护理病历讨论记录模版................................................................................................................2
护理病例讨论记录模板...................................................................................................................5
XXX医院护理病历讨论记录.........................................................................................................8
护理疑难病例讨论...........................................................................................................................9
护理疑难病例讨论记录模板时间:
地点:
主持人:***
病例类型:疑难病例危重病例重大手术病例死亡病例参加讨论的范围:本科讨论多学科(专家)讨论
主讲人:***
记录人:***
参加人员:***
内容记录:
一、主持人发言:
介绍本次疑难病例讨论目的
二、责任护士汇报病史:
1、简要病史:
一般资料:床号:患者姓名:性别:年龄:住院号:
入院诊断:
简要病例汇报:
2、查体:TPRBP，神志，精神，阳性体征。
3、既往史:
4、辅助检查:
5、入院后主要医嘱:
6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何,7、护理诊断与护理措施、评价
三、主持人提出讨论问题:
1、
2、
3、
四、讨论记录:
(发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验,查房者的总结，该病种的先进方法及国内外的技术发展信息)
五、主持人综合意见与总结(下一步护理措施):
护理病历讨论记录模版
一、楣拦记录:
1(患者姓名:马忠林性别:男年龄:67岁住院号:80012(入院诊断:冠心病(缺血性心肌病型)，心房纤颤，心功能级，心衰。
3(讨论日期:2007.2.6下午1:30分。
4(主持人:孙素芹副主任护师(护士长)
5(参加人员:主管护师:周红杰徐清王雪金丽范昕妍
护师:朱静陈玲
护士:胡军
6(病例属性:疑难病例
7(记录人:陈玲
二、主持人提出的讨论问题
1、如何预防心衰的复发
2、如何避免心脏猝死
3、焦虑急躁情绪未缓解
三、讨论记录:
问题1.护师朱静:预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施:
*心力衰竭的诱发因素，
感染
心律失常
血容量增加
体力过劳，情绪激动。
治疗不当或药物反应
老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。
*护师陈玲:洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握:
常用洋地黄类制剂和剂量
洋地黄类制剂的给药方法
洋地黄类药物中毒反应的观察
使用洋地黄类药物的注意事项
洋地黄中毒的处理。
*主管护师范昕妍:护士在给病人心电监护时应重点监测:心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率，60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。
问题2主管护师徐清:马老师因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马
问题3胡军:马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理:
慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。马老师现心功能级，心衰，我们应经常与马
老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。
主持人孙素芹综合意见:该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素(性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病)积极预防。目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。患者在应用扩张血管药(特别是硝普钠)应对血压严密监测。利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。目前马老师每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前马
老师状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。
附8001-马忠林病例简介:
*患者马忠林，男性，80岁，职业:离休干部。于2007.2.4门诊以“冠心病(缺血性心肌病型)，心房纤颤，心功能级，心衰为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，气短10年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。
*查体:T:36.4P:110次/分BP:130/80mmHgR:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm，双下肢轻度浮肿。
*既往史:无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过敏史。
*辅助检查:肝、胆、脾彩超示:肝右叶0.9×0.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。心脏彩超示:左房内径42mm
，左室舒张末内径62mm。心电图示:心率120次/分，心房纤颤。
*入院后遵医嘱给予级护理，半卧位，持续低流量吸氧，3升/分，低盐、低脂饮食，心电监护。0.9%NS250ml+欣康40mg+10%Kcl5ml+25%Mgso45mlQdivtt，0.9%NS250ml+硝普纳25mgQdivtt，0.9%NS20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv。
*今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理现患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbidiv。心电监测示:现心率由120次/分降至84次/分，仍房颤。血压110/70mmHg，饮食、睡眠仍差，护理问题仍存在气体交换受损及体液潴留。
*潜在护理问题:高危病人易发生猝死。
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地点:ICU护理站
主持人:***主管护师(护士长)
主题:疑难病例危重病例重大手术病例
主讲人:孟繁红
参加人员:主管护师:
护师:
护士:
主持人发言:1、介绍病例讨论目的
简要病史:
一般资料:床号:4患者姓名:栾仲杰性别:男年龄:88住院号:337097入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血,
简要病例汇报:(患者栾仲杰，男性，88岁，职业:离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血,为诊断收入院，患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
查体:TPRBP神志，精神，阳性体征。(T:37.2度。P:128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测)既往史:(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)
4、辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。