谭铭感觉自己被困在住院医师规范化培训（以下简称“规培”）工作中。
他恨不得有三个“分身”：一个经常跑腿，帮上级医生取外卖，取快递，报送职称材料，应付他们的人情往来；另一个为医院的学生管理部门服务，收集学生信息，编辑学生名单，去卫健委送资料；最后一个负责规培生分内的工作，办理出入院手续，陪同病人检查，医患谈话，还有写病历……
高强度而机械的工作、与付出不对等的待遇，谭铭和他身后庞大的规培生群体正在经历相似的困境。
2013年国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（下文简称意见），意见明确，参与学员需在培训基地完成三年的规范化培训，完成培训并通过考核者，可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》，而证书是聘用临床医学中级技术岗位的必要条件之一。在招聘的过程中，诸多医院已经把规培合格视为聘用标准之一。
在业内人士看来，规培的初衷是为解决医疗资源不均衡问题，提高基层医疗机构从业者诊疗水准，但推行十年来也伴生了一些问题。如今，不少声音在呼吁改变。
“复制粘贴”的病历模板
沈阳市某三甲医院二年级规培生曾诗伊表示，自己上班基本在写病历，有时还要加班改病历。
曾在上海市某三甲医院规培的熊天树轮转到某外科科室时，带教老师从桌子下面翻出一箱病历，让她快点写完，“那一刻感觉根本写不完，病历实在是太多了。”
熊天树值夜班时，凌晨1:04仍在处理病例。本文图片均为受访者供图
除了病历，熊天树提到，例如对于一个做胆结石小手术的病患，第一天入院，第二天手术观察，第三天出院。这个过程看似简单，而她需要写患者的病史，包含术前、术中、术后，各个环节中的文书，打印病程记录、化验单，处理签字同意书、护理记录单，并拿给上级医生签字。
书写病历、病程、病史，原本是医生临床工作的一部分，“病历文书工作能帮助医学生成长为合格医生，是一名医生诊疗思维的外显。”熊天树认为，如果临床思维足够缜密，诊断患者时思考得足够深入，那一份漂亮的病历就顺理成章。受访的规培生普遍认为，保证病历的严谨准确是有必要的。万一与患者发生医疗纠纷，书面化的病历是保护医院方的法律证明，证明医生对病人的诊断治疗无误，为医院减少不必要的麻烦。
熊天树规培时所在医院的病例系统。
2010年，卫生部印发《病历书写基本规范》的通知，对门（急）诊、住院病历做出细则要求，该通知写道，这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。
但不可忽视的现实是，病历书写的流程在落地过程中，出现变形。
为了提高效率，“复制粘贴病历模板”是规培生们心照不宣的方式。曾诗伊反映，病历中很多内容是套话，有些医院会提供模板记录患者病情，比如患者患病期间体重有无变化、大小便有无异常等等。
2018年起，杨诺在广州市某三甲医院接受规培，她自创了一个病历模板，包括抢救记录、手术记录等通用内容，在其基础上修改添补，就成了患者的病历。她做了一个简单的计算，“一个病人需要记录一千多字，如果一天看十个病人，要手打一万多字，这并不现实。”
在杨诺规培的科室，医院实行三级查房制度，规培生首次查房，需要在当天完成首次病程和大病史，原则上，第二天主治医生查房，一周以内，主任医师会再次查房。实际上，即便他们没查房，需要写的病程、病史都会交由规培生完成，一共是15页的三级查房记录。
“写病历有时是无中生有的过程”，杨诺向记者感慨。
除此之外，患者出现任何问题，必须有对应的医嘱书面记录，杨诺自嘲：“有的病人只是半夜找我开一只开塞露，我都得给他写病程。”
文件书写任务量重，一方面是为了应对检查。作为一项衡量医院整体水平的指标，病历的书写质量被纳入医疗评价体系。谭铭在长沙市某三甲医院规培，他告诉澎湃新闻记者，如果规培生写的病历在医院内部的质量审查不合格，会罚上级医生的钱，影响科室评优评先，而规培生本人会受到口头批评、通报批评，或者接受取消个人评优评先资格等处罚。
另一方面，受医保改革的影响，很多医院试点DRG付费模式（按疾病诊断的严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同，划分为不同的组，制定医保支付标准，不再按项目逐项付费）。谭铭介绍，医保总体报销比例不变，但国家改按病组报销，这意味着，当病人住院越久，医药费越高，超出国家报销比例的部分，需要医院科室自掏腰包支付。
