入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死
亡后24小时内完成
一、入院记录的要求及内容
(一)患者一般情况
(二)主诉
2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等
3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,
可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
(三)现病史
序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性
或阴性资料等。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治
疗的详细经过及效果。的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需以示区别。)加引号(“”5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。可在现病史后另起一段予以,6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病
情况记录。．
7.书写现病史时应注意
(1)现病史描写的内容要与主诉相符。
(3)书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。可先描述
主要症状及特点,再描述伴随症状及特点,最后描述阴性症状。
(4)阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。
(5)凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
(四)既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防
接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意:
1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾
病情况,可在现病史后予以记录。
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。
3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、
部位、程度、诊疗及结果等
(五)个人史、婚育史、月经史、家族史
1.个人史
(1)记录出生地及长期居留地。有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地
方病或传染病时应详细描述。
2)记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。如有,需写明用量和年限。
(3)记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当考虑诊断职业病时,该项
应详细描述。
4)记录有无冶游史,有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。
2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、
性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。生育史记录方式:孕3产1流2存1或CPAL131:2017-4-9月
经史记录方式
3.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的员,可画
家应至少询问记录三代家庭成应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,疾病。如已死亡,系图谱表示。
(六)体格检查
体格检査应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般
情况皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、
血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检査),脊柱,四肢,神经系统等。体格检查应注意
1.应全面查体,不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部
包块等)必要时用图表示。
必要时检查记录肛门、直肠及外生殖器2.
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“活动后胸闷憋气明显”等。
5.记录准确,用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”,“肝脾