1、2011年08月27日首次病程记录患者：赵秀英、女、46岁、汉族、农民。以“摔伤后腰部疼痛、活动受限3小时”由其家人代诉於2008.08.27日入院。病史：患者家属述患者于3小时前由2米高处摔下，受伤机制不明，当时感腰部疼痛，较剧烈，不能站立行走，双下肢活动尚自如，感觉障碍表述不清楚。随被其家人立即送我院门诊检查，门诊拍片提示：L2爆裂性骨折。随以“L2椎体压缩性骨折”收住院治疗，入院后小便1次，未大便。患者系“智障”，言语表达障碍，对受伤及检查情况均不能正确表述。查体：TP次/分R次/分BPmmHg发育正常，神志清楚，表情较痛苦，活动欠自如，查体欠合作，自动体位。全身
2、皮肤粘膜无黄染、抓痕、血痂、肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧眼睑无下垂、浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射存在，耳鼻通畅，未见异常分泌物，口腔内粘膜完整，牙龈无红肿，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧甲状腺无肿大，未闻及杂音，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张。胸廓对称，胸壁静脉无曲张，双侧肋间隙无增宽及变窄。双侧呼吸运动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双肺叩清音，双侧语颤一致，无增强及减弱，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，腹部无明显压痛，肝
3、脾肋下未触及，移浊阴性，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，莫非氏症阴性，麦氏点无压痛。肛门、外生殖器未见明显异常。L2棘突轻度后凸畸形，压痛明显，骨檫感可疑，腰部活动受限。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力五级，肌张力无增强及减弱，肌肉无萎缩。生理反射正常，病理反射未引出。双下肢感觉检查因智障表述不清。辅助检查：（2011.8.27）X线拍片示：1.腰2椎体爆裂性骨折，2.骨盆骨质未见明显异常。诊断依据：1、主症：摔伤后腰部疼痛、活动受限3小时2、体征：L2棘突轻度后凸畸形，压痛明显，骨檫感可疑，腰部活动受限。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力五级，肌张力无增强及减弱，肌肉无萎缩。生理反射正常，病理反射未引出。双下肢感觉检查因智障表述不清。3、辅检：X线拍片示：1.腰2椎体爆裂性骨折，2.骨盆骨质未见明显异常。鉴别诊断：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断明确，入院后进一步行腰椎CT检查以明确骨折类型及椎管压迫情况，为手术提供依据。初步诊断：1、L2爆裂性骨折2、智障诊疗计划：1、平卧硬板床2、支持、对症，减轻局部水肿等处理3、进一步行腰椎CT检查4、加强身心护理医师签名：