导语：如何才能写好一篇病历书写制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成
医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病
历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使
用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采
用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构
合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实
际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可
辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当
在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中
医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动
（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者
本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代
理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属
的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人
字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知
患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属
的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系
人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、
病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生
年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、
药物过敏史等项目。
第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见
和医师签名等。
的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完
成。
第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室
的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章住院病历书写要求及内容
第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱
单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同
意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、
护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑
难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录
等。
第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅
助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院
志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院
记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24
小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死
亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条入院记录的要求及内容：
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、
出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病
后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断
有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史
后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健
康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药
物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、
呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、
舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈
部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛
门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出
的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住
入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点
病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后
再书写本次入院的现病史。
第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院
医嘱、医师签名等。
第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死
间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、
死亡诊断、医师签名等。
第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所
进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要
的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分
析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及
其近亲属告知的重要事项等。
第二十四条病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第
一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容
包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中
医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医
鉴别诊断。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性
记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性
病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊
断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房
医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊
疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分
析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资
格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病
情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技
术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不
确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、
专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和
接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录
应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班
后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班
日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经
过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊
并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转
出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写
完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小
时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、
性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目
前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓
名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、
目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或
者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明
患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总
结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、
拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前
在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对
措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方
案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、
讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理
措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉
前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、
术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊
情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，
内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病
历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术
者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用
器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当
另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、
手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡
回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成
手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术
手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
师签名等。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊
患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗
项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的
总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出
院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出
院医嘱、医师签名等。
第二十八条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救
经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、
第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或
具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例
进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、
第三十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签
名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头
医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页
第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查
结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案
号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、
科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天
数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周
数等。
第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理
过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号
果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理
过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书
写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第四章其他
第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印
发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔*〕6号）的规定书
写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照*年8月29日卫生部
令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中
【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理
1提高对病历质量管理的认识
结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。
2健全病历质量管理组织机构
我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。
3完善各项病历管理制度
2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。
4建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。
4.1自我检控
要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。
4.2科室检拄
由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。
4.3院级检控
由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。
4.4病案室的终末检控
病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。
5制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准
5.1制定病案书写规范
我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。
5.2制定质量评分标准
从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。
6实行全程病历质量管理
实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。
6.2行为程序考核19个点位
6.2.2病程记录部分14个位点首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。
7抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
8结果
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。
［关键词］护理病历；缺陷；干预措施
