本次所探究的医院是拥有2000张病床的三甲综合性大型医院。该医院平均每月出院的患者数达1万以上[1]，因此每日都会产生很多的病案。为了可以保障全部病案的质量与它的自身价值，在医院领导与科室领导的带领之下，设立了完好的病案质量控制体系结构，让病案可以规范化与标准化。病案的质控分级情况主要分为四级别。即：一级为科室的质控小组要指控自身科室的病历。二级为在医院兼职的督导专家与质控员对正在运行中的病历进行抽样质控。三级为在专业组病历录入病案的前中后阶段进行病案的质控。四级为医院对质量进行管理与督导的组别质控专家对全部医院终末期的病历进行抽样质控，还应当有一套完善的质控程序与评价的准则以及处罚与奖励等规章制度，一层一层地进行把关，可以充分体现病案质量管理的重视程度。
2统计病案缺陷
3评价病历标准评分
大于>90分，评价为一级病案；90～85分，包括85分，评价为二级病案；84～75分，包括75分，评价为三级病案；
4书写病历容易产生的问题
4.1病历首页填写病历首页时信息不够完整，在填写职业时过于笼统与概括；患者死亡之后，在填写离院时填错，填写成医嘱离院；所选择的主要诊断方式错误，将第一诊断设定为症状、术后状态与未治，书写诊断书不规范；很多手术名词、缩写语等不规范；填术操作一栏内容遗漏；填写中毒外部因素不正确或是不规范，填写车祸、中毒与损伤等较为笼统与片面，原因没有特定去区别；填术级别不正确[3]。
4.2记录患病历程住院患者中发生的诸多问题：不在24h之内完成住院的病历；主要概述有错别字或是遗漏的字等低级错误；初次所记录的病程诊断根据不充分，常常将姓名写成诊断的根据；不按时进行48h内的上级医师查房，填写内容不完整；没有在病程记录中反映出病重、病危、补充诊断、确定诊断或是修正诊断等。在记录输血中，填写血量、成分不精确；没有在24h内完成转科室的记录；有明显拷贝以往的病程记录；在抢救记录之中缺少抢救医护嘱托；择期手术缺乏手术前的小结；术前并未讨论手术细节与整体方案；并没有在24h之内完成手术记录或是缺少第一手术者的签名及在描述手术部位时有错误之处；有不符合实际情况的诊断情况记录；手术记录在案的手术描述名称与术后记录的病程中的名称不一致[4]。
4.4其他电子与纸质的病历内容没有一致；缺少有创的操作、检查或是输血的知情同意书；在各个检查知情同意书之中缺少签名；不是患者本人签字缺少委托的过程；输血知情同意书的日期填写错误或是检查项目不完全；在输血知情同意书中填入的日期有误，检测的项目不完全；病理报告单中有丢失内容或者延时提交的情况；在24h之内尚未完成初次的知情谈话，并且医师没有及时进行签名。
5措施
6结论
随着医患关系日益紧张，医护人员如何提高医疗质量是解决医患关系问题的关键。因此更好地、更细致地对病历进行记录，可以有效地降低不必要的纠纷，现阶段，病历档案数量越来越多，内容也越来越丰富，如何解读书写病历的基本规范已然成为了医护人员所重视的问题。本文对病历书写基本规范解读进行综述，值得医疗界推广与应用。
参考文献：
[1]吴良湘.病历书写新规范的解读与实践[J].中国病案，2011，12（5）：12.
[2]顾掌生，吴巍.解析《病历书写基本规范》[J].中国医院管理，2010，30（7）：7-8.
【关键词】病历质量；岗前培训；三级查房，质控网
作者单位：515041汕头大学医学院第一附属医院
病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。提高病历书写内涵质量的措施有：
1加强新毕业医师岗前培训
2提高上级医师查房水平
3完善三级质控网，实施最优化病历质控环节
参考文献
［1］申放，段继武，吴岷翰.新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨.中国病案，2008，9（10）：41-43.
