2、其他6.电刀使用：无有负极粘贴部位：大腿（左右）臀部（左右）小腿（左右）其他7.止血带使用：无有部位：上肢（左右）下肢（左右）其他8.加温装置：无电热毯温毯液体加温器其他9.留置胃管：无病房带入手术室置入10.留置尿管：无病房带入手术室置入11.标本留取：常规病理标本无有数量冰冻切片无有数量12.引流管：无有13.其他：巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。病人或家属意见：已告知病情，同意就地治疗。已告知病情，同意
3、不转院。麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。1.神经阻滞麻醉并发症：（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。2.椎管内麻醉并发症：（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。3.全身麻醉并发症：（1）因呼吸困难气管插管而导致呼吸道损伤
4、（唇、咽喉、气管损伤或牙齿脱落等）；（2）喉痉挛、支气管痉挛；（3）误吸、吸入性肺炎；（4）呼吸抑制；（5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸；（6）脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；(7)循环衰竭；(8)呼吸衰竭；（9）恶性高热；（10）苏醒延迟；（11）术后声嘶，环杓关节脱位；（12）其他。4.动静脉穿刺并发症：（1）出血、血肿形成；（2）栓塞（血栓、气栓）；（3）肢体缺血坏死；（4)气胸、血胸；（5）急性心脏压塞、心律失常；（6）感染；（7）循环衰竭；（8）其他。5.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。6.因体质原因引起的麻醉药物使用风险。7.
5、根据病情需要调整麻醉方法。8.其他无法预料的不良后果。9.是否申请术后镇痛（PCA）？是（）否()10.是否愿意使用医疗保险范围之外药物？是（）否()11.因手术需要，是否愿意临时更改麻醉方法？是（）否()以上共项，我已认真阅读并充分理解、知情。麻醉医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）年月日时分泌尿外科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外；2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；3.术中
6、和术后，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭窄（输尿管、尿道），以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；5.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分骨科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外；2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；3.手术中
7、可能因心血管隐匿性疾患或者其他内科隐匿性疾患的突发而发生意外情况，甚至危及生命；4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；5.因外伤严重，手指或肢体已失去活力，或患恶性肿瘤肢体无法保存，需截肢；6.行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，引起相应的并发症；7.脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤，轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍，重者可致完全瘫痪，甚至危及生命；8.因解剖变异或其他原因，致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症；9.其他无法预料或者不能防范的不良反应后果和医疗风险。以上共条，我已认真
8、阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分妇科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外。2.因疾病晚期或多次放化疗后心、肝、肾功能障碍而发生功能衰竭。3.因肿瘤浸润大血管可能导致大出血，失血性休克、DIC等严重时危及患者生命。4.因肿瘤与周围脏器粘连或第2、3次手术腹腔内脏器粘连、术中分离可能损伤膀胱、输尿管及肠管等。5.手术治疗仅为治疗手段之一，恶性肿瘤不能根治，术后需辅以化疗及放疗等。6.因肿瘤广泛粘连、转移，浸润多器官，
11、后可能发生肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。13.术后盆腹腔、泌尿系统、呼吸系统及膈下等部位感染，严重者可出现感染性休克甚至死亡，形成脓肿者，可能需要切开引流；术后可出现腹腔积液、盆腔脓肿、淋巴囊肿、包裹性积液及下肢肿胀等，必要时再次手术；发生淋巴囊肿者必要时需要反复穿刺引流，少数患者可出现程度不一的感染情况；此外，可能出现神经系统损伤导致下肢感觉及运动功能障碍，膀胱直肠麻痹导致尿潴留及排便障碍，部分患者需长期留置尿管，并可出现输尿管扩张、肾积水及泌尿系统感染等。14.术后手术伤口感染，阴道残端出现感染、瘘/坏死、裂开及残端癌等，伤口延期愈合甚至发生严重感染进而出现败血症等
12、，严重时可危及生命。15.如切除双侧附件可能出现更年期综合症表现，如潮热、烦躁、盗汗，阴道干涩及早衰等，若保留附件，日后存在病变可能。16.腹腔镜风险：可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质紊乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺导致腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部疼痛等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。视野不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。17.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分妇科异位妊娠手术