1临床资料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。
2病历缺陷存在的主要问题
2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。
2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3病历缺陷的成因
3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
4干预措施
4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。
4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。
4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。
[关键词]病案质量管理；问题；措施
病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。病案工作是一个多环节紧密结合的工作，包含了从医生和护士的病历书写、病历的及时完成回收、整理装订、编码、录入、质量监控以及保存等的多个环节。充分认识到当前病案管理中存在的问题，采取针对性的干预措施，是提高病案管理工作的重要方面。
1当前病案管理中存在的问题
1.1病历书写质量不高
1.2病案回收不及时、内容不完整
1.3病案整理到录入各环节松懈，质量不能保证
1.4病案保管不完善，空间紧张
医院每个月有多少出院病人就有多少份病案，对我院而言，每个月的出院病历多达3400本。而现有的库房已不能满足日益增加病案的存放。在一百多平方米的库房存放着330480份病案，有些只能堆放在过道上。这样在病案借阅或病案复印时会出现查找困难。此外，病案不能妥善保管，随意堆放，若遇到潮湿、虫咬情况，后果则不堪设想。
1.5病案借阅的问题
病案资料的借阅必须履行一定的手续，如果借阅手续存在着漏洞，导致超过借阅期限不能正常归还，而未记录或错记借阅人名字，则会导致一些病案不合理外流或无法查找[3]。防止医生借阅病案转手给病人，造成病案的丢失。防止医生借出病案后修改住院志，使病案失真。
1.6缺乏病案管理专业技术人员
病案管理人员不是病案专业人员，对病案工作的流程、合理统筹安排缺乏系统性和宏观性，导致病案室工作效率低下。各岗位人员相对固定造成对非本岗位工作不熟悉，在职的病案管理人员没有经过系统的岗前和岗上培训，整体素质不高。
2提高病案质量工作方法
2.1提高医护人员病历书写规范化和对病历的重视
2.1.1加强医院领导层对病案工作的重视和支持向领导说明当前病案回收不及时、病历书写不规范等情况，加强领导层对病历的重视，是落实病案工作要求的有效保证。
2.1.3对运行病历实时网上监控医务科、质安部、病案室实时对运行中病历进行书写质量情况抽查，发现问题及时反馈给临床科室，促使医生及时改正错误，提高病历书写质量。
2.1.4采取必要的奖惩措施对屡次病历书写不规范或病历欠缺的科室及个人进行再教育和惩罚，以加强医护人员的法律意识和责任感[4]。各科室负责人员要加强对病历书写规范和检查制度，及时发现后予以指导和教育。
2.2完善电子病历系统和病案回收制度
2.2.1病案室和质安部联合制定病案回收制度经常与临床科室责任心强的、有扎实临床专业技能的资深专家和质控人员一起座谈，采纳一些有益的建议。特别是经常要与科主任多联系，得到科主任的协助，可大大地提高出院病历的回收率。另外对新入职的医生进行病历书写培训，使其明白病历书写质量和病历及时回收的重要性。
2.2.3采取必要的奖惩措施对病案回收不及时的科室和个人予以一次警告、二次惩罚的措施，督促医生尽快完成病历的书写和上交。
2.3提高病案整理到录入各环节的工作效率
2.3.2改变现有工作流程每个病案工作人员负责部分科室的病历从回收到录入的各环节工作。部分岗位采取轮岗，制定严密的应急支持措施，有效避免了因各环节工作人员摩擦而影响工作效率。
2.3.3要求医院领导增加病案室人员我院现有病床数是1280张，按病人床位数：病案室工作人员比例为100∶1的要求，我科至少还差2名人员编制。
2.4重视病案的保管
2.4.1充分大的库房是解决病案保存的一个基本条件病案管理人员要向医院领导说明病案保存的意义和重要性，以便得到支持申请足够大的空间存放病案。
2.4.2数字化文档随着我院发展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案库房不能相应扩大。而解决矛盾最有效方法就是将医院现存的纸质病案或每日新增的病案转换为具有电子文件性能的数字化文档。
2.5重视对病案工作人员的继续教育
病案室工作人员多数为非本专业人员，对病案室的工作缺乏系统了解，专业知识不强。所以，继续教育培训是提高病案工作人员专业水平、提高病案工作效率的关键[6]。
[参考文献]
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【关键词】急诊病案;缺陷;质量控制
提高医疗质量是医院管理工作中永恒的主题,是医疗安全的保障。病历书写是医院管理质量和医疗水平的直接体现。随着人民生活水平的不断提高,社会经济的发展和法律制度的完善,人们的法制观念和自我保护意识日益增强,而急诊科面临的患者多为急危重症患者,病情随时会发展变化,因此客观、真实、准确、及时、重点突出的病案记录就显得尤为重要。
我们在临床实际工作中,摸索急诊病历书写缺陷与质量控制的关系,获得一些体会,现报告如下:
1对象与方法
1.1调查对象
随机抽取我院2009年1月1日~2009年12月31日的急诊病案500份。
1.2方法
参照卫生部2002年9月1日实施的《门急诊病历书写基本规范》及我院门、急诊病案书写质量评分标准(拟定评分表),共设10个评分指标:一般项目、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、履行告知情况、医师签名、其他。根据各项目综合评分,满分100分。
2结果
500份急诊病案中,得分≥85分的占23.8%,得分在85~80分之间的占67.4%,得分
3讨论
病案是医护人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录,同时也是伤残评定,医疗保险及医疗事故鉴定的法律依据[1]。本组500份急诊病历中大多存在着不同的书写缺陷,对医疗质量管理不利,分析原因及改进方法有以下几方面:
3.1强化医务人员责任心和工作态度
急诊病案书写质量的好坏,从一定程度上反映了医务人员的责任心和工作态度。病案作为医师对患者病史的真实记录,是患者诊断、治疗的依据,同时也是医患纠纷发生时有力的举证证据。一份书写及时、清晰,内容准确完整、具有标准化特征的病案,是占据有利诉讼位置的基础。因此加强急诊医务人员的素质教育,强化法律观念是病案管理的重点。
3.2加强急诊病案质控管理
科内建立奖惩制度,将病历书写与评奖、职称、聘任挂勾,在病案形成过程中实行三级医师管理制度,发现问题及时纠正,使病案在归档前达到合格标准。
3.3施行病案书写培训
加强对急诊医师的全面培训,尤其是要强化临床三基训练,通过培训使他们认识到一个正规执业医师书写病历,应具有的法律责任和法律义务,同时提高自己的基础知识、诊疗水平[2],既能保证病历书写的质量,维护医患双方的合法利益,又能避免医院处于举证不利的被动局面。
3.4优化急诊人员配置
急诊科医师多数是由各个专科轮流派医生出急诊,这些专科医生尤其是年轻医生专业知识狭窄,知识结构单一,遇到非本专业的患者往往难以应对,以至于不能全面准确地诊断处理危重患者,反映在病案书写上就会出现各种各样的问题。我院各级领导加强急诊科建设投入,改善急诊环境,更新设备,鼓励和培养年轻医师从事急诊专业,为优化急诊专业队伍铺路。
3.5卫生行政主管部门制定通行的病案评分标准
将门急诊病案质量做为评价医院管理的重要指标,纳入医院等级评审中,这样才能真正使医务人员重视急诊病案,从而提高急诊病案书写质量。我院领导非常重视急诊病案管理,加强病案终审,严格把关,使急诊病案管理水平较前有了很大的提高。
参考文献
本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。
1方法
1.1计划阶段（Plan）
1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。
1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。
1.2具体实施（DO）
1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。
1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。
现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。
日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。
1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。
PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。
数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P
【关键词】骨科；护理记录；缺陷
临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。
1资料与方法
1.2.2规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。
1.2.3评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。
1.2.4统计学方法χ2检验，P＜0.05为差异显著性。
2.1学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。