关键词：医务科病历分析改进
正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正确性，提高医疗水平，保证患者的医疗安全，是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进，需要通过各项工作的改变来实现。
1明确病历书写的重要性
病历书写在日常工作中，具有非常重要的作用，影响着医学的发展和进步。首先，病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说，能够提供广泛的参考。其次，病案是医院与外界联系的桥梁，它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析，现下的医疗社会保险制度不断的健全，病案是否完整，能否阐述清楚事情，关系到患者的切身利益。综合而言，医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复，是各项医疗工作开展的基础。
2医疗病历书写的问题现状分析
现病史缺陷患者前来医院诊治时，医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后，如：吐血10口，数量及颜色都没有确切描述，伴随症状及院外治疗情况未提及。
对既往史记录简单，对药敏史、输血史缺漏。另一方面，患者的药物过敏史也没有得到详细的填写，比较常见的药物有青霉素、头孢等等，这些药物发生过敏，甚至可以危及患者生命，必须进行询问。从以上的表述来看，当下的病历书写出现了很多问题，不仅仅是要在现有问题上进行解决，还需要从客观上建立病历工作制度，在主观、客观的双重努力下，解决更多的问题。
2.2医嘱涂改或缺项在病历当中，医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜，由于当下的电子医嘱比较盛行，因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如，西地兰0.2静脉推注未写明单位[3]，扩大了剂量，还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位，这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中，不仅仅是要保证电子存档的正确性，还需要在日常记录当中，保证每一项的时效性，为患者提供更多的帮助。
3提高医疗病历书写质量的措施
3.1实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师，一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度，一个月在医务部医疗质量科科长的指导下，对归档病历进行检查，重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病历书写中的错误，积极学习临床经验，了解医患沟通的基本方法，并且执行轮岗制度，为自己的后续发展提供保障。
[1]罗洁，张秉坤，罗飞，周建平.为了保护我们自己而规范病历书写[J].中国冶金工业医学杂志，2011（01）.01-09.
关键词病历书写问题对策
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，其具有原始性、真实性，有很强的法律效应。随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，现将我院住院病历书写中存在的问题、原因及采取相应的整改对策阐述如下，与同仁共同探讨。
病历书写中存在的问题
（1）病历首页：①填写不完整，漏填项多。如身份证、联系人、医院感染、出院情况、过敏药物等。②诊断不填写疾病全称。如“上呼吸道感染”写成“上感”。③询问病史不仔细，或根本忽略，如姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生纠纷。再如过敏药物一栏随意填成“无”，而在护理记录中有青霉素过敏史，由此造成病历中医护记录不一致，而影响其真实性。
（3）日常病程记录：①出现错别字、漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些关键词语，如“左、右”、“有、无”；或数字性文字，如检查的数据等，导致原始资料失真。③记录不及时，内容简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。④记录不规范，文字随意缩减，如“神清”、“继观”等。⑤诊断依据不足，诊疗计划不具体，鉴别诊断简单。开出的检查单、治疗单等没有及时记录，对已做的检查结果，尤其是阳性结果，记录中未进行分析及提出见解。⑥上级医师查房记录签名不及时，或越权代替他人签名。⑦对于患者拒绝做的检查及治疗，未做到在病历中记录，并让患者签字为证，且取消该医嘱时也没有在病程记录中说明原因。
（4）特检报告单、化验单、病检单等未及时归入病历中甚至丢失，或被病人自己拿走，使病历失去了完整性、准确性。
（5）手术同意书填写不完整。如家属姓名、关系、工作单位等；在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。
原因分析
①个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。②有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。③有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。④有的医师对实习进修医生，检查指导少，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。⑤病历质量控制方面允许改错的做法迁就了问题病历，使部分医师认为写错了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重写1遍。⑥医院只重视终末质量检查，而忽视了环节和过程的质量检查，而科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。
对策
1王湛涛,张强,减少问题病历，防范医疗纠纷.现代医院,2007,7（5）：136.
关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究
病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。
1收集资料
1.1F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。
1.2O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。
1.3C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。
2现行病历书写工作流程
2.1住院医师采集病史
2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。
2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。
2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。
2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。
3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路
3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。
3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：
3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；
3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。
3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。
3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。
3.2.5设备打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。
3.2.6环节住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。
3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..
4U阶段--问题的根本原因分析
5S阶段--选择流程改进的方案
6运用PDCA管理基本理论
PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。
P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）
C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。
A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。
7结论
医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。