1、感冒病历模板篇一：耳鼻喉科电子病历模板分泌性中耳炎主诉：双耳耳闷，听力减退半月余。现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。乳突区无明显压痛。辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。初步诊断：双耳分泌性中耳炎处理:（1）药物保守治疗（2）必要时鼓膜切开。慢性鼻窦炎主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交
2、替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。既往史：既往体健。专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。辅助检查：鼻窦CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。初步诊断：慢性鼻窦炎处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。急性化脓性扁桃体主诉：咽痛，发热二天。现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高度。无呼吸困难，无心悸、胸闷。既往史：既往体健。专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃
3、体II度肿大，表面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。辅助检查：血常规：WBC*109初步诊断：急性化脓性扁桃体处理:抗炎及对症治疗。慢性喉炎主诉：声音嘶哑三年，加重一月。现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。既往史：既往体健。专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约2mm3mm2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。辅助检查：纤维喉镜检查：双声带前中1/3交界处
4、见息肉突起，声门闭合差。初步诊断：慢性喉炎，声带息肉处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。听力检测主诉：听力筛查双耳未通过。现病史：患儿在当地出生时听力筛查双耳未通过，后复筛双耳未通过，转来我院行听力检测。既往史：无“早产、缺氧、黄疸”病史。心肝肾无异常。否认药物过敏史。专科检查：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道通畅。处理:ABR+ABR-V+40Hz+OAE+声阻抗（1）已签知情告知书（2）体重（3）10%水合氯醛篇二：内科门诊病历模板门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充
5、血，扁桃体肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，
6、发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。上感3主诉流涕咽疼2天现病史2天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出
7、现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。体检体温:，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性。急性支
8、气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温c，曾服布洛芬等药物无效来诊。体检心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。急性支气管炎_主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患
9、者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。体检心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。急性支气管炎2现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。体检心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及
10、少量干性罗音。急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。急性支气管炎4主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤
11、正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。体检，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率8
12、6次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。体检体温:，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压:BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，
13、扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。体检血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其