2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
关键词：电子病历；病历模板；实施
我院是一家由三所历史悠久、服务优良、技术精湛的市级综合医院组建而成，集医疗、教学、科研、保健于一体的苏州市最大的公立医院，苏南地区规模最大的综合性三级医院。同时是苏州市红十字医院、南京医科大学附属苏州医院。实际开放床位2226张，年门诊人次近300万人次。
一、实施步骤
电子病历（EMR，ElectronicMedicalRecord）：
将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管
理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。
（一）参考资料。
1《病历书写基本规范（试行）》卫生部和国家中医药管理局2002年
2《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》卫生部和国家中医药管理局2002年
3《医疗机构病历管理规定》卫生部和国家中医药管理局2002年
4各省份制定的病历书写规范和护理记录书写规范各省卫生厅
5《综合医院分级护理指导原则（试行）》卫生部2009年
6《电子病历基本规范（试行）》卫生部2010年
7《电子病历基本架构与数据标准》卫生部2010年
二、使用效果
电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中病患的姓名、性别、年龄、病人性质、入院科室、身份证号码、住址等信息，自动写入病历；电子病历系统通过LIS、PACS系统接口程序可以调用检验、检查报告，医生在工作站可以直接查看病患的检验结果、影像资料和诊断报告，从而大幅度提高了服务效率。
（一）友好的操作界面。将患者的信息整合在一个界面上，整个界面清楚明了。窗口上方显示病人的基本信息，包括住院号、床号、姓名、性质、科室、病人诊断等。窗口左下方显示菜单功能，包括病历首页、入院记录、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊记录单、护理病历、护理记录、检查报告单、检验报告单、出院记录、其它医疗文书等。
关键词：医务科病历分析改进
正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正确性，提高医疗水平，保证患者的医疗安全，是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进，需要通过各项工作的改变来实现。
1明确病历书写的重要性
病历书写在日常工作中，具有非常重要的作用，影响着医学的发展和进步。首先，病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说，能够提供广泛的参考。其次，病案是医院与外界联系的桥梁，它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析，现下的医疗社会保险制度不断的健全，病案是否完整，能否阐述清楚事情，关系到患者的切身利益。综合而言，医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复，是各项医疗工作开展的基础。
2医疗病历书写的问题现状分析
现病史缺陷患者前来医院诊治时，医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后，如：吐血10口，数量及颜色都没有确切描述，伴随症状及院外治疗情况未提及。
对既往史记录简单，对药敏史、输血史缺漏。另一方面，患者的药物过敏史也没有得到详细的填写，比较常见的药物有青霉素、头孢等等，这些药物发生过敏，甚至可以危及患者生命，必须进行询问。从以上的表述来看，当下的病历书写出现了很多问题，不仅仅是要在现有问题上进行解决，还需要从客观上建立病历工作制度，在主观、客观的双重努力下，解决更多的问题。
2.2医嘱涂改或缺项在病历当中，医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜，由于当下的电子医嘱比较盛行，因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如，西地兰0.2静脉推注未写明单位[3]，扩大了剂量，还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位，这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中，不仅仅是要保证电子存档的正确性，还需要在日常记录当中，保证每一项的时效性，为患者提供更多的帮助。
3提高医疗病历书写质量的措施
3.1实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师，一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度，一个月在医务部医疗质量科科长的指导下，对归档病历进行检查，重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病历书写中的错误，积极学习临床经验，了解医患沟通的基本方法，并且执行轮岗制度，为自己的后续发展提供保障。
参考文献：
[1]罗洁，张秉坤，罗飞，周建平.为了保护我们自己而规范病历书写[J].中国冶金工业医学杂志，2011（01）.01-09.
【关键词】骨科；护理记录；缺陷
临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。
一.评价方法
规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。
评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。
二.结果
学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。
学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。
三.讨论
分析学习前后护理书写缺陷主要有：
（1）资料收集不准确
资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。
（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重
（4）安全宣教知识不全
护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。
（5）医疗记录与护理记录不一致
四.对策
（2）加强质控
1.健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。
2.健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。
（3）加强护士专业能力培养
护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。
【参考文献】
[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.