13、知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外。2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命。3.术中导致邻近脏器损伤。4.术中可能因心、肝、肾等重要脏器隐性疾患的突发而发生意外。5.手术后可能发生局部、全身感染、再出血、肠梗阻以及其他难以预料的病情变化，必要时可能需要再次手术。6.年轻患者必要时行全子宫及双侧附件切除术，术后出现更年期综合症的表现，丧失生育能力。7.如果生殖器官恶性肿瘤，术后可能化放疗或再次手术。8.其他可能出现的无法预料或者不能预防的并发症等。9.腹腔镜风险：可能出现气体栓塞、
16、发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.人工流产综合症；2.子宫穿孔破裂、大出血、失血性休克；3.宫腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；4.清宫可能失败，胎盘胎膜仍有残留，需要再次清宫可能；5.宫腔粘连，继发不孕的可能；6.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分口腔科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外、创伤性休克、输血反应、大出血等危及患者生命
17、，或引流管阻塞、感染以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；2.口腔颌面部肿瘤有时不能完全切除，术后肿瘤可能复发或恶变；3.口腔、面部手术后可能造成畸形，影响功能与美观；4.涎腺手术可能损伤面神经、舌神经、三叉神经、涎腺导管等，引起面瘫、舌麻木、涎瘘、耳颞症等；5.舌颌颈根治术可能引起大面积损伤、皮瓣坏死、吞咽困难、功能紊乱、声嘶、呛咳、乳糜瘘瘫，甚至死亡的危险性或术后严重功能障碍；6.唇、腭裂手术后创口可能引起感染，形态恢复不良或复裂等，需再次手术；7.骨折、颞下颌关节手术后可能引起张口困难、关系不良、关节强直等；8.颌面部整形及植骨手术，可能发生排斥反应，组织坏死等导致手术失
18、败或术后效果不理想；9.其他可能发生的无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险等。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分特殊检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查（治疗）。本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查（治疗）方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良
21、殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：1.可能加重原有病情，或出现隐匿性疾患突发，甚至呼吸、心跳骤停。届时，限于当时当地环境条件，会影响抢救措施的实施；2.检查无法保证查出病因或出血部位，治疗效果不满意甚至无效；3.麻醉意外（麻醉药过敏，呼吸、心跳骤停等）；4.出血、血肿形成；5.感染、瘢痕形成；6.可能无法实施检查（治疗），或治疗复发，需进一步治疗；7.血胸、气胸；8.神经损伤；9.栓塞，迷走神经反射性心脏抑制；10.因解剖变异或特殊检查（治疗）途径的原因，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；11.因治疗药物的不良反应，引
22、起组织器官的损害；12.各专科特殊检查（治疗）特有的并发症及不良反应等；13.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分糖皮质激素治疗知情同意告知基本内容特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：1.盐皮质激素样作用：如水、钠潴留，某些敏感患者可能发生充血性心力衰竭，低钾、低钾性碱中毒，高血压等。2.骨骼肌肉系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌
23、性骨坏死、病理性骨折等。3.胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。4.皮肤：伤口愈合延迟、皮肤薄脆、瘀点和瘀斑、局部皮肤萎缩等。5.神经系统：颅内压增高、假性脑肿瘤、癫痫发作、精神紊乱、眩晕等。6.内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量减低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。7.眼：引发后房囊下白内障、青光眼、增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。8.代谢：蛋白质分解造成负氮平衡。9.免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。10.其他：过敏反应、心跳骤
24、停、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐等。11.激素治疗无效或效果不佳或停药后病情复发。12.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分激素治疗知情同意告知基本内容特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：1.诱发原有或意外全身病的发生，甚至会危及生命。2.对激素不敏感，原有疾病症状体征无改善。3.代谢紊乱：水、钠潴留，高血压、高血糖、蛋白质营养不良、库欣综合征
25、等。4.消化性溃疡，甚至消化道大出血，需要进一步治疗或手术。5.中枢抑制或精神欣快感，兴奋失眠，甚至发生精神病。6.血液高凝状态：紫癜等。7.骨质疏松，可能出现股骨头坏死等严重并发症。8.易合并感染，诱发结核灶活动，伤口愈合缓慢，伤口感染。9.急性肾上腺皮质功能不全、肾上腺萎缩或戒断综合征。10、骤然减量，可能出现反跳反应。11.眼部并发症：眼压升高，并发性白内障，视网膜色素上皮损伤，诱发角膜溃疡，黄斑囊样病变或视网膜脱离等。12.治疗后原有疾病复发、病情变化，需再次治疗。13.病情复杂需多次治疗。14.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。以上共条，我已认真