1、护理病历病历名称：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理学校：甘肃中医学院专业：护理学本科年级：2009级A班姓名：李丽丽指导老师：入院评估单姓名：王文海性别：男年龄：50岁职业：农民民族：汉床号：21婚姻：已婚住址：甘肃省兰州市榆中县住院号：00617521文化程度：小学可靠程度：基本可靠入院日期：2013年4月1日记录日期：2013年4月11日11时主诉：间断性咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年现病史：患者于入院前44年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频
3、为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可，饮食欠佳，睡眠尚可，大、小便正常，近期体重无明显增减。既往史：否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史，吸烟30年，40支/天，少量饮酒，生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好。婚姻史:适龄结婚，生育一男一女.爱人及子女体健,家庭关系和睦.家族史:父母体健，否认家
4、族性、遗传性疾病及类似病史。呼吸20次/分体重65kg查体：体温36.5C脉搏86次/分血压120/70mmHg身高180cm般情况：发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动,神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：颜色：正常湿度:正常弹性：正常完整性:完整皮疹：有，背部散在红色皮疹皮下出血：无蜘蛛痣：无肝掌：无压疮：无水肿：无瘙痒：无淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大头部：眼睑：正常无水肿结膜：正常巩膜：正常瞳孔：正常（左3mn右3mm）对光反射：灵敏口唇：红润口唇粘膜:正常颈部：颈强直：无气管：居中颈静脉：正常肝颈静脉反流征：阴性呼吸节律：规则呼吸音：正常心
5、率:8匕次/分胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸困难:有啰音：无神经系统：肌张力：正常Babinskl征：阴性cordon征：阴性kerning征：阴性hofffmann征：阴性肌力：5级oppenheim征：阴性chaddock征：阴性brudzinski征：阴性心律:整齐胸骨下段有压痛腹部：外形：正常反跳痛：无（4次/分）移动性浊音：阴性腹肌紧张：无肝肿大:肠鸣音:压痛：无无肠鸣音：正常正常（4次/分）肛门直肠：未查生殖器官：未查脊柱四肢：脊柱：正常活动：正常四肢：活动正常专科情况：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染
6、，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常，双下肢无浮肿。辅助检查：1.血、尿、粪常规；2.血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培养+药敏、血常规：1/4日查血常规示：红细胞5.57X1012/|,血红蛋白195g/l,红细胞压积55.9%;7/4日查血常规示：红细胞5.68X10/|,血红蛋白199g/l,红细胞压积57.5%;动脉血气示：PH7.382，PCO247.4mmhgPO2
8、倾听病人的诉说，对各种疑虑给予合理有效的答复2/44pm清理呼吸道无效与痰液黏稠，分泌物增多，无力咳嗽有关能够有效地咳嗽，排出痰液。(1)给予5%GS250m痰热清20ml静滴；给予0.9Nacl2ml+异丙托溴铵溶液500ug+沙丁胺醇溶液2.5mg高压泵雾化吸入1/6h；0.9%Nacl50ml+氨溴索30mg2/日静滴；布地奈德福模特罗粉吸入剂吸入2/日。(2)补充水分：鼓励病人每天饮水2500-3000ml,补充丢失的水分，稀释痰液。(3)指导病人进行有效咳嗽，指导豕属协助叩冃，利于痰液排出。(4)观察病人咳嗽情况、痰液性状
11、护理，低盐低脂饮食，持续吸氧，给予抗感染、化痰、扩张支气管治疗。王琪艳2/48am36.58521128/68Nacl2ml+异丙托溴胺500ug+沙丁胺醇2.5mg高压雾化泵吸入1/6H。5%GS500ml+C2g+VB6200mg+10%Kcl1g静滴。2/412n36.38019126/68882/44pm36.38321128/702/48pm36.58018120/683/48am36.78421126/673/412n36.710820130/68903/44pm378421128/663/48pm37.48519125/674/48am36.28021129/674
12、/412n36.38820124/68844/44pm36.68019130/704/48pm36.68920128/705/412n36.58320128/68935%GS250ml+阿米卡星粉针0.4g静滴科室：干部三姓名：王文海床号：21住院号：006175216/412n36.86818130/66907/412n36.96617126/6897地塞米松磷酸钠注射液5mg加管，抗生素由头抱他啶改为哌拉西林舒巴坦那3g+0.9%Nacl100ml静滴8/412n36.68520116/72929/412n36.37821119/6991改为二级护理，泼尼松片10mg1/日
13、口服10/412n36.58820123/6896泼尼松片,20mg1/日口服11/412n36.58421122/7190给予今日出院出院小结科室;干部三姓名：王文海床号：21住院号：00617521入院日期：2013年4月1日出院日期；2013年4月11日住院天数:10天入院诊断：支气管哮喘急性发作并感染入院情况：患者王文海男50岁，主因因“间断咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年”入院。入院查体：T36.5C,P86次/分，R20次/分，BP120/70mmHg全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增
14、宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常，双下肢无水肿。查血常规示：红细胞5.57X1012/L,血红蛋白195g/L,红细胞压积55.9%,中心粒细胞百分比92.5%,淋巴细胞百分比4.9%;动脉血气示：PH7.382PCG47.4mmHg,PO48mmHg,SO.肺功能示：FVC65.5,FEV125.4,FEV1/FVC31.25%。诊疗经过：给予谈热情化痰，促进肺部疾病的恢复；氨溴索、氨茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵扩张支气管，改善通气，布地奈德降低气道
16、的生物规律，每天凌晨26时发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，注意预防。2.饮食指导：支气管哮喘的病人除戒畑酒外，还应注意营养的平衡，增加机体抵抗力，平时注意多饮开水，防止机体脱水，呼吸道干燥。不喝含有防腐剂及添加色素的饮料，饮食宜清淡，不过咸、过甜，多食新鲜蔬菜、水果，禁辛辣、鱼腥。根据过敏检测结果，禁食某些食物：对食物过敏的病人，在日常生活中应加以注意，尽量不食用从未用过的食物。3.休息与活动指导：哮喘发作时去半卧位或坐位，可在床上放一小桌，以便患者伏桌休息，减少疲劳。非发作期，应积极锻炼，如快走，慢跑等，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动力，并预防疾病发展为不可逆气道阻
17、塞，预防发生猝死。4.日常生活指导：(1)避免哮喘的诱因：可诱发的因素有：呼吸道病毒感染，室内滋生于床铺，地毯，沙发，绒制品等处的尘螨，动物的皮毛，情绪波动，精神创伤，接触冷空气，剧烈运动，及食用易过敏食物等。哮喘病人应注意针对性寻找和避免接触敏感因素，以免诱发哮喘。(2)室内不种花草，不养宠物，经常打扫卫生，清洗床上用品，在打扫时患者最好离开现场。避免冷空气，烟雾和灰尘。(3)禁止吸烟，避免接触烟雾及刺激性气体。(4)多补充水分。急性发作期要多饮水，并进半流质食物，以利于痰液湿化和排出。(5)随身携带止喘药，学会疾病发作时进行简单的紧急自我处理方法。要认识哮喘的发作先兆，如打喷嚏，鼻痒等。5.