为了降本增效，谭铭所在的医院只能加快收治病人的周转速度。而每个病人从入院到出院，都需要病历在内的医疗文件证明，如今，规培生需要在两天内，完成病人全部医疗文件，并提交给医院存档，在以前，这一流程的时限是七天。
多位规培生向澎湃新闻记者表示，他们并非畏惧规培的辛劳，只是希望能在临床训练中获得成长。一名医生对新华社记者讲述，她参加规培时，曾经和同学一起大半夜被老医生叫到急诊观摩一个罕见病例，这段经历让她在之后成功抢救了另一名急诊患者。
带教老师和学生的双重困境
多名受访的规培生在采访中提到，他们希望规培的带教老师能友善负责，这直接影响着规培的体验。
杨诺遇见过。当她把写完的病历交给带教，带教会主动讲解各类病种的要点，画解剖图定位人体结构，指导她完善诊疗方案。“我能感受到，这位老师在帮我建立临床思维”，杨诺说。
但也有时候，规培生不知道怎么写病历，也比较难遇到愿意教的带教医生。
在呼吸内科轮转时，由于非内科生的身份，曾诗伊写的病历很难达到带教医生的要求，带教医生会责备她甚至人身攻击。曾诗伊很委屈，带教医生未教过她病历书写的细节要求，也没讲解过内科的医学专业知识。
恩施市某三甲医院规培生郭浩锦选择了退培。作为规培的新人医师，郭浩锦并不了解医院的操作系统，也缺乏相应的临床经验，他感到很难从带教那里得到帮助。
规培到七个月时，郭浩锦顶着39摄氏度的高烧上夜班，由于身体“实在撑不下去”，他向带教请假，回应他的是拒绝。直到晚上十点，带教才同意他休息。在回家的路上，郭浩锦看什么都模糊一片，也听不见汽车按喇叭，有种飘忽不定的感觉。正式退培后，陆续有10位同学询问他退培的流程。
“‘挨骂’在规培过程中是常有的事”，中山大学人类学系教授余成普在其论文《过渡期的职业社会化:规培生职业互动中的边缘与冲突》中提到，这里的“骂”不是用粗俗或带有恶意的话羞辱，而是一种指责和指点，体现的是带教老师和上级医生的权威。
而对于带教老师来说，繁重的临床工作、不确定奖励机制的带教任务、论文与课题的考核，这些“担子”也时常压得他们“喘不过气来”。
"学生"还是"医生"？
规培生更习惯用“上级”而非“老师”来指代带教医生。
“规培生处于边缘状态，他们既没有主治及以上级别医师的临床自主性，也享受不了正式员工的待遇。”余成普在上述论文中提到，规培是医学毕业生通向合格医生的必经阶段，而在职业社会化的过渡期，他们到底是学生还是医生，仍是一个模棱两可、似是而非的问题。
谭铭有同感，作为学生，每年交一万的学费，但他感觉没学到东西。
2014年起，中央财政开始为规培提供专项资金，补助标准为每人每年３万元。其中，三分之二用于补助参培住院医师，三分之一用于补助基地和师资。其余要靠不同省份自己来补助，及各个医院不同科室的奖金补充。
和专硕医学研究生不同，本科毕业后，鲁志在县级医院担任过两年正职住院医师，但2020年当地政策规定，晋升“主治医师”需要规培经历。他向原单位争取委培，进入云南省某州三甲医院规培。
鲁志直观感受到规培前后经济状况的落差，规培前，他的年收入达到13万左右，规培后年收入“没资格上税”，每天只舍得吃一碗8到10元的面条。每月1800元的国家补贴一年一发，每月800元的省级补贴曾被拖欠半年。
“即使能拿到原单位三千多的基础工资，但每月租房、交通和吃饭，算下来开销不小，有时还得靠家里扶持”，快30岁的鲁志每次想起，都对家人心怀愧疚。他也不好意思找女朋友，“毕竟经济基础决定上层建筑。”
他也曾考虑过退培，但考虑到已“熬了一年”，此外，退培还要记录档案，并把之前收到的规培补贴还给医院。
"规培"该如何培养？
理解规培制度的建立，需要回到历史的语境中。
作为国内最早呼吁建立规培制度的专家之一，四川大学华西医院麻醉科主任刘进接受《三联生活周刊》采访时，曾回忆自己在基层医院工作的经历。当时，11位烧伤患者被送入临时ICU，无人生还，他感到“无能为力，束手无策”。他认为，也许原因在于医院的救治条件和医生的业务能力有限，“如果是在一个大医院或者是现在的技术背景下，他们或许有生存下来的机会。”