表1学习前后护理记录书写质量比较（略）
2.2学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。
表2学习前后病历缺陷发生率比较（略）
分析学习前后护理书写缺陷主要有：
（1）资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。
（4）安全宣教知识不全。护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。
3.2对策
3.2.2加强质控（1）健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。（2）健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。
3.2.3加强护士专业能力培养护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。
【参考文献】
1卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.
[关键词]病历质量；缺陷分析；对策探讨
病案是医务人员重要的医学档案资料，是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，它不仅是患者及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据，更是处理医疗事故和医疗纠纷，进行医疗技术和司法鉴定的重要依据[1]。对医院来讲，病历室医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料[2]。病历质量是医疗质量建设的核心工作之一[3]。如何合理、高效地实施病历质量控制，保证病历质量，提高医疗质量，是一个值得认真思考和研究的问题[4]。本文从某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取1510份，对存在缺陷进行统计、分析，探讨提高病案质量的有效措施。
1.1一般资料
从我院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取病案，共计1510份，其中死亡病例21份。
1.2检查方法
1.2.1评价依据（1）卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）；（2）《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）；（3）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）。
1.2.2评分标准卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）中《病历质量评定标准》制定评分标准。
2.1基本情况
本次抽查的1510份病案中，初评结果甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率为98.87%。
2.2抽查病案缺陷统计结果
本次抽查的1510份病案中，内科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602项，其中内科病案缺陷2650项，外科缺陷2952项，平均每份病案存在缺陷3.71项次。分别对内、外科病案中存在的前10项缺陷进行排序、统计，见表1～2。
2.3存在缺陷
2.3.1主要缺陷归档病案评审结果提示“病程书写有其他欠缺、缺项、漏项”问题是此次抽查病案书写存在较多不足的项目。除共性问题外，内科片病案以上级医师首次查房记录分析讨论不够；未记录或未分析、判断、处理异常的检查结果；出院诊断依据不充分、诊断不全面等缺陷为主，而外科片病案则侧重于术后首次病程记录有缺项或写错或记录不规范；手术核查或风险评估项目书写不完整；围手术期抗菌药物应用不合理；首程拟诊讨论分析讨论不够、鉴别诊断不够；记录缺医生的亲笔签名等方面。
2.3.3常见缺陷归档病历检查中出现的较常见缺陷，如既往史、个人史和家族史均为“详见既往病历”；专科检查不全面；初步诊断“排便次数增多待查”仅以症状或体征待查代替，患者直肠指诊可触及肿物，故应给予相应的可能性诊断；抢救记录中参加人员最高职称为主治医师，按规范危重患者抢救应由副主任以上医师主持；有抢救记录无抢救医嘱；缺术后3d中某一天的病程记录；未记录所采取的重要诊疗措施，如病程中未见拔除重要引流管记录；无阶段小结；无会诊记录单；会诊申请后48h内未完成；已完成录入打印并签名的病历出现手工修改；死亡门诊病历缺“收住入院”记录等。
3.1原因分析
3.1.1思想不重视实行电子病历后，书写病历医师未认真询问病史和体检，仅按照病历模板书写病历，忽略了对病例的客观分析与归纳，出现病史描述不全面、病例特点重点不突出；且互相拷贝现象比较普遍，导致各级医师查房记录雷同，未针对患者病情进行详细分析等缺陷；另外在复制粘贴过程中，容易出现缺字少字、张冠李戴现象，易造成病历中记录内容互相矛盾等缺陷。部分科室上级医师对病历质量不够重视，查房时未对病情、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划提出修正或补充意见，并且查房记录未及时审签，有的待患者出院时才一次性签名、有的甚至漏签名，由此造成对查房内容记忆不清，影响病程记录的客观性，易导致法律文书的重大缺陷。
3.1.3疏于监控部分科室质控医师没有发挥病历质量的监控作用，质量控制流于形式，在审核病历时只在格式、项目内容存在问题进行评分，对病历中存在的内涵质量问题未深入检查。
3.2对策探讨
3.2.1提高质量意识病历的质量不再是内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督及法律约束[5]。一个临床科室、科室主任对病案的重视程度直接影响到这个科室的病案质量，因为科主任的参与除了起监督、把关作用外，还有表率作用，质量是临床科室建设的永恒主题[6]。
3.2.2规范培训检查中发现实习生、进修生、试用期医师书写病历（主要是病程记录）缺陷占总数的一半。强化“三基”“三严”训练和职业道德与法制观念教育是提高病案质量的基础[7]。因此，各科室有计划对这部分医师进行上岗前、上岗中培训，使其尽快熟悉各种医疗制度及病历书写规范，了解病案的重要性，更要加强学习，掌握疾病及诊疗新进展，从根本上提高病案质量。机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强培训[8]。
3.2.3加强监控运行病历质控及归档病案终末质控双管齐下，两种方式在日常运行过程中是互为补充，平行并重的[9]。加强对运行病历的环节质量监管，能及时发现病历缺陷，把缺陷弥补在病历档案形成过程中，真正达到提高病历档案书写质量的目的；同时可防止因终末质控患者出院后，修改的病历与患者病情和医疗实际不符合，导致病历失真的违法行为，从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面[10]。加强个人、科室、医院的病案质量“三级”质控网络管理，要求各医疗组主管医生自查自控；科室质控小组质控医师对每份出科的病历进行审查，层层把关、各级负责。以卫生部2010版《病历书写基本规范》《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）、《住院病历质量评价标准（2012年版）》为基础，将环节病案质量监控与终末病案质控有机结合，形成严格的病案质量管理，才能确保病案质量的提高[11]。
3.2.5加强临床路径管理临床路径是管理科学在医院管理中的运用，是医疗质量管理的现代模式，这种新的管理模式的实施，可以有效的提升病案书写质量。临床路径特别强调对执行情况的记录和分析，医生在书写病历时就必须在完全了解病情的基础上，重点记录、重点分析，避免重点不突出、分析不透彻或表述不清、产生歧义等失误的出现[14]。另外，实施临床路径管理，有利于提高诊断与治疗合理性，达到缩短住院天数、降低医疗费用的目的。
中国医疗法律方面实行举证倒置，在医疗过程中出现任何医疗意外，若无足够的证明医师及医院方无过错，就要医师和医院共同负担医疗意外的所有责任。因此，医院病历质量是医疗质量的坚实基础，医院病历质量旨在提高医疗质量水平，更好为患者服务，两者关系相附相成，密不可分[15]。只有对病案质量常抓不懈，才能真正体现医疗文书的价值，达到维护医患双方的合法权益，更好的为患者和临床、科研服务。
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关键词：病案质量;病案管理;医疗纠纷
文献标识码：C中图分类号：R197.323
TheEffectofQualityManagementofMedicalRecordsinMedicalDispute.
LIShen，ZHANGKe.
（TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230022，China）
Abstract：Medicalrecordisanimportantmedicalandlegaldocuments.Strengthenmedicalrecordqualitymanagementisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalcare.Throughanalyzingtheproblemwithinmedicalrecordmanagementofmedicaldisputes，thisstudyputforwardtostrengthenmedicalrecordqualitymanagementmethodsandprovidesuggestionsforpreventingmedicaldisputeseffectively.
