医生病历书写模板(入院记录病史体格检查专科辅助检查记录者).docx

2、、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。造血系统无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。内分泌系统无多饮、多尿、食欲异常,无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。神经精神系统无头痛、记忆力减退,无意识障碍、语言障碍,无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。肌肉骨骼系统无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等,无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。个人史出生生长于原籍,未到过其他流行病区,无烟酒

4、腘窝淋巴结均未触及肿大。头部及其器官头颅大小、形态无异常,无压痛及肿块。发黑、量中、有光泽。眼眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂及运动障碍,眼球无凸出或凹陷,无震颤及运动障碍,睑结膜未见出血点,结膜无颗粒、滤泡,无充血、出血、苍白及水肿,巩膜无黄染,角膜无混浊、溃疡,双瞳正圆等大,直径约4mm,对光反射灵敏,集合反射存在。耳听力无异常,外耳道无分泌物、流脓及出血,乳突无压痛,耳廓无牵扯痛。鼻无畸形及鼻翼扇动,无鼻塞,鼻中隔无偏移,鼻腔无分泌物及出血,双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。口腔唇无紫绀,无特殊气味,无疱疹、溃疡,口角无偏斜,无龋齿,无义齿,牙龈无红肿、溢脓及出血,口腔粘膜无溃疡、出血

5、,舌质红,无溃疡、震颤及运动障碍,腮腺开口无红肿、溢脓。咽无充血、肿胀及渗出物,扁桃体不大,喉无声嘶及失声。颈部两侧对称,无强直,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸部胸廓对称,无畸形及压痛,无胸壁静脉曲张,肋间隙无增宽及变窄,无凸出或凹陷,无皮下捻发感,双侧乳房对称,无压痛及包块。肺部视诊呼吸运动双侧对称,胸式呼吸为主,频率正常,节律规整,深度适中。触诊胸廓扩张度双侧对称,两侧语颤无增强及减弱,无胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间,左侧腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间,两侧肺下界移动度均为7.0cm。

6、听诊双肺呼吸音清晰,无异常呼吸音,双肺底未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,语音共振无增强及减弱,两侧对称。心脏视诊心前区无隆起、畸形,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm处,范围直径约2.0cm。心前区其他部位未见异常搏动。触诊心尖搏动位置同视诊,心前区未触及震颤,无心包摩擦感。叩诊心脏相对浊音界在正常范围,如下图所示:右侧(cm)肋间左侧(cm)未超过3.0(正常值23)胸骨4.0(正常值3.54.5)右缘5.5(正常值5.06.0)8.0(正常值7.09.0)注:左锁骨中线距前正中线9.0cm(正常值8.010.0)听诊心率82次/分,心律规整,心音无增强

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2.普外入院记录家族史:父母体健,家族中否认“肝炎、结核”等传染病史,无“高血压、糖尿病”等遗传病史。 体格检查:体温37℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压19/11Kpa。 发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,检查合作,对答切题。全身皮肤无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血,...http://chisc.net/doc/view/1846.html
3.住院病历(入院记录)模板.doc住院病历(入院记录)模板.doc 3页内容提供方:youmeus 大小:32.5 KB 字数:约3.32千字 发布时间:2022-03-12发布于河北 浏览人气:5895 下载次数:仅上传者可见 收藏次数:0 需要金币:*** 金币 (10金币=人民币1元)住院病历(入院记录)模板.doc 关闭预览 想预览更多内容,点击免费在线预览全文 免费在线...https://mip.book118.com/html/2022/0311/7042130122004101.shtm
4.绝经后出血入院记录模板.docx上述记录属实,患方签字: 体格检查 °CP64次/分R17次/分BP135/80mmHg 中年女性,发育正常,一般情况好,自主体位,神志清醒,精神可,步入病房。全身皮肤粘膜无黄染,无出血及皮疹。浅表淋巴结不大。头颅无异常,毛发分布均匀,有光泽。结膜苍白,巩膜无黄染。耳鼻检查无异常。口唇红润,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈部柔软...https://www.taodocs.com/p-619505234.html
5.病历书写规范入院记录书写规范/现病史/体格检查(4)体格检查:先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 (5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。 (6)诊断:同住院病历。 (7)记录者签名。 再住院病历(再入院记录) ...https://www.med126.com/tcm/2014/20140717140625_976913.shtml
6.病历书写当中存在的一些问题(一)入院记录当中,患者或者其代理人签字的地方在体格检查的前面,只有这一处签字。体格检查完毕以后不需要其再签字。 ″未及"和“未触及"的意思不一样,“未及"是“未触摸”,“未触及”是“触摸了但没有摸到”。 儿科病历和其他科室的病历当中,心脏听诊无“心音”这一项,修改后的院级模板中已经添加。 https://www.meipian.cn/2qj4nn94
1.普通住院入院必查体检项目表如果是办理住院检查,费用可以报销,但报销范围和程序需要按照医保规定进行。入院体检是患者在住院前接受的检查和评估,以确定是否具备住院条件,包括全面的身体检查和评估,是医院保障医疗质量和安全的重要措施。入院体检有助于医生了解患者的身体状况和健康历史,制定相关治疗计划,确保患者得到更好的治疗。https://m.tijian8.com/post/0Cc98098Bd0b.html
2.完整入院病历书写模板范文(实用17篇)完整入院病历书写模板范文 第1篇 第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 https://www.77cxw.com/fl/1681246.html
3.腹痛待查入院记录模板病历书写输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详个人史生于xx,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,[吸烟史]15年,每日1-2支,偶有饮酒婚育史29岁结婚,育1女,配偶及女健在家族史父母均体健否认家族性遗传病史及传染病史体格检查T...https://www.yxfsz.com/view/1526763026111369218
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5.门诊病历书写内容要求13篇(全文)(三)、现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。 (四)、体格检查:根据病情变化记录必要的体格检查。 (血)、辅助检查:将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。 (六)、诊断:如无变化,可以简略;如有变化或换了医生,则应写出即时的诊断。 https://www.99xueshu.com/w/filedy9hmgrr.html