1、儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期19911269:00病史记录日期19911269:40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38.539.5C(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绢。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8C,咳嗽气急加重急诊入院。病
2、后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠1012小时，白天睡
3、23小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结蜡，身体健康。家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9C(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4
4、/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。,坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水月中，腹壁皮下脂肪厚1.5cm0淋巴结全身表浅淋巴结不月中大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前因约2.0*2.0cm,平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红月中及压痛。
5、鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发纲，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红月中，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红月中，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不月中大，无声嘶。颈部颈软，两侧对称，无月中块，气管居中，甲状腺不月中大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无月中块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩月中下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm0听
6、诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm,无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率140/min,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及月中块。肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cmo质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无
7、移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水月中，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红月中，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绢，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC
8、12.0*109/L,N70%,L30%。大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC23/HP。X线胸片：双肺野中下部小斑。儿科病例范文，儿科病例怎么写你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在创新医学网有很多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。【关键词】手足口病；传播流行；防控手足口病（hand,footandmouthdisease,HFMD）又
9、称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水月中、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。1疾病的特点该病的潜伏期为27天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径210mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。另外，在口腔黏膜会出现水疱，水
10、疱迅速破溃形成溃疡。前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水月中等严重并发症。2疾病的传播方式该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起问接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的
12、嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.539.5C（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发纲。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8C咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及
13、外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠1012小时，白天睡眠23小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻疹、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。家庭史父母年
14、龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结蜡，身体健康。家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9C(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm,坐高42.5cm,头围45cm,胸转44cm。一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水月中，腹壁皮下脂肪厚1.5cm0淋巴结全身表浅淋巴结不月中大。头部
15、头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前因约2.0*2.0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红月中及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔口周轻度发纲，口唇无疮疹，无口角饿裂，乳齿11,齿龈无红月中，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红月中，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不月中大，无声嘶。颈部颈软，两侧对称，无月中块，
16、气管居中，甲状腺不月中大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无月中块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋问，呼吸移动度约0.5cm0听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm,无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右
17、浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率140/min,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。无脐疝。肝下缘距右锁骨中线肋缘边缘略钝，无触痛，膀胱未及P2A2。腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及月中块,2.5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水月中，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯
18、曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红月中，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发纲，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC23/HP。X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴。求儿科病例的具体书写，例书一份实习必修儿科病历书写要点
19、过去史（1）1与现病相同或类似的疾病。（2）急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。2.个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或抑校？？塞？碧逮兀？塞？鼻榭脚？匾？奔游誓盖自衅谟？？敖】登榭觥？/font喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况
21、体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，凶门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、饿裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无幽齿），龈（色泽、月中胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊月中，口腔粘膜（颜色、
22、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋用珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水月中、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7）四肢
23、：有无畸形（“或“X”形腿）、骨骼端肥大和杵状指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已
24、入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。儿科9岁腮腺炎病历书写范文儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991-1-69:病史记录日期19911-69:4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38.539.5C（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绢。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素大，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨
25、因高热39.8C,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,pgd评分1分,无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈
26、步。生活习惯每晚睡眠11小时，白天睡3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结蜡，身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。儿科9岁腮腺炎病历书写范文儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9
27、月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991-1-69:病史记录日期1991-1-69:4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38.539.5C（肛温）,同时伴轻度气促，哭闹时口周发纲。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8C,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，
28、大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,pgd评分1分,无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠11小时，白天睡3小时，易惊醒，大便每天1次，成形
29、，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结蜡，身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。求完整住院病例谁知道哪里有住院病历的范文呀？？急住院期间病案书写的内容与要求入院病历（附范文，见后）一、入院病历一般项目姓名、性别、实足年龄
33、注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。4.月经史自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如：1634483032并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。5.蜡烟史结蜡年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。6.生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。家庭史1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的
34、健康状况。如已死亡，记明死亡原因2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（
35、清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。皮肤色泽（正常、潮红、发纲、黄染、苍白），弹性，有无水月中、出汗紫瘢、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无月中大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、屡管或瘢痕。头部头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无痔、癣、外伤、瘢痕、月中块。眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应）
36、，视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛,听力（粗测）。鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。口腔呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角饿裂；牙齿有无缺损、龈病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水月中、。一套完整医院病例包括哪些内容的表格，（从入院到出院）入院证，门诊病历，入院病历首页，病程记录（医生的），护理记录（护士的），长期医嘱，临时医嘱，各种检查结果，医用耗材单，（
38、述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发
39、育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经焙育史：家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37CP92次/分R20次/分bp整体状况：望神:神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、月中物，无腌穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、月中物