次及以上随访健康管理服务。
3.最近一次“儿童健康检查记录表”（新生儿核对“新生儿家庭访视记录表”）填写空项、漏项或错项在2项及以上）：①随访日期②新生儿目前体重/评价③身长④听力（6月、12月、24月、36月）⑤血红蛋白（婴幼儿6-8月、18月、30月）⑥户外活动情况（满月、3月、6月、8月、12月、18月、24月、30月查）⑦发育评估（满月、3月、6月、8月、12月、18月、24月）⑧新生儿疾病筛查/两次随访间患病情况⑨服用维生素D情况⑩转诊建议健康指导随访医生签名家长签名
12、传染病及突发公共卫生事件的报告和处理
1.传染病疫情报告率＝网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100%
2.传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数×100%
13、卫生监督协管
1.卫生监督协管信息报告率＝报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%
2.协助开展的食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医、非法采供血和计划生育实地巡查次数。
卫生监督协管信息报告率100%本文目的是帮助忙碌的基层医疗卫生机构和医护人员汇总12项基本公共卫生服务项目的指标体系，但是大家所在省份不同，比如：高血压、糖尿病患者管理任务数等个别指标值会略有变化，不要墨守成规，注意识别变化。
附：山东省2022年基层医疗卫生机构门诊标准化医防融合服务流程、慢性病患者医防融合补充信息表、50项健康行为积分参考目录（部分）。
文字|专栏作者王守强
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