Keywords：thequalityofmedicalrecord;medicalrecordmanagement;medicaldispute
一、病案的内涵
病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平，也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。
二、医疗纠纷中存在的病案管理问题
1.医师法律意识薄弱
2.病案质控机制不完善
由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业，受到专业知识和临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。
3.病案书写不规范
4.对患者的知情同意权重视不足
知情同意书是病案质量的重要组成部分，知情同意信息的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[1]。在诉讼途径中，法官对手术、特殊诊疗等的合法性审查的依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院一般不深究手术的合理性和适当性，而只注重签署手术同意书、特殊诊疗同意书的合法性及形式要件的完备性[2]。由于医疗服务市场的信息不对称性，患者及家属对于疾病的认知非常有限，而临床医师对于手术、治疗、特殊检查及实验性临床医疗等高风险行为，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填写义务，不能获得患者及家属的理解信任和签字确认，都可能成为医疗纠纷产生的隐患。
三、加强病案质量管理是防范医疗纠纷的重要措施
1.加强培训教育，增强医师法律意识
医院应深入开展病案法制宣传工作，组织医务员工认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等法规文件，以典型的医疗纠纷案件为教材，开展法制教育，强化员工的法制观念和自我保护意识，创造浓厚的病案法制氛围[3]。加强临床医师的岗前培训，重视培训终期考核，经考核合格后才能从事临床工作。科室主任及上级医师在诊疗活动中有义务对住院医生、进修生、研究生和实习生进行继续教育和指导，督促尽快熟悉掌握各种医疗质量规章制度和病案文书的书写规范。通过全员质量教育，提高医护员工的法律意识、质量意识，推动病案质量管理持续改进。
2.加强质量控制，构建三级质控体系
医院对于病案质量管理应采取环节质控和终末质控结合、自我控制与上级督导并重的方式，建立以医院、医务科病案室、临床科室的三级病案质控网络，形成层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。（1）临床医师对于病历质量控制要责任到人，定期开展自查自纠，及时发现病案书写错误并及时更正。（2）临床科室医疗质量和安全管理小组对运行病历进行动态环节质控，对于容易出现问题的关键环节加大质控力度，将病案缺陷控制在萌芽状态。（3）医务科病案室进行终末质控，对于质控指标进行量化评分，定期组织专家开展病案质量专项督查，重视病案书写内涵质量的考核;及时向临床科室反馈督查评分结果，要求其制定整改措施，并督促落实;定期汇总整改落实结果，形成分析报告，为医院病案质量管理策略提供参考依据。（4）医院对于病案质量督查结果进行公示，定期组织病历展览，建立奖惩制度，对病案质量高、病案质量管理成效显著的科室和个人予以肯定和奖励;对病案质量低、管理混乱、出现严重病案质量缺陷的科室和个人给予警告或处罚，并与个人的晋职晋级、科主任的选聘、年度考核挂钩。
3.规范病案书写，持续改进病案质量
4.重视患者的知情同意权
在医患矛盾日益严峻的形势下，医院必须加强医疗质量管理，以诊疗活动中最基础的病案质量为抓手，培养医务人员的法律意识，建立完善有效的病案管理体制，保证病案的规范性和完整性，充分发挥病案的法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全。
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一、医疗质量管理
不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，2010年医务科始终以《Xx省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。
1、上半年各项工作指标完成状况（截止2010年5月30日）
（1）开放床位数420张
（2）病床使用率：111.3%
（3）全年门诊总人次：19911人次
（4）住院中人数：10541人
（5）平均住院日：7天
（6）全院实际占用床日数：69875
（7）病历甲级率：99%
（8）处方合格率：
（9）入院诊断符合率：
（10）手术前后诊断符合率：
（11）ct检查阳性率：
（12）急危重症抢救成功率：
（13）无菌手术切口甲级愈合率：
（14）无菌手术切口感染率：
（15）病理诊断准确率：
（16）开展成分输血比例：
（17）择期手术患者术前平均住院日：
2、严抓管理，促进各项制度落实到实处
3、规范病历管理，提高病历书写质量
零九年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。截至5月30日医务科共督察环节病历1000余份、终末病历150份，未发现乙、丙级病历，甲级率为100%,总体书写质量较好的科室有：