病历档案目前存在的主要问题
一、病历首页基本信息填写混乱
二、住院病历缺页、缺项
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。每一页、每一项都规定了具体的内容，缺页、缺项都不是一份完整的病历。一般情况下，缺页、缺项不会带来什么问题，只要病人能治愈出院，双方均皆大欢喜，但到了涉及纠纷或诉讼时，可能会带来致命的后果，即导致院方败诉或病历失去真实性。
三、缺签字
四、缺检查项目
很多病历档案中缺少必要的检查项目，有的医师为了给病人节约费用，随意减少检查项目，如艾滋病、梅毒等，还有的没有病理诊断就盲目给病人做手术、做治疗，这样往往好心做不了好事，反而埋下了医疗隐患。
五、顺序排列不当
完整的病历，排列的次序也有统一的规定，依次为住院目录页(在本院2次以上住院者用)、病案首页(包括住院证)、死亡者死亡报告单、入院记录和入院病历、住院期间资料、医嘱记录、体温单、其他等。没有规矩不成方圆，尽管你的病历内容书写工整，项目齐全，在纠纷中不影响举证，但却因杂乱无章，没有条理，同样也为你的医疗水平大打折扣。
六、随意涂改
把好“入口关”的对策
医院病案室作为病历档案资料的接收与管理机构，把好“入口关”是不得已而为之，但在目前的形势下，也不失为一种维护双方权益的好办法。
一、加强对广大医务工作者依法行医的教育。组织大家反复学习《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，以现代法制的标准，高标准做好日常病员的管理、诊疗常规及病历书写工作，奠定医疗应诉的坚实基础。
二、病历管理关口前移。建立健全三级医师查房制度，充分发挥三级医师在病历管理中的作用，上级医生对下级医生及实习医生书写的病历要认真阅读和修改，三级医师层层把关，进行环节质量控制。
三、对新分配的医生进行岗前培训。要将病历书写规范作为主要内容进行重点培训，使新分配的医生从开始就养成一个良好的习惯，单位也要有组织地每年开展病历书写竞赛活动，大张旗鼓奖优罚劣，在全院形成一种重视病历书写的浓厚氛围。
四、加强归档前的检查指导工作。病案室设病案专职质控专家，对每一份回收病历进行质控，不合格病历一律不许上架排列，科室通知有关责任人到病案室进行修改和补充。坚持一月一通报制度，每月将评审情况按科室、以报表的形式通报全院。
五、加强行政干预。制定严格的奖罚措施，让临床科室的主任、护士长都加入到病历质量控制的行列，轮流到病案室对按时归档和超期问题进行质控，按百分制与各科室经济挂钩。对不合格病历除全院通报外，还要加大处罚力度，真正起到警示作用。
六、与时俱进，不断推进病历内容改进。病历内容不可能一成不变，随着时代的发展，病历内容也应与时俱进，该删减的删减，该增加的增加，既要客观全面，又要注意逻辑性，一些疑难或科研手术，必须经过家属的同意或公证，在挽救患者生命的同时，确保医院和医务人员的利益不受侵害。
本年度检查结果，门诊处方、门诊病历、在架及归档病历检查质量较去年稍有好转，在抗菌药物临床合理应用、医疗“三合理”工作以及临床路径的推广方面，本年度取得较大的进步。但是在医疗纠纷投诉及赔偿方面，较去年明显增多。现将本年度检查结果小结如下：
1、2013年度全院总体终末质量评定：
全院治愈好转率94.8%，病死率0.2%，病房抢救成功率85.7%，门诊与出院诊断符合率94.7%，入院与出院诊断符合率99.8%，住院三日确诊率100%，院内感染率0.2%，病床周转次数5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天，以上各指标均达标；病床使用率120.2%超标运作。
2、住院诊疗工作质量评定：
三级查房中主任医师查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。
3、住院病历终末质量评定：
本年度我院为提高自身病历质量，在院内检查的同时也将病
历多次送至外院检查。结合院内外检查，现评定如下：
住院在架病历评定
2003年6月份开始，医院加强了对我院住院在架病历质量管理。2013年度共出院超3万人次，我们抽查了约4000余份病历，存在问题：病历书写及时性较差，上级医生审签不及时，病历内涵质量下降，违规用药（特别是抗生素）严重等等。各科室主任与各位医师应对此项工作给予足够的重视。年度考核累计扣款**元，主要以诫勉谈话为主。
住院病历终末质量评定
各科室丙级病历统计：
科室
外
科
内
I
C
U
儿
五
官
传
染
老
年
骨
肿
瘤
妇
产
例数
18
1
6
4
13
11
7
2
14
4、门、急诊诊疗工作质量评定
5、门诊病历质量评定
本年度共抽查了门诊病历**份，**份合格，合格率达93.33%；与上年度质量（93.33%）基本持平，尚未达到标准要求（标准合格率≥95%），仍需继续加强门、急诊病历的规范化书写。门、急诊病历书写缺陷还是既往的一些老问题：即病历封面未填写、书写格式不规范、无用药情况、书写过于简单、缺药物过敏史、甚至还有不写门诊病历现象等。希望各级医师继续认真学习并执行《江苏省病历书写管理制度》中有关规定。看病要填写病历，强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病历。
6、门诊处方质量评定
本年度共抽查门诊处方35789份，其中合格处方33061份,门诊处方质量检查合格率92.38%，较上年度检查结果（91.89%）相比虽小幅提升，但仍未达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《江苏省病历书写规范》、《江苏省基本医疗管理制度》中“处方制度”及我院处方书写要求，认真、规范地开具处方，要注意一般项目及诊断名称的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。特别是大处方问题，分解处方的现象屡禁不止；尤其提出的是，门诊抗生素使用问题，距离门诊处方抗生素使用率不得高于20%，还有不少的差距。门诊处方质量考核扣款共计**元.
7、各种检查申请单评定：
各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。各种检查申请单考核合计扣款**元。
8、抗生素专项整治评定：
加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月平均抽查运行病例350份左右，占当月出院患者的13.3%左右。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查10天处方，处方张数3000张左右。每月推出当月本院“住院病历检查情况及改进措施”以及当月“处方点评及分析”，通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了警示谈话、个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用以及扣除科主任管理津贴等处理。一年来，通过抗生素专项整治活动，违规用药形成扣款（包括其他超常规用药）累计：**元。
9、实施临床路径评定：
10、医患纠纷评定：
今年一年度医务科、投诉办、医患沟通办以及护理部收到有效医疗投诉及处理的医疗纠纷，赔偿金额**万左右。其中不包括多起已经发生但尚未处理的医疗纠纷。