一、病历书写规范最新版（2018年）的主要内容：
1.病历的基本内容：包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、病情评估等。
2.书写要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，清晰易读，并且签名完整。
3.书写格式：规定了病历的排版、字体、字号等基本要求。
二、病历书写范文：
这里以一个患者的病历为例简单描述：
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
病史：
体格检查：
体温：[体温]，脉搏：[脉搏]，呼吸：[呼吸频率]，血压：[血压]。
身体各部位检查情况详细描述。
诊断：
根据病史和体格检查，初步诊断为[疾病名称]。
治疗方案：
计划进行[治疗方案]，包括药物治疗、手术治疗等。
手术记录（如需要）：
手术名称：[手术名称]，手术过程顺利，术后情况良好。
护理记录：
详细记录患者的护理过程，包括病情观察、护理措施、用药情况等。
三、病历书写的七大要点：
1.准确记录患者的基本信息。
2.详细描述病史和家族病史。
3.准确记录体格检查结果。
4.明确诊断和治疗方案。
5.详实记录手术过程和术后情况（如需要）。
6.完整记录护理过程。
7.遵循规范书写格式，保持清晰易读，签名完整。
2018年病历书写规范最新版_病历书写范文及七大要点
病历是医疗服务过程中形成的文字记录，是医生对病人疾病的诊断、治疗以及护理的详细记录，对于病人的治疗、转归和医学学术研究有着重要的价值。以下是关于2018年病历书写规范的最新版内容、病历书写范文以及七大要点。
一、2018年病历书写规范最新版
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，清晰易懂。
2.病历内容应涵盖病人的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗、护理、病情告知和讨论等各个方面。
3.病历书写应符合医学术语规范，使用中文和医学缩写，书写工整，无错别字、自创字。
二、病历书写范文
（一）首页
1.病人的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。
2.病史及现病史：记录病人主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3.诊疗过程：记录病人的诊疗过程，包括诊断、治疗方案、手术名称等。
（二）病程记录
1.病人的病情变化：记录病人的病情变化，包括症状、体征的变化等。
2.治疗及护理措施：记录治疗及护理的具体措施，包括药物治疗、物理治疗、护理操作等。
3.医嘱及执行情况：记录医生的医嘱内容，以及执行情况和效果。
三、病历书写的七大要点
1.病人的基本信息要准确无误。
2.病史记录要详细完整，包括现病史、既往史、个人史、家族史等。