龚晓明是前北京协和医院妇科教授、沃医妇产名医集团创始人，他告诉澎湃新闻记者，设立规培的初衷是解决医生医术水平不均衡的问题。“在过去，如果某个医生去了协和医院，那可能就是协和的水准，如果去了县医院，那就是县医院的水准，这导致不同医院医生的医术存在巨大差距，所以才会出现老百姓集中到某一家医院去看病的现象。”
这也是为什么医学生要到三甲医院接受规培的原因——即使他们之后到基层医疗机构工作，也可以为当地提供优秀的医疗技术。
2013年年底，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》明确，要在全国建立住院医师规范化培训制度，意见强调，这是培养合格临床医师的必经途径。
中国医师协会2023年数据显示，自2014年规培制度全面实施以来，全国1100多个国家级培训基地和11000多个专业培训基地，已累计培养110万名规培生，年均招生10万人，2023年更是达到12万人，创历史新高。今年2月，中国医师协会副会长齐学进在《中国卫生杂志》发文称，规培近十年，显著地改善了我国医师队伍的人员结构，有效地缓解了医改过程中基层一线医师紧缺的困难。
2022年，北京大学人民医院继续教育处曾庆奇博士等人对全国310所规培基地的15830位带教医生进行了调研。结果显示，与规培前相比，医疗文书书写、病例汇报、接诊患者治疗决策、一般临床问题的识别与处理等13项基本职业行为，住院医师能自行独立完成，这意味着，住院医师的胜任力有了显著提升。
美国是全球住院医生和专科医生培训体系的发源地，龚晓明曾两度前往美国教学医院进行学习交流。他注意到，国内外教学医院体系差异很大，导致对规培生的培养不同。美国教学医院的住院医生培训条例规定，要让学员明确每年的学习任务及目标，到第四年，学员基本能实现对医院内所有事物的管理。
美国教学医院体系中，有专门的带教老师，主要工作是教学生，而大部分临床工作由住院医师来完成。在国内没有这样的区分，“现在我国医疗体系里的医生是金字塔型的，顶级的医生忙得要死，下面的规培生又没有动手的机会”，龚晓明说。
但当他尝试把这一改革向全院推广，却遇到了很大阻碍，其他医生不愿意实施，“因为教学生对他几乎没有任何的帮助。对于医院而言，目标并非是培养一个合格的教学医生”。
在龚晓明看来，规培制度落地过程中，最大的问题是对规培医院的要求偏低，应该对规培医院的产出结果进行考核，“比如说，一个结束规培的妇产科医生能不能独立接生、能不能处理产程、能不能做剖腹产手术？如果规培生在这家医院规培了三年、四年，但是他没有能力处理这些问题，那这个规培基地可能是不合格的。”
加强正向激励，构建和谐包容的规培氛围，也是重要一环。江苏青年发展研究基地首席专家陈蕴哲接受新华社采访时提到，一方面，要为规培生设置便利、保密的维权投诉和处置反馈机制，接诉即办，对多次被举报并查实的劣迹科室、医院，应采取限制规培名额、暂停科研项目申报等惩戒措施；另一方面，对认真负责的带教老师和科室团队，也要加大奖励表扬力度，在绩效考核等方面予以倾斜。
张强是前上海同济大学附属东方医院血管外科主任、张强集团创始人，曾在美国见证过住院医生规培。他认为，在规培生培养问题上，医院本身是否具有成熟的教案及培训经验很重要，其次带教老师是关键一环，“这些老师的价值观、临床经验、教学生的能力等因素都会影响规培生的成长。”
此外，张强认为，应当建立可量化的规培生考核标准，并加强规培生的软技能培训，包括沟通能力、换位思考能力、抗压能力等，“美国的住院医生培训尤为看重软技能培训，但在国内，规培生的软技能是否得到培养，似乎成了一件看运气的事情。我们本应该设置一些专门的课程。”
之前，熊天树只想按照模板写病历，像她周围大多数规培生一样，早点干完工作早点下班。
直到规培第三年，科室主任医师一句话点醒了熊天树，“你在病历中写出的主诉一定要引导出你的第一诊断”，她明白了主诉和诊断的本质联系，也逐渐理解了病历对临床工作的重要意义。
疫情期间，熊天树在感染科轮转时需要身着防护服值班。
去年，规培结束后她成为一名社区医院医生。
对熊天树来说，三年的规培让她懂得了如何又快又好地写病历，但如何和患者沟通，如何获得患者的信任，如何面对患者的不理解与质疑，她还在临床中摸索。