1、双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。门诊入院。1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。患者有5年高血压病病史，血压最高达180/mm
2、Hg服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。3、查体：TC,P84次/分，R21次/分，BP170/78mmHg神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干湿性啰音,无胸膜摩擦音；心尖搏动未见,触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无
3、压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理征未引出。4、辅助检查：随机指尖血糖：l。初步诊断及诊断依据：中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性,病程长,以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰为主症,伴活动后心累、气紧,舌质暗紫,苔腻,脉细涩,中医辨病属肺胀范畴,为年老肺气亏虚,痰湿内生瘀肺,肺气不宣,故咳嗽、咯白色黏痰,气紧,日久心失所养,故心累,舌脉为痰瘀互结证之证。西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性,病程长,本次起病急。2）多以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰、喘息为主症,伴活动后气紧、心累,冬春易发
4、,每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/mmHg服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适,喘证以喘息气紧,甚则张口抬肩为主要表现,可见于多种急慢性疾病的过程中,而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来,咳喘上气,仅仅是肺胀的一个症状。西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：
5、哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽,发作时双肺可闻及哮鸣音,症状可自行缓解或用药后很快缓解,故鉴别。诊疗计划：1、内科护理常规，1级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液ivgtttid抗感染，氨茶碱注射液ivgttqd解痉平喘，溴己新注射液4mgbid化痰，甲泼尼龙40mgqd抗
8、患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。患者有5年高血压病病史，血压最高达180/mmHg服用降压药不详，血压控制不详。既往史：平素健康状况一般，否认糖尿病、冠心病及肿瘤等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史及食物过敏史。个人史：出生于四川双流，无外地居住史。平素饮食规律，否认血吸虫等疫水疫情接触史，无吸烟饮酒史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。婚育史：20岁结婚，育3儿，配偶及儿子均体健。月经史：月经及白带无异常。家族史：父母已亡（
9、死因不详），4个兄弟姐妹，均体健。否认家族遗传病史,家族中无类似病史。四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。体格检查TC,P84次/分，R21次/分，BP170/78mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，呼吸急促，步入病房，平卧位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑及皮疹,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官正常无畸形,双眼睑无水肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆约,对光反射灵敏；双耳无溢液
10、,乳突无压痛；鼻无流涕出血,副鼻窦区无压痛；口唇发绀,伸舌居中,咽无红肿充血,扁桃体无肿大；颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未扪及肿大,无包块及压痛,未闻及血管性杂音；胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音；心尖搏动未见,触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平软，中上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常无亢进,约3次/分；
11、肛门、直肠及外生殖器未查；脊柱四肢正常无畸形,各关节无红肿,无活动障碍,双下肢无水肿；四肢肌力肌紧张正常,生理反应存在,病理症未引出。专科检查内容辅助检查随机指尖血糖：l。初步诊断中医诊断：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2、高血压病3级极高危。3、慢性胃炎活动期。签名：李玉莹上级医师审签：杜继平2015年12月27日12:55双流县中医医院医患沟通谈话记录患者王术华于2015年12月27日09时34分入院,目前考虑诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、高血压病3级极高危；3、慢性胃炎活动期。医