从2023年开始，中医诊所也有了电子病历系统（根据《中医诊所基本标准》（2023年版）要求），病历字迹潦草看不懂的问题，也逐渐不再是问题。按说电子版病历使用更方便，但是也会出现各种新的问题和风险，有哪些注意事项呢？我们一起来看看。
电子病历复制粘贴要审核
Electronicmedicalrecord
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复制粘贴是互联网时代一个很伟大的功能，但是用在电子病历这里，可能会出问题。
平时，医务人员在写电子病历时，经常会使用复制粘贴的功能，把一段信息复制到同一病历的其他位置，或移动复制到多个其他病历。
1、复制粘贴不准确或过时的信息；
2、复制粘贴患者手写签名、指纹；
3、病历前后内容矛盾；
4、使用错误的病历、处方模板……
进而有可能导致医疗差错，给医师带来法律风险，也可能导致患者做错检查、治疗等后果，其风险更不容忽视。
看网上关于“病历复制粘贴”的负面消息，类似的案例还真不少：男子被诊断“月经不规律”但性别一栏为“男性”，男子住院被查出“怀孕3月”，大爷被诊子宫肌瘤等。
因此，医疗机构及医务人员要努力规避这些风险。
医疗机构要制定病历书写及管理制度，符合法律法规和行业标准，保证临床记录的准确性；
持续监督复制粘贴功能的使用情况，发现问题及时反馈并采取改进措施；
为使用电子病历系统的医务人员，提供相应的指导和培训。
因电子病历问题被处罚的医疗机构
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电子病历实施多年，因电子病历被处罚的医疗机构屡见不鲜。
患者门急诊就诊结束或住院患者出院后，医疗机构应适时将电子病历转为归档状态，未经许可不得擅自修改。纸质病历和电子病历只是记录形式的不同，应保持内容一致。
医院未妥善保管电子病历
医务人员复制粘贴患者签名
据山东卫生监督报道，青岛卫生执法人员在对一起投诉举报调查时发现，某患者的电子病历中，入院记录、住院患者须知、静脉血栓栓塞风险评估分析报告等6份病历文书的12处患者签名在字形、书写习惯、轻重程度方面一模一样。最终查明，上述12处患者签名中仅有1处为患者通过电子手写板亲自签署，其余均系医务人员复制粘贴的患者签名。
医师篡改电子病历12处
电子病历允许修改，但要合理合法！
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书写病历作为每个医务人员的基本技能，在写的过程中难免发生一些错误，修改病历十分常见。那么谁有权填写、修改病历？
《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，主要针对手写病历，且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改；修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假患者或诊疗行为的，属于伪造病历。
对于医院来说，电子病历的重要性不仅在于记录当下的诊疗过程，它还是医疗纠纷和诉讼的重要依据。如果因为医生懒得审核导致病历出错，不仅会对患方健康权益造成侵害，在医患纠纷中还会导致医方处于追责被动。医疗机构应高度重视电子病历书写、保存、修改等各环节的规范化管理，严格执行医疗安全质量管理制度，如此才能防患